第4次課精神病學(xué)概論與癥狀

蔣成剛電話(huà)：68767539第三軍醫(yī)大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)精神病學(xué)教研室

第一講精神病學(xué)概論與癥狀學(xué)Generalityand

Symptomatology

of

Psychiatry教學(xué)目的與要求教學(xué)目標(biāo):

了解:精神疾病流行病學(xué)、神經(jīng)基礎(chǔ)、研究進(jìn)展以及精神障礙的分類(lèi)。

理解：精神疾病的概念、基本病因；感知覺(jué)障礙的概念和主要表現(xiàn)；常見(jiàn)思維障礙的表現(xiàn)，智能障礙的主要類(lèi)型，常見(jiàn)情感障礙的表現(xiàn)，意志障礙的主要表現(xiàn)，動(dòng)作與行為障礙，自知力。

掌握:精神疾病的概念和基本病因教學(xué)對(duì)象:預(yù)防、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制本科

學(xué)時(shí):3學(xué)時(shí)主要授課內(nèi)容精神病學(xué)分支與流行病學(xué)精神障礙的概念和基本病因

感知覺(jué)障礙思維障礙注意、記憶障礙情感障礙意志和動(dòng)作行為障礙了解重點(diǎn)難點(diǎn)

精神病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，是研究精神疾病病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、疾病發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門(mén)學(xué)科。

一、精神病學(xué)(psychiatry)

概述港臺(tái)地區(qū)：精神醫(yī)學(xué)1.社會(huì)精神病學(xué)

2.生物精神病學(xué)

3.司法精神病學(xué)

4.兒童、老年精神病學(xué)

5.精神藥理學(xué)

6.精神病理學(xué)

精神病學(xué)分支1.服務(wù)對(duì)象：重性精神障礙→輕性精神障礙

2.服務(wù)模式：封閉式管理→開(kāi)放式管理

3.新的精神藥物的出現(xiàn)、對(duì)康復(fù)及復(fù)發(fā)預(yù)防的重視，精神障礙患者的預(yù)后已大為改觀(guān)。

發(fā)展趨勢(shì)據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)多種精神疾病現(xiàn)患率高達(dá)17.5%。目前在我國(guó)1.73億成人精神疾病患者中有1.58億從未接受過(guò)任何醫(yī)療服務(wù)。

抽樣：山東、浙江、青海和甘肅四省96城市、267農(nóng)村6萬(wàn)余成年人中國(guó)精神疾病現(xiàn)狀全球精神衛(wèi)生相關(guān)醫(yī)療資源情況全球數(shù)據(jù)來(lái)源于：WHOMentalHealthAtlas,2005全國(guó)精神科床位密度的省際分布

精神障礙是一類(lèi)具有診斷意義的精神方面的問(wèn)題，特征為認(rèn)知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗(yàn)和/或功能的損害。二、精神障礙(mentaldisorder)精神心理健康與精神障礙不是對(duì)立的兩級(jí)，而是一個(gè)移行譜精神障礙移行譜(continuum)健康精神病性障礙人格及適應(yīng)不良問(wèn)題神經(jīng)癥性障礙門(mén)診患者：1/3軀體疾病1/3精神心理疾病1/3心身疾病住院患者：精神障礙患病率為20%-70%我國(guó)綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生工作現(xiàn)狀在綜合醫(yī)院，精神心理疾病患者得不到有效診治和及時(shí)轉(zhuǎn)診。大量醫(yī)療檢查治療被過(guò)度浪費(fèi)。約10%因遷延不愈最終到精神科診治。不容樂(lè)觀(guān)的現(xiàn)實(shí)迫切需要提高綜合醫(yī)院醫(yī)生的精神心理衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)

生物學(xué)因素

心理-社會(huì)因素遺傳與環(huán)境感染應(yīng)激人格

精神障礙的病因?qū)W社會(huì)支持外因（生活事件等）精神障礙認(rèn)知評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)方式個(gè)體精神障礙產(chǎn)生的原因1.功能性精神障礙

2.器質(zhì)性精神障礙

精神障礙基本分類(lèi)ICD-10

DSM-Ⅳ

CCMD-3精神障礙的分類(lèi)系統(tǒng)F0器質(zhì)性精神障礙

F1精神活性物質(zhì)所致精神和行為障礙

F2精神分裂癥、分裂型精神障礙和妄想性障礙

F3心境障礙

F4神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)障礙和軀體形式障礙

F5伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征

F6人格與行為障礙

F7精神發(fā)育遲滯

F8心理發(fā)育障礙

F9起病于童年與少年期的行為與情緒障礙附：ICD-10精神與行為障礙類(lèi)別目錄內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)

精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)多軸診斷：采用不同層面或維度來(lái)進(jìn)行疾病診斷的一種診斷方式DSM-Ⅳ的５軸軸Ⅰ：臨床障礙軸Ⅱ：個(gè)性障礙，精神發(fā)育遲滯軸Ⅲ：軀體情況軸Ⅳ：社會(huì)心理和環(huán)境問(wèn)題軸Ⅴ：全面功能評(píng)估三、精神障礙的癥狀學(xué)（Symptomatology）異常的精神活動(dòng)通過(guò)人的外顯行為如言談、書(shū)寫(xiě)、表情、動(dòng)作行為等表現(xiàn)出來(lái)，稱(chēng)為精神癥狀。

研究精神癥狀及其產(chǎn)生機(jī)理的學(xué)科稱(chēng)為精神障礙的癥狀學(xué)，又稱(chēng)精神病理學(xué)（psychopathology）。精神癥狀的概述

精神病理學(xué)的重要性

1.精神疾病的特殊性決定2.精神障礙的癥狀學(xué)是精神醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)①縱向比較

②橫向比較

③應(yīng)注意結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時(shí)的處境進(jìn)行具體分析和判斷。精神癥狀判斷標(biāo)準(zhǔn)①癥狀出現(xiàn)不受意識(shí)控制；

②癥狀一旦出現(xiàn)難以通過(guò)轉(zhuǎn)移令其消失；

③癥狀的內(nèi)容與外在客觀(guān)環(huán)境不相稱(chēng)；

④癥狀均會(huì)給病人帶來(lái)或輕或重的社會(huì)功能損害。

精神癥狀的特點(diǎn)

人的正常精神活動(dòng)按心理學(xué)概念分成感知、思維、情感和意志行為等心理過(guò)程。常見(jiàn)的精神癥狀感覺(jué)（sensation）：是客觀(guān)事物作用于感覺(jué)器官在人腦中所產(chǎn)生的對(duì)事物個(gè)別屬性的反映。

知覺(jué)（perception）：是一事物各種不同屬性反映到腦中進(jìn)行綜合，并結(jié)合以往的經(jīng)驗(yàn)，在腦中形成的整體印象。（一）感知覺(jué)障礙1.感覺(jué)過(guò)敏(hyperesthesia)

2.感覺(jué)減退(hypoesthesia)

3.內(nèi)感性不適（senestopathia）感覺(jué)障礙（disordersofsensation）1.錯(cuò)覺(jué)(illusion)——對(duì)客觀(guān)事物歪曲的知覺(jué)

杯弓蛇影,草木皆兵.

知覺(jué)障礙(disordersofperception)2.幻覺(jué)(hallucination)：是一種虛幻的知覺(jué)。1)根據(jù)幻覺(jué)來(lái)源分成

真性幻覺(jué)

假性幻覺(jué)2)根據(jù)幻覺(jué)感官分成：視、聽(tīng)、味、嗅、觸、內(nèi)臟性幻覺(jué)。知覺(jué)障礙

指外界存在的某種事物，病人感知的也是該事物，但對(duì)某些個(gè)別屬性（大小、形狀、顏色）產(chǎn)生與該事物不相符合的感覺(jué)。

感知綜合障礙（psychosensorydisturbance）①視物變形癥②空間的知覺(jué)障礙③非真實(shí)感④自身軀體結(jié)構(gòu)方面的感知綜合障礙⑤時(shí)間知覺(jué)改變感知綜合障礙

思維：目的性、連貫性、邏輯性和實(shí)踐性

思維過(guò)程：由感覺(jué)和知覺(jué)所獲得的材料，經(jīng)大腦的分析、比較、綜合、抽象和概括而形成概念，在概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行判斷和推理。

思維的表達(dá)形式:語(yǔ)言或文字（二）思維障礙思維的形式障礙思維的內(nèi)容障礙思維障礙的臨床表現(xiàn)分類(lèi)1．思維奔逸(flightofthought)

2．思維遲緩(retardationofthought)

3．思維貧乏(povertyofthought)

4．思維散漫(loosenessofthought)

5．思維破裂(splittingofthought)思維的形式障礙6.病理性贅述(circomstantiality)

7.思維中斷(blockingofthought)

8.強(qiáng)制性思維(forcedthinking)

9.思維化聲(thoughthearing)

10.思維擴(kuò)散(diffusionofthought)

思維被廣播(thoughtbroadcasting)思維的形式障礙11.象征性思維(symbolicthinking)

12.語(yǔ)詞新作(neologism)

13.邏輯倒錯(cuò)性思維(paralogismthinking)

14.強(qiáng)迫觀(guān)念(obsessiveidea)思維的形式障礙妄想（delusion）：是一種在病理性歪曲的信念，病態(tài)的推理和判斷。

思維的內(nèi)容障礙

①內(nèi)容與事實(shí)不附，也不符合病人的教育水平，但病人堅(jiān)信不移，不能以親身體驗(yàn)和經(jīng)歷加以糾正

②妄想內(nèi)容與切身利益、個(gè)人需要和安全密切相關(guān)

③具有個(gè)人特征

④受個(gè)人經(jīng)歷和時(shí)代背景的影響。妄想的特點(diǎn)(1)按妄想來(lái)源：

原發(fā)性妄想：無(wú)任何心理和情緒背景，妄想突然出現(xiàn)

繼發(fā)性妄想：繼發(fā)于其它病理心理基礎(chǔ)之上

妄想的分類(lèi)(2)按妄想結(jié)構(gòu)：

系統(tǒng)性妄想：妄想內(nèi)容長(zhǎng)時(shí)間不變，前后相互聯(lián)系，結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，邏輯性強(qiáng)

非系統(tǒng)性妄想：妄想內(nèi)容隨時(shí)間和環(huán)境不同而變化妄想的分類(lèi)（3）按妄想內(nèi)容分成：

①被害妄想(delusionofpersecution)

②關(guān)系妄想(delusionofreference)

③影響妄想(delusionofinfluence)

④夸大妄想(grandiosedelusion)

⑤罪惡妄想(delusionofguilt)妄想的分類(lèi)⑥疑病妄想(hypochondriacaldelusion)

⑦鐘情妄想(delusionoflove)

⑧嫉妒妄想(delusionofjealousy)

⑨內(nèi)心被揭露(experienceofbeingrevealed)妄想的分類(lèi)超價(jià)觀(guān)念(overvaluedidea):有一定性格基礎(chǔ)和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，內(nèi)容比較符合客觀(guān)實(shí)際，有強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)，與妄想不同。注意（attention）：精神活動(dòng)對(duì)一定對(duì)象的指向過(guò)程。包括：

主動(dòng)注意（隨意注意）

被動(dòng)注意（不隨意注意）（三）注意障礙1.注意增強(qiáng)(hyperprosexia)

2.注意煥散(aprosexia)

3.注意減退(hypoprosexia)

4.注意轉(zhuǎn)移(transferenceofattention)

5.注意狹窄(narrowingofattention)注意障礙記憶（memory）：即往事物和經(jīng)驗(yàn)的重現(xiàn)。

記憶的基本過(guò)程：識(shí)記、保持、再認(rèn)或回憶。（四）記憶障礙1.記憶減退（hypomnesia）:包括近記憶和遠(yuǎn)期記憶。2.遺忘癥（amnesia）:回憶的喪失。順行性遺忘（anterogradeamnesia）逆行性遺忘（refrogradeamnesia）記憶障礙3．記憶增強(qiáng)（hypermnesia）

4．錯(cuò)構(gòu)癥（paramnesia）

5．虛構(gòu)癥（confabulation）記憶障礙

（五）智能障礙1.精神發(fā)育遲滯（mentalretardation）

2.癡呆（dementia）強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后可產(chǎn)生一種類(lèi)似癡呆的表現(xiàn)，而無(wú)大腦組織任何器質(zhì)性損害。

Ganser綜合征

童樣癡呆假性癡呆（Pseudodementia）情感（affect）：是個(gè)體對(duì)客觀(guān)事物的主觀(guān)態(tài)度和因之而產(chǎn)生的相應(yīng)的內(nèi)心體驗(yàn)。

心境（mood）：是指一種較微弱而持續(xù)的情緒狀態(tài)，是一段時(shí)間內(nèi)精神活動(dòng)的基本背景。（六）情感障礙情感障礙1.情感高漲（elation）

2.情感低落（depression）

3.焦慮（anxiety）

4.恐懼（phobia）意志：是指人們自覺(jué)的確定目標(biāo),并克服困難用自己的行動(dòng)去實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的心理過(guò)程。

意志行為：在意志過(guò)程中，受意志支配和控制的行為。（七）意志障礙意志活動(dòng)障礙1．意志增強(qiáng)（hyperbulia）

2．意志減退（hypobulia）

3．意志缺乏（abulia）動(dòng)作：簡(jiǎn)單的隨意和不隨意行動(dòng)

行為：有動(dòng)機(jī)有目的而進(jìn)行的復(fù)雜隨意

運(yùn)動(dòng)

動(dòng)作行為障礙又稱(chēng)精神運(yùn)動(dòng)障礙

（八）動(dòng)作與行為障礙1.精神運(yùn)動(dòng)性興奮（psychomotorexcitement）(1)協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮(2)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮動(dòng)作與行為障礙2.精神運(yùn)動(dòng)抑制(phychomotorretardation)

(1)木僵(stuper)

(2)蠟樣屈曲(cereaflexibilitas)

3.刻板動(dòng)作(stereotypedact)

4.模仿動(dòng)作(echopraxia)動(dòng)作與行為障礙意識(shí)(consciousness):指患者對(duì)周?chē)h(huán)境及對(duì)自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和反應(yīng)能力。（九）意識(shí)障礙1.意識(shí)清晰度障礙:

（1）嗜睡

（2）昏睡(sopor)

（3）昏迷(coma)2.意識(shí)的范圍：

朦朧狀態(tài)(twilightstate)

3.意識(shí)的內(nèi)容：

譫妄狀態(tài)(delirium)意識(shí)障礙自知力（insight）：（領(lǐng)悟力，內(nèi)省力）指病人對(duì)自己精神疾病認(rèn)識(shí)的判斷能力。是判斷病情輕重和病情好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)，是鑒別診斷的依據(jù)。（十）自知力

精神障礙是一類(lèi)具有診斷意義的精神方面的問(wèn)題，特征為認(rèn)知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗(yàn)和/成功的損害。其基本病因包括生物學(xué)因素（遺傳與環(huán)境；感染）和心理社會(huì)因素（應(yīng)激；人格）小結(jié)

精神病癥狀學(xué)是學(xué)習(xí)神經(jīng)精神疾病的基礎(chǔ)，主要內(nèi)容包括感知覺(jué)障礙，思維障礙（思維的聯(lián)想、邏輯和內(nèi)容障礙三個(gè)方面）、意志障礙、行為障礙、注意障礙、情感障礙、意識(shí)障礙、自知力障礙。授課重點(diǎn)為感知覺(jué)障礙、思維障礙、自知力、情感及意志行為障礙；難點(diǎn)為思維及意志行為障礙。小結(jié)1.名詞解釋?zhuān)和敫兄C合障礙精神發(fā)育遲滯

2.試述精神疾病的概念和基本病因。

3.試述精神癥狀的特點(diǎn)和判斷標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)習(xí)思考題Thanks患者是通過(guò)感覺(jué)器官所獲得的，存在于外部客觀(guān)空間，內(nèi)容形象生動(dòng)?；颊叱⑹鍪怯H眼所見(jiàn)，親耳所聽(tīng)，因此堅(jiān)信不移。真性幻覺(jué)(genuinehallucination)幻覺(jué)產(chǎn)生于患者的主觀(guān)空間，如腦內(nèi)、體內(nèi)，而非直接感覺(jué)器官所獲得。幻覺(jué)形象不夠生動(dòng)鮮明，如聽(tīng)到肚子里有說(shuō)話(huà)的聲音，可以不用自己的眼睛就能看到頭腦里有一個(gè)人像。假性幻覺(jué)(pseudohallucination)例：某住院患者見(jiàn)到另一個(gè)患者在一旁傷心落淚，他走上前立即說(shuō)道“你哭啊哭，哭出一隴湘妃竹，痛苦的背后是幸福，我勸你還是不要哭！”次日清晨，該患者起床在院子里跑步，見(jiàn)到天上一輪紅日正在升起，正在駐足觀(guān)看，忽見(jiàn)一只花貓從腳下經(jīng)過(guò)，于是信口念出一首打油詩(shī)“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑。小貓咪咪咪，好象在對(duì)我說(shuō)早上好。本人起得早，天天練長(zhǎng)跑，鍛煉身體好，要把祖國(guó)建設(shè)好”。一天，他看見(jiàn)一位工作人員，手上提著一個(gè)竹籃，竹籃里面裝著幾株蘭草從病房的過(guò)道上經(jīng)過(guò)，他上前攔住這位醫(yī)生，這位醫(yī)生試圖繞開(kāi)他走過(guò)去，他有迅速地?fù)踉谶@位醫(yī)生的面前，并念起了順口溜“有一男，手提籃，腳踏南山去采蘭。又一男，把路攔，你說(shuō)為難不為難！”

思維奔逸(flightofthought)精神分裂癥患者，23歲，男性

醫(yī)生問(wèn)：你在哪里工作？

答：這是多余的問(wèn)題，衛(wèi)星照在太陽(yáng)上，陽(yáng)光反射到玻璃上，跟著我不能解決任何問(wèn)題，馬馬虎虎，搗搗糨糊。

醫(yī)生問(wèn)：你近來(lái)好嗎？

答：我不是壞人，家中沒(méi)有房產(chǎn)，計(jì)算機(jī)病毒是誰(shuí)搗的鬼，我想回家。思維破裂(splittingofthought)麻痹性癡呆患者，44歲，男性

醫(yī)生問(wèn)：你們工廠(chǎng)幾點(diǎn)上班？

答：我每天七點(diǎn)起床，洗臉、漱口，到廠(chǎng)對(duì)面的鍋爐房打水，那里的水很熱，鍋爐房有值班的老頭，六十多歲了，他有一個(gè)孩子，大概是七八歲的樣子，孩子的媽媽常來(lái)，提著一個(gè)籃子，里面放著吃的東西，我打開(kāi)水時(shí)常碰到她。洗臉后我到食堂吃飯，人很多，要排隊(duì)，我每天吃一大碗稀飯、兩個(gè)饅頭、一分錢(qián)咸菜，工人常常吃飯后打乒乓球，我不會(huì)打，所以吃飯后就上班了，不到八點(diǎn)就開(kāi)始工作了病理性贅述(circomstantiality)精神分裂癥患者，34歲，男性

患者常雙臂舞動(dòng)，時(shí)而將左腿放在右腿上，時(shí)而將右腿放在左腿上，有時(shí)雙手捧著肚子或抱著頭。（患者不予解釋?zhuān)棉D(zhuǎn)后回憶解答）

答：左臂代表全心全意為人民服務(wù)，右臂代表發(fā)揮人民的積極性，雙臂擺動(dòng)代表發(fā)揮大家的積極性全心全意為人民服務(wù)。左腿代表依靠群眾，右腿代表克服困難，左腿放在右腿上依靠群眾克服困難，右腿放在左腿上克服困難依靠群眾，雙手捧著肚子代表保護(hù)人民，抱著頭代表保護(hù)領(lǐng)導(dǎo)。象征性思維(symbolicthinking)精神分裂癥患者，26歲，女性

患者大學(xué)畢業(yè)后休息在家，和母親相依為命，相處較好，但近半年認(rèn)為母親對(duì)自己態(tài)度不好?；颊哒f(shuō)：我認(rèn)為同性相吸，異性相斥，由于2000年轉(zhuǎn)換到2001年對(duì)地球的磁力發(fā)生改變，這種磁力影響了我媽媽?zhuān)箣寢寣?duì)我的態(tài)度發(fā)生改變，媽媽現(xiàn)在疏遠(yuǎn)我。邏輯倒錯(cuò)性思維(paralogismthinking)精神分裂癥偏執(zhí)型患者，38歲，男性

患者近半年覺(jué)得上下班的路上有好幾個(gè)便衣警察跟蹤自己，說(shuō)：”我乘公交汽車(chē)他們就跟著上車(chē)，我換乘地鐵，他們還是跟著自己，我提前下車(chē)，他們也下車(chē)?！闭J(rèn)為這些人在自己辦公室和家中裝有微型攝像機(jī)監(jiān)視自己的行動(dòng)，說(shuō)：“懷疑我是特務(wù)，盜竊國(guó)家機(jī)密，嚇得我不敢外出?！北缓ν刖穹至寻Y患者，22歲，