季度護理質(zhì)量分析

季度護理質(zhì)量分析12009-04-18第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

我們沒有做到最好

但我們在認真做

團隊的力量第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日護理管理工作中的難點？哪個環(huán)節(jié)？3第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日

輸血管理危重病人護理

質(zhì)量管理

壓瘡管理患者滿意度

知曉率團隊重點環(huán)節(jié)

護理不良

事件管理第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日護理質(zhì)量的核心——保障病人安全；護理質(zhì)量不是一個固定的目標，而是持續(xù)改進的過程。5第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日走進臨床，評估質(zhì)量護理會診交接班護理查房巡視病房配液護理培訓6第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日走進臨床，評估質(zhì)量新收病人術(shù)前準備術(shù)后護理藥品治療……按照科室習慣?疾病護理常規(guī)?患者實際需要?7第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日思考——質(zhì)量管理就是管我嗎？制度管人就是按標準檢查嗎？護理層級管理就是層級考核與檢查嗎？如果不是，究竟誰對質(zhì)量負責？8第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日缺陷及錯誤的上報分析及改進系統(tǒng)，評估其確實改善執(zhí)行情形及持續(xù)性。及時檢討工作流程與制度有效性。為什么會做錯？危險程度？發(fā)生頻率？是不是需要采取措施?如果是,如何去做？討論主題之一：護理不良事件9第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日分析我院病區(qū)護理缺陷、護理不良事件或差錯事件的根本原因？分析思路：定義問題怎樣發(fā)生什么時間發(fā)生發(fā)生地點是誰將要做什么結(jié)合層級護理崗位職責落實、三級護理查房及核心制度等因素進行分析10第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日討論主題之一：護理不良事件

護理不良事件來源及后果：2015年從1月至3月，共發(fā)生護理不良事件37例，來源于全院各個科室，發(fā)生率居前位的是：醫(yī)囑處理錯誤、輸液操作不規(guī)范，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護理安全。11第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日一季度共上報護理不良事件37例12第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日涉及10個臨床科室13第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日發(fā)生不良事件的主要原因

1、查對制度落實不到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，如進行治療時未嚴格做到“三查八對”，不查有效期，或核對患者方式不正確，導致用藥錯誤或者標本采集錯誤。

2、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發(fā)生。

14第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日3、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性。

4、

安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。大部分事件發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時發(fā)生。因夜間患者陪護減少、護士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成。

5、護士長現(xiàn)場督導力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院評估是否準確，病情變化時是否及時評估，護士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴格查對等，所以護士長應經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。

15第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日結(jié)合建立及實施病區(qū)臨床護理層級崗位的體會進行分析討論1、這些事件，是否可以避免發(fā)生？2、如果你是當班護士，應該怎么去做？報告醫(yī)生有哪些技巧？3、如何幫助護士提高處理問題的能力，應如何防范意外事件發(fā)生？4、護理管理工作需要哪些改進？16第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日預防護理不良事件發(fā)生措施

1、嚴格落實護理核心制度、崗位職責：制定完善的護理規(guī)章制度、崗位職責，有培訓、檢查計劃，按計劃進行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強化護士查對意識。

2、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，制訂專科疾病護理常規(guī)，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握。組織護士學習相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。

17第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日3、強化責任意識，履行職業(yè)職責。嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

4、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。

5、嚴格執(zhí)行護理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進行全員共享，達到安全警示作用。

6、提高護士的綜合素質(zhì)：包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、心理及身體各方面的素質(zhì)，是做好護理工作的保障，慎獨精神尤為重要。

18第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日討論主題之二：滿意度、知曉率調(diào)查本季度發(fā)放330份問卷調(diào)查表，主要調(diào)查了解患者的就醫(yī)感受，涉及醫(yī)院環(huán)境、衛(wèi)生狀況、醫(yī)護人員的服務情況以及患者對醫(yī)院的意見和建議等方面，收回330份，所答項目100%有效，據(jù)調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計，本季度住院患者平均滿意度為90%,知曉率為94%。19第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日1-3月份滿意度、知曉率對比20第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日各科室滿意度、知曉率對比21第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

存在問題:1、對個別護士的服務態(tài)度和語言不滿意。2、對住院期間護士巡視病房，觀察病情頻率不滿意。3、不清楚自己的護理等級。4、對護士講解的有關(guān)檢查的注意事項不太理解。5、對護士講解的康復和健康指導相關(guān)知識不太理解。6、入院宣教內(nèi)容不詳細，個別病人不知主管醫(yī)生、主管護士姓名。22第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日原因分析:1、護理人員主動服務意識不強，是影響護理服務的主要因素。部分護士不安心本職工作，對護理工作缺乏熱情，主動服務意識不強，影響護理質(zhì)量的提高。2、個別科室未合理排班，造成護理操作不及時，如呼叫響時換藥不及時，患者離院后更換床鋪不及時;基礎(chǔ)護理如患者的生活護理及心理護理不到位，是患者對護理工作產(chǎn)生不滿意的重要因素。3、我院護理隊伍整體水平不夠高，學歷結(jié)構(gòu)不完善，護理隊伍的知識水平與醫(yī)院發(fā)展不平衡，特別是新入職護士對護理技術(shù)及理論知識掌握不好，是造成患者不滿意的重要原因。4、病區(qū)患者文化層次偏低，不能完全理解健康教育內(nèi)容。23第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日整改措施:1、科室自查自糾，質(zhì)控體系有效運轉(zhuǎn)?？剖屹|(zhì)控員聯(lián)合護士長切實發(fā)揮作用，并將發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給科室。2、推行護士長五查房，及時全面掌握科室護理狀況。發(fā)現(xiàn)問題及時改正。3、各科護士長發(fā)揮指導檢查作用和質(zhì)控效力。4、嚴格操作流程，加強巡視，密切觀察患者變化5、合理排班，將人力資源利用最大化。7、加強業(yè)務學習，對各項知識及技能進行培訓、考核。8、將滿意度調(diào)查與護理人員考核相結(jié)合，促進護理人員在臨床工作中更注重自身形象和自身技術(shù)，如著裝、言行舉止、服務態(tài)度、技術(shù)水平等，利于服務質(zhì)量的提高24第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日討論主題之三：壓瘡

2011年在臨床科室啟用入院評估表，對每一位新入院病人進行入院評估，2015年1季度全院共收治病人數(shù)3149人，通過100%新入院患者評估，上報壓瘡的高危風險例數(shù)共24例，外帶壓瘡4例，分別占總?cè)藬?shù)的0.8%，0.13%，一季度沒有發(fā)生院內(nèi)壓瘡事件。25第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日發(fā)生年齡26第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日院外、難免壓瘡所占百分比27第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日發(fā)生科室分布28第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日壓瘡的預防措施與處理1、護理人員對新入院、轉(zhuǎn)入、大手術(shù)及壓瘡高?；颊撸谌朐簳r進行了嚴格的皮膚檢查及壓瘡風險評估，發(fā)現(xiàn)壓瘡者填寫壓瘡情況報告表(院外帶入壓瘡應有家屬確認簽名)及壓瘡防治監(jiān)控記錄表，壓瘡情況報告表在24

小時內(nèi)上報護理部，護理部人員于24

小時內(nèi)到現(xiàn)場檢查情況，杜絕了壓瘡的漏報。2、根據(jù)Braden

評分法對住院高?；颊哌M行壓瘡風險評估，對有發(fā)生壓瘡風險的患者積極采取各種預防措施，杜絕院內(nèi)非難免壓瘡的發(fā)生。29第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日3、對外帶壓瘡給予積極的治療和護理，主要措施有（1）定時檢查皮膚情況；（2）及時翻身，減少組織壓力。（3）保持床鋪干燥、平整無皺褶、無渣屑，污染后及時更換（4）使用氣墊床。（5）改善機體營養(yǎng)狀況。

（6）在骨隆突處和身體空隙處墊軟枕。（7）保持皮膚清潔干燥。（8）用0.5%碘伏聯(lián)合黑藥進行瘡面治療。（9）使用TDP

燈照射創(chuàng)面。（10）床頭懸掛防壓瘡標識，提醒護理人員積極采取措施，同時提高患者家屬防范意識。30第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日存在問題1、壓瘡風險評估個別評分有錯誤。

2、個別高危壓瘡病人未按時進行再評估。

3、壓瘡防治措施有的未落實到位，如未懸掛標識，患者營

養(yǎng)支持不到位。31第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日整改措施1、進一步深化學習壓瘡防范相關(guān)制度，學習標準，嚴格掌握評

分標準，正確評估高?；颊叩膲函忥L險，保證高?；颊呷朐簳r壓瘡的

風險評估率達到

100%。2、發(fā)現(xiàn)壓瘡或高?；颊呒皶r通知護理部，并上報報告表，杜絕壓瘡的漏報。

3、患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護士工作中做到“六勤”：

勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

4、夯實基礎(chǔ)護理，保證患者的“三短”“六潔”及時整理及更

換床單元，保持整潔、干燥。32第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日5、

對不同風險程度的高?；颊卟扇〔煌姆婪洞胧杭皶r有效

翻身、保持皮膚清潔干燥、睡氣墊床、在骨隆突處和身體空隙處墊軟

枕等。6、上報壓瘡高?；颊?，及時評估參照以

往評分結(jié)果，動態(tài)觀察皮膚的變化，按時進行再評估，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

7、護士長每天深入病房，掌握病房高危患者的動態(tài)變化，及時

給與指導意見，并有督查記錄。

8、科內(nèi)培訓壓瘡預防和治療的方法，正確使用壓瘡防護用具和

材料，正確實施治療和護理。33第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日討論主題之四：危重患者管理

危重病人作為護理對象有著復雜、特殊的一面，優(yōu)良的護理質(zhì)量是保證病人康復的前提。為提高危重患者的護理質(zhì)量,降低護理差錯事故的發(fā)生，現(xiàn)就存在或潛在的不安全因素進行分析，以引起護理人員及管理者的高度重視。34第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日本季度全院危重患者共上報15類204例35第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日362009-04-18落實護士層級崗位，責任與能力相對應護士值夜班時,單獨值班時,能獲得支持，責任與能力相適應，體現(xiàn)層級崗位、職責；重危病人應由高年資護士管理；病人可能出現(xiàn)的問題，護士能得到及時的提示，幫助護士做出判斷及處理。第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日本季度上報危重病人科室12個37第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日存在問題：1、對危重癥患者基本情況掌握不夠詳細。

2、個別危重癥患者的生活護理未做到位。

3、病人多時未及時巡視病房。

4、對患者的健康宣教不夠詳細38第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日改進措施

：1、加強對危重癥患者的病歷分析，及時了解患者病情變化及用藥護理。

2、對長期臥床、生活不能自理的患者加強基礎(chǔ)護理。

3、按護理級別及時巡視病房，嚴防液體掛錯、漏打或空氣進入輸液管的情況發(fā)生。

4、規(guī)范危重癥患者的護理記錄單的書寫，字跡清晰，嚴禁涂改。5、加強患者的健康教育，包括生活、飲食調(diào)護、情志等方面的指導，針對患者的不同病情、體質(zhì)進行個性化的健康宣教。39第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日討論主題之五：輸血管理

輸血是臨床護理工作中重要的組成部分，也是較常用的風險較大的一項技術(shù)操作，在實施輸血治療過程中，從患者輸血的準備、標本的采集和送檢、血液的領(lǐng)取和輸注，直到輸血后的護理，整個過程是一條相互關(guān)聯(lián)的多環(huán)節(jié)的工作鏈，其中任何一個環(huán)節(jié)有誤，都會影響到醫(yī)療安全、增加病人痛苦，甚至危及患者生命，造成不可挽回的嚴重后果，同時也容易引起醫(yī)療糾紛的風險。因此，必須對其進行全程控制，以減少輸血糾紛及輸血傳播疾病的發(fā)生，從根本上提高輸血安全性

40第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日全院輸血情況統(tǒng)計

全院一季度共輸血為94例患者，用血量：懸浮紅細胞為75.4μ，冰凍血漿3750ml，冷沉淀5μ。41第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

涉及七個科，婦產(chǎn)科輸血人次最多66人/次，占全院輸血總數(shù)71%，輸血量較大，輸注濃縮紅細胞39μ，冰凍血漿3250ml，冷沉淀5μ，占全院輸血量86%。42第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日督導內(nèi)容

1、輸血流程。2、查對制度落實情況3、責任護士對患者基本情況掌握情況43第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日萬分之一的誤差就會造成100%的災難

1、護士對輸血病人基本情況了解不全。2、年輕護士對輸血的流程不熟悉。3、血袋存放地點不固定。4、個別護士輸血三查八對回答不全。存在問題:44第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日整改措施：1、護士在輸血前應充分掌握病人的病情（如疾病的診斷、輸血史、過敏史、妊娠史、傳染病史、有無休克和肝腎衰竭等）、輸血的目的、輸注的血液類型等資料，有助于護士在輸血前合理安排輸注的順序、速度和時間，預計輸血中可能發(fā)生的潛在危險。護士應運用自己的專業(yè)知識，針對病人及其家屬有關(guān)輸血的各種心理問題和心理需求，進行必要的輸血前心理護理，特別是要說明輸血的目的和必要性。45第四十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日2、輸血前必須嚴格檢查全血的外觀，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否