神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

PAGEPAGE12神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案。組長(zhǎng)：石文建成員：汪洪江 趙喜慶 徐質(zhì)控小組職責(zé):1主要措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考核獎(jiǎng)懲方法等2、記錄要控制的目標(biāo).3、每月檢查、評(píng)價(jià)控制目標(biāo)的完成情況，在全科反饋以上信息，提出改進(jìn)意見(jiàn)及獎(jiǎng)懲辦法并記錄于科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本。科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案:一、科室開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目:11）能開(kāi)展顱底外科手術(shù),包括經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、海綿竇內(nèi)和斜坡腫瘤的手術(shù)切除（2松果體區(qū)腫瘤的切除中大型腦動(dòng)、靜脈畸形的手術(shù)切除（顯微外科；(4）巨大橋（顯微外科腦室系統(tǒng)腫瘤手術(shù)切除（6（栓塞和成形術(shù))（7)有NCU（8)高頸段或腦干腫瘤切除術(shù)；(9）立體定向手術(shù)；(10）腦室鏡的應(yīng)用，每項(xiàng)一102、 為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目任務(wù),必須：（1）專業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任（2）（21（3達(dá)到人有專長(zhǎng),重點(diǎn)培訓(xùn)有發(fā)展前途的人才，搞好專業(yè)技術(shù)骨（4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，在開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目的過(guò)程中,要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化建(5)度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，確保醫(yī)療安全.(6）;(7期門(mén)診，每個(gè)主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門(mén)診.3、各專業(yè)組和科室質(zhì)控小組對(duì)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)療效、安全、質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)價(jià),反饋到科室，以期不斷改進(jìn)。二、病歷質(zhì)量的控制1、 依據(jù)醫(yī)院要求（1)住院病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)甲級(jí)病歷率0無(wú)丙級(jí)病歷病歷歸檔及時(shí)完全在醫(yī)院100份連號(hào)病歷抽查中，本科無(wú)1份缺號(hào)病歷。2、 要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求科室學(xué)習(xí)并落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則及醫(yī)院對(duì)病歷管理的有關(guān)規(guī)定在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書(shū)寫(xiě)得基本功訓(xùn)練,尤其對(duì)新畢業(yè)的醫(yī)師,要進(jìn)行崗前培訓(xùn)教育，規(guī)定書(shū)寫(xiě)普通病歷的時(shí)間及份數(shù)(住院醫(yī)師三年內(nèi)、碩士生二年、博士生一年至少寫(xiě)住院病60在病歷的環(huán)節(jié)住院病例科室質(zhì)控小組及?。?）科主任、（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時(shí)限交科主任，科主任審簽后，作好每份病90（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失.3、 科室質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行一次檢查評(píng)價(jià),檢查結(jié)果作為科室職工一項(xiàng)成績(jī)記錄與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤三次評(píng)分低于90分或出現(xiàn)一次丙級(jí)病歷者,待崗接受病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。三、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度.1、 醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十四項(xiàng)核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)日常醫(yī)療行為過(guò)程中。2、 在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中整體落實(shí)各項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)制度首診科室在接待危重急診病人時(shí)應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問(wèn)和必要處置，病情需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)一步處置三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每天查房2次以上主治醫(yī)師每天1次副高以上醫(yī)師每周2次以上新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時(shí)要進(jìn)行查,查訪時(shí)應(yīng)3（4）1024錄應(yīng)以專頁(yè)記錄于病歷中重大搶救上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門(mén).搶救記錄用以專頁(yè)記錄于病歷中。(6）（試行（7（81（9)值班與交接班查對(duì)制度:執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查射等查對(duì)制度，確保患者安全。(11）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理制充分,檢查治療方案合理。書(shū)寫(xiě)清晰、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及救、討論等意見(jiàn),不弄虛作假，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的?。?2（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理實(shí)行醫(yī)療技展的技術(shù)項(xiàng)目與診療科目相一致；技術(shù)項(xiàng)目符合倫理學(xué)原則；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致；新技術(shù)有報(bào)批和備案手續(xù),新技術(shù)檔案完整。3、 執(zhí)行落實(shí)核心制度是科室整個(gè)臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障是科室控制醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點(diǎn)上級(jí)醫(yī)師和科主任查房過(guò)程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實(shí)情況適時(shí)予以指明并糾正具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)科室質(zhì)控小組每月評(píng)價(jià)核心制度落實(shí)情況向科室反饋進(jìn)行整改并落實(shí)獎(jiǎng)懲，四、質(zhì)量目標(biāo)的分解1（1）科室病人98%以上（29595％（3）84（4）院內(nèi)感染發(fā)生率低于8%）90（6）1—22（198％（顧客的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療,同時(shí)我們還要滿足病人其他方面的要求,如：診療的環(huán)境是否到位受的不適以及潛在的危險(xiǎn)性等，填寫(xiě)好知情同意書(shū),充分作好硬、頂、推”現(xiàn)象.⑥每月在住院患者和家屬中發(fā)放滿意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進(jìn)今后的工作.(2）為保證院內(nèi)感染率小于8%，定期紫外線消毒.③科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。④按醫(yī)院步加重95％，（4)保證危重病人搶救成功率大于85%,措施如下：①工作五年以上的住ICUICU為保證特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率大于90%，規(guī)定如下：①特護(hù)和一3、 科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對(duì)科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià),反饋到科室,找出存在原因，以適時(shí)改進(jìn)提高，對(duì)改進(jìn)不力者落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。五、醫(yī)療安全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求,3年無(wú)1起醫(yī)療事故發(fā)生.科室制定5年無(wú)醫(yī)療事故目標(biāo)。2隱患的地方,不加以控制或防范，就會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)3、 易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)隱患的環(huán)節(jié)有（1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細(xì)致、不系統(tǒng);輔助檢查結(jié)果未及時(shí)追回；住院過(guò)程中病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)未及時(shí)處理三級(jí)查房未按要求進(jìn)行或上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤（3）診斷環(huán):主要疾病診斷錯(cuò)誤,其他疾病診斷遺漏;危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請(qǐng)示上級(jí)或未及時(shí)會(huì)診或組織討論;輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時(shí)送檢或錯(cuò)誤報(bào)告.（4)治療環(huán)節(jié):用藥錯(cuò)（種類和劑量藥物過(guò)敏合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤（5)搶救環(huán)節(jié)：未及時(shí)診斷喪失搶救時(shí)機(jī)診斷錯(cuò)誤搶救方案欠妥搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全（6手術(shù)環(huán)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證不明確手術(shù)對(duì)象部位術(shù)式錯(cuò)誤;術(shù)中錯(cuò)作誤傷重要臟器或大量失血;術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問(wèn)題跨專業(yè)手術(shù)圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致.(7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié):發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)感染（8)診療環(huán)境、病人防護(hù)環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床.（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財(cái)物等。4、 防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主，做到防患于未然。因而,在醫(yī)療工作中,(1）時(shí)刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)（2）嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度尤其是病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范三級(jí)查房制度手術(shù)分級(jí)管理制度查對(duì)制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率做好溝通工作維護(hù)患者的知情同意權(quán)如實(shí)告知患者及親屬,患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用等，實(shí)施各種診療項(xiàng)目時(shí)，認(rèn)真履行書(shū)面知情同意手續(xù),這些手續(xù)主要包括實(shí)施各類手術(shù)有創(chuàng)檢查治療輸注血液或血液制品；實(shí)施麻醉；開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù);臨床實(shí)驗(yàn)性治療;術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；實(shí)施化療、放療、抗癆治療尸檢急診或病情危重,處于搶救狀態(tài)