疼痛評(píng)估與護(hù)理

疼痛評(píng)估與護(hù)理

護(hù)理部王秀菊

開(kāi)篇

除了有過(guò)疼痛經(jīng)歷的人之外，也許沒(méi)有人比我們醫(yī)護(hù)人員更了解長(zhǎng)而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來(lái)的影響，甚至這種折磨能使人的性格發(fā)生變化。。。疼痛是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中尤其是外科工作中最長(zhǎng)出現(xiàn)的問(wèn)題

學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛的概述靈活應(yīng)用疼痛評(píng)估方法掌握疼痛病人的護(hù)理掌握三階梯止痛原則掌握阿片類藥物的不良反應(yīng)

疼痛概述疼痛關(guān)注疼痛1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)2000年世界衛(wèi)生組織2004年國(guó)際疼痛研究會(huì)將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼吸，血壓之后的第五生命體征慢性疼痛是一種疾病；

2001年WHO將疼痛列為繼T\BP\P\R之后的第五大生命體征每年10月11日確定為世界鎮(zhèn)痛日2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)每年10月第三周（11-17日）確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周2006年2004年2007年2008年

免除疼痛是患者基本權(quán)利

關(guān)注女性疼痛

消除疼痛是基本人權(quán)

關(guān)注老年疼痛

疼痛無(wú)憂幸福相伴疼痛成為世界關(guān)注話題世界疼痛日的主題2005年

是由組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn),伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期就通過(guò)損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛的確切詞匯，是身體局部或整體的感覺(jué)。（國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)）疼痛？第五大生命體征疼痛是個(gè)體在身心兩方面同時(shí)經(jīng)歷的感受。身體疼痛：身體某一部位感覺(jué)不舒適。如手指切割傷。心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞，個(gè)體的情緒完整性受到傷害。如失去親人引起憂郁和傷心。

疼痛的發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)傳導(dǎo)途徑疼痛各種刺激（物理或化學(xué)性）

致痛物質(zhì)

游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺(jué)區(qū)乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等

過(guò)冷、過(guò)熱疼痛的原因疼痛的原因溫度刺激化學(xué)刺激物理刺激病理因素心理因素酸堿作用切割、針刺、碰撞、牽拉、攣縮組織缺血缺氧、空腔臟器過(guò)度擴(kuò)張、平滑肌痙攣等緊張、恐懼、悲痛等疼痛時(shí)病人可有下列表現(xiàn):

①面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；②常采取強(qiáng)迫體位；

③睡眠和休息受影響；

④胃腸功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐；

⑤常有焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應(yīng)；

⑥血壓升高，呼吸和心率增快，體溫升高面色蒼白，嚴(yán)重者可致休克。疼痛的臨床分類急性疼痛：（＜2個(gè)月）通常發(fā)生于傷害性刺激之后。慢性良性疼痛：（＞3個(gè)月）急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛。癌癥疼痛：指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。不能緩解的疼痛對(duì)機(jī)體的損害內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)免疫系統(tǒng)骨骼肌肉對(duì)身心發(fā)育影響認(rèn)知方面對(duì)將來(lái)疼痛感受的影響生活質(zhì)量疼痛評(píng)估的意義發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)

-以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施

-以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全過(guò)程

-評(píng)估療效，調(diào)整方案

-了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估疼痛，我們將永不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁础?/p>

常用疼痛評(píng)估工具常用疼痛評(píng)估工具數(shù)字評(píng)分法（NRS）Prince-Henry評(píng)分法面部表情疼痛量表（FPS-R）疼痛評(píng)估工具視覺(jué)模擬法（VAS）FLACC量表(疼痛行為量表）COPPT量表0-5描述性疼痛量表（語(yǔ)言評(píng)分法）（VRS）文字描述評(píng)分法（VDS)世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)

0級(jí)1級(jí)(輕度疼痛)2級(jí)(中度疼痛)3級(jí)(重度疼痛)無(wú)痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥疼痛等級(jí)評(píng)分臨床表現(xiàn)無(wú)痛0無(wú)痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分安靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡淺）4-6分安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時(shí)間隙疼痛5分：安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時(shí)疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）7-10分翻轉(zhuǎn)不安、無(wú)法入睡、全身大汗、無(wú)法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無(wú)法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無(wú)法忍受10分：最疼痛，生不如死0-5描述性疼痛量表（VRS）：

0級(jí)無(wú)疼痛

1級(jí)輕微疼痛：能正常生活睡眠

2級(jí)中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥

3級(jí)重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥

4級(jí)劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀

5級(jí)無(wú)法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位（文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS，包括4級(jí)評(píng)分，5級(jí)評(píng)分，6級(jí)評(píng)分，12級(jí)評(píng)分和15級(jí)評(píng)分。）

適用于老年和低教育患者/

臨床慢性疼痛的康復(fù)治療的療效觀察及患者在院外的自我評(píng)定。優(yōu)點(diǎn)：此量表對(duì)于每個(gè)疼痛分級(jí)都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛及無(wú)法忍受的疼痛來(lái)幫助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，缺點(diǎn)：精確度不夠，有時(shí)患者很難找出與自己的疼痛程度相對(duì)應(yīng)的評(píng)分。

數(shù)字評(píng)估法（NRS）

適用于不同年齡、不同文化背景的患者。

優(yōu)點(diǎn)：此表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表。缺點(diǎn)：使用時(shí)個(gè)體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)困難。

長(zhǎng)海痛尺長(zhǎng)海痛尺研制的背景：早在2002年使用NRS時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者常難以根據(jù)自己的疼痛狀況，在痛尺上找到相應(yīng)的分值，護(hù)士自身也時(shí)常遇到同樣的問(wèn)題，更不知如何向患者宣教，致使疼痛評(píng)估在臨床上遇到障礙。對(duì)此作者借鑒Jensen1986年所做的痛尺選擇的研究方法研制形成了長(zhǎng)海痛尺。經(jīng)過(guò)臨床上的大樣本應(yīng)用，證實(shí)選用長(zhǎng)海痛尺，符合Jensen選擇痛尺的標(biāo)準(zhǔn)；它保留了0-10和0-5兩個(gè)常用痛尺的功能和優(yōu)點(diǎn)；解決了單用0-10痛尺評(píng)估時(shí)的困難和隨意性過(guò)大這一突出問(wèn)題；解決了單用0-5痛尺評(píng)估時(shí)的精度不夠的問(wèn)題。目前該痛尺得到了國(guó)內(nèi)外專家的認(rèn)可，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。南總五指疼痛模具外觀形象可愛(ài)，簡(jiǎn)單，明了，易宣教。用顏色（紅，綠）代表安全區(qū)域和危險(xiǎn)區(qū)域，有很好指導(dǎo)和警示意義。適用于不同年齡，不同文化程度和視力，聽(tīng)力低下及語(yǔ)言障礙的特殊患者。視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）

無(wú)痛

最劇烈的疼痛

視覺(jué)模擬評(píng)分量表

VAS適用于7歲以上病人

在紙上畫(huà)一條粗直線，通常為10cm，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無(wú)痛”，另一端為“最劇烈的疼痛”，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度就是疼痛的量。輕度疼痛小于3cm，中度疼痛3～6cm，重度疼痛大于6cm。優(yōu)點(diǎn)：VAS是疼痛強(qiáng)度評(píng)分方法中最敏感的方法，大多數(shù)止痛藥和止痛技術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究使用VAS作為效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)：刻度較為抽象，較不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。文字描述評(píng)分法（VDS）該方法的詞語(yǔ)易于理解，可隨時(shí)口頭表達(dá)，溝通方便，滿足患者的心理需求。但對(duì)文化程度低或不識(shí)字的人難于應(yīng)用?；颊吒鶕?jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置把一直線等分成五份，每個(gè)點(diǎn)表示不同的疼痛程度,讓病人按自身情況選擇合適的描述。面部表情疼痛評(píng)分量表（FPS-R)疼痛評(píng)估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。0分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無(wú)疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受

主要用于7歲以上胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量或氣管切開(kāi)插管不能說(shuō)話的患者，注意點(diǎn)：需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)來(lái)表達(dá)疼痛程度。Prince-Henry評(píng)分法FLACC量表

使用于兒童術(shù)后疼痛的評(píng)估COPPT量表

用于急、危、重癥病人的疼痛評(píng)估

疼痛評(píng)估要點(diǎn)疼痛評(píng)估要點(diǎn)

部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素疼痛評(píng)估要點(diǎn)

部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。部位疼痛評(píng)估要點(diǎn)

部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間脹痛鈍痛（隱痛）刀割樣（刺痛）絞痛◎○△×抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛\悶痛或壓榨性疼痛⊙▼※……疼痛評(píng)估要點(diǎn)

部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。

對(duì)疼痛程度的評(píng)估采用評(píng)估工具

疼痛評(píng)估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及時(shí)間疼痛發(fā)作:急緩時(shí)間:開(kāi)始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)規(guī)律性等疼痛評(píng)估要點(diǎn)影響因素局部有無(wú)紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)；有無(wú)肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)；有無(wú)生命體征變化等。伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查疼痛評(píng)估要點(diǎn)

潮、濕、涼的環(huán)境中激動(dòng)、咳嗽、大便、憋氣時(shí)……

影響因素體格檢查誘發(fā)因素伴隨癥狀疼痛評(píng)估要點(diǎn)

誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛常與季節(jié)、時(shí)辰、天氣、活動(dòng)、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關(guān)伴隨癥狀疼痛評(píng)估要點(diǎn)

誘發(fā)因素影響因素體格檢查意識(shí)、血壓、表情、體位、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)功能、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié)

……伴隨癥狀疼痛評(píng)估流程

1、患者入院2小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，此后每日對(duì)患者進(jìn)行至少2次評(píng)估（在護(hù)理巡視測(cè)量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行），或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估，并記錄在《疼痛評(píng)估表》中。當(dāng)患者鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告醫(yī)生，并記錄入《疼痛評(píng)估表》中。2、醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。3、對(duì)于評(píng)估疼痛評(píng)分＞＝3分的患者，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定治療措施。4、對(duì)于疼痛評(píng)估＞＝5分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛治療后每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分＜5分。特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評(píng)估。5、進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估（靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時(shí)），記錄評(píng)估結(jié)果。疼痛評(píng)估頻度常規(guī)評(píng)估：將疼痛作為第五項(xiàng)生命體征評(píng)估特殊情況：鎮(zhèn)痛治療方案更改后：

-非消化道給藥后的30m-口服給藥后的1h當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛當(dāng)患者睡著時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估如何進(jìn)行疼痛評(píng)估的記錄？

當(dāng)患者疼痛≥3分時(shí)須通知醫(yī)生給予處理并將疼痛的部位，程度處理措施記錄于護(hù)理記錄單中。非消化道給藥后的30分鐘，口服給藥后的1h須記錄疼痛評(píng)分結(jié)果，直至≤3分。疼痛緩解效果分級(jí)完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾。無(wú)效：疼痛無(wú)減輕感。

護(hù)理

倫理學(xué)家Lisson說(shuō)“疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂?！?/p>

疼痛病人的護(hù)理1、去除或減少使疼痛加重的因素2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)?、無(wú)創(chuàng)傷性的解除疼痛措施3、心理護(hù)理4、健康教育5、社會(huì)支持6、藥物療法1理解、同情病人對(duì)疼痛的反應(yīng)2講解有關(guān)疼痛的知識(shí)3解除病人對(duì)疼痛的恐懼心理4為病人提供舒適休息的條件5改善病人生活單調(diào)狀態(tài)1、去除或減少使疼痛加重的因素2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)?，無(wú)創(chuàng)傷性的解除疼痛措施2、皮膚刺激法理療松弛法1、指導(dǎo)骨骼肌放松技術(shù)2、利用枕頭和毛毯支撐疼痛部位3、擦背、按摩或溫水浴4、深呼吸1、電療2、光療3、磁療4、石蠟療法1、熱療2、冷療

3、心理護(hù)理

—減輕心理壓力－分散注意力，方法：音樂(lè)療法

指導(dǎo)想象松弛療法有節(jié)律按摩深呼吸

參加活動(dòng)4、健康教育了解病人對(duì)疼痛治療的認(rèn)知程度講解疼痛止痛及控制的方法強(qiáng)調(diào)疼痛處理的重要性5、社會(huì)支持鼓勵(lì)病人參加社會(huì)活動(dòng)親朋好友的鼓勵(lì)和支持現(xiàn)身教育法

6、藥物療法：

麻醉藥是術(shù)后止疼的主要藥物，害怕成癮是有效止疼的主要障礙。據(jù)大量研究表明，不論麻醉藥的劑量多大，用藥時(shí)間多久，對(duì)鎮(zhèn)痛病人麻醉的成癮發(fā)生率極小<0.1%。手術(shù)后疼痛：重度疼痛（7-10分）III.強(qiáng)阿片類藥±弱阿片類藥±輔助藥

中度疼痛（4-6分）Ⅱ.弱阿片類藥±非阿片類藥±輔助藥輕度疼痛（1-3分）I.非阿片類藥±輔助藥WHO疼痛治療用藥

三階梯方案疼痛持續(xù)或加重藥物療法

世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)

0級(jí)級(jí)(輕度疼痛)2級(jí)(中度疼痛)3級(jí)(重度疼痛)無(wú)痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥0級(jí)：無(wú)痛

1級(jí)：輕度疼痛間歇痛，尚可忍受，可不用藥或采用非阿片類藥。睡眠不受影響。NSAIDs為疼痛治療基礎(chǔ)用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無(wú)耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應(yīng)）；如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物；以阿司匹林為代表，其它有對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs）非阿片類藥（解熱鎮(zhèn)痛、抗炎藥）非甾體抗炎藥（NSAIDs）（一）常見(jiàn)不良反應(yīng)消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過(guò)敏反應(yīng)等。非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān)。

2級(jí)：中度疼痛持續(xù)痛，疼痛明顯，不可忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛劑