卒中相關(guān)性肺炎共識(shí)解讀

卒中相關(guān)性肺炎共識(shí)解讀第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日共識(shí)的形成2010年4月29日，北京，項(xiàng)目啟動(dòng)專(zhuān)家交流會(huì)。全國(guó)的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科及感染科的多位頂級(jí)專(zhuān)家將齊聚一堂，就中國(guó)卒中患者肺部感染治療進(jìn)行研討，草擬專(zhuān)家共識(shí)的初步提綱。2010年6月24日，北京，項(xiàng)目專(zhuān)家總結(jié)會(huì)。會(huì)上全國(guó)各地的專(zhuān)家就《中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎專(zhuān)家共識(shí)》進(jìn)行熱烈討論，并基本達(dá)成一致。2010年8月來(lái)自全國(guó)的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科及感染科的多位頂級(jí)專(zhuān)家經(jīng)過(guò)熱烈討論和反復(fù)修改，共同達(dá)成了《中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎專(zhuān)家共識(shí)》終稿。2010年11～12月份《卒中相關(guān)性肺炎專(zhuān)家共識(shí)》成文在《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表.第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associatedpneumonia,SAP)福州市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科蔣小玲第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日卒中發(fā)病率中國(guó)腦卒中平均年齡標(biāo)化發(fā)病率男性為89/10萬(wàn),女性為61/10萬(wàn),年新發(fā)卒中病例約200萬(wàn)/年出血性卒中15%～25%

其中

缺血性卒中75%～85%存活的卒中病人達(dá)600萬(wàn)～700萬(wàn)，其中3/4有不同程度的殘疾魏崗之.應(yīng)重視腦卒中的綜合預(yù)防[J].中華神經(jīng)科雜志,2002,35:257-258.吳兆蘇等.我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究.中華流行病學(xué)雜志2003,24(3):236-239.第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日死亡原因

文獻(xiàn)報(bào)道：腦出血4884例，急性期死亡508例，死亡率為11.49%

中樞性衰竭29.45%

死亡原因肺部感染28.08%

急性腎衰19.18%

急性缺血性卒中患者中約10%-47%發(fā)生肺炎，是卒中最常見(jiàn)的合并癥；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%Heuschmann,P.U.etal.Predictorsofin-hospitalmortalityandattributablerisksofdeathafterischemicstroke:theGermanStrokeRegistersStudyGroup.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日2003年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。HilkerR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日疾病特點(diǎn)發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見(jiàn)，厭氧菌占一定比例；而且疾病過(guò)程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786卒中后免疫抑制促發(fā)感染通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

誤吸穿透梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日卒中后吞咽障礙的發(fā)生率（篩查）Stroke.2005;36:2756-2763.平均在40%左右第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日吞咽障礙與肺炎發(fā)病率Stroke.2005;36:2756-2763第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日定義

原無(wú)肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸等。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日研究顯示，大約50%的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和單純吸入性肺炎有一定差別第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷

腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，合并2個(gè)以上臨床癥狀：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)病：高顱壓的脫水治療、開(kāi)顱減壓腦積水——腦室引流鉆（開(kāi)）顱清除血腫引流痰液（痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）營(yíng)養(yǎng)支持；發(fā)熱病人退熱（藥物或者物理降溫）、補(bǔ)充液體；止咳、平喘，如有咳血時(shí)可使用止血藥物；有呼吸困難時(shí)氧療。 第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日恰當(dāng)?shù)目咕委?/p>

——到位而不越位！第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日SAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌還有厭氧菌，也可見(jiàn)真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日n=50540%23%29%10%OlivierLeroy,ChristianVandenbussche,CecileCoffinier,etal.Community-acquiredAspirationPneumoniainIntensiveCareUnits:EpidemiologicalandPrognosisData.AmJRespirCritCareMed1997;156:1922–1929.流感嗜血大腸和克雷白桿菌為主阿莫西林/克拉維酸、青霉素酶復(fù)合制劑、三代頭孢菌素酶復(fù)合制劑、碳?xì)涿瓜┨刂涡?、三代頭孢菌素+阿米卡星聯(lián)治療臨床有效率達(dá)79%

第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,etal.(2003).Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare,167,1650–1654.普雷沃和梭狀菌軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或者碳?xì)涿瓜╊?lèi)頭孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦+阿奇霉素、萬(wàn)古霉素+環(huán)丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治療

第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日2007年IDSA

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ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對(duì)性治療一線(xiàn)用藥選擇β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素。第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體綠膿桿菌肺炎克雷白菌（ESBL+）不動(dòng)桿菌

MRSA厭氧菌普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或抗假單孢菌頭孢舒巴坦制劑萬(wàn)古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦

推薦：β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者可選碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略

第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日針對(duì)常見(jiàn)SAP病原菌藥敏情況對(duì)比2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日2010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日2010年14家醫(yī)院13751株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦23.554.4美羅培南45.651.7阿米卡星38.158.4頭孢他啶42.652.6頭孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亞胺培南48.748.4環(huán)丙沙星43.450.5第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日舒普深是唯一的三代頭孢和酶抑制劑的復(fù)合制劑

頭孢哌酮對(duì)常見(jiàn)革蘭陰性菌的耐藥性低于其它酶抑制劑復(fù)合制劑底物大腸埃希菌(n=235)肺炎克雷伯菌(n=220)其它克雷伯桿菌(n=31)變形桿菌屬(n=20)陰溝腸桿菌(n=68)枸櫞酸菌屬(n=23)不動(dòng)桿菌(n=211)銅綠假單胞菌(n=1790)293187.278.267.74589.760.925.821.718.62319.429.4556.540.429.125.854.42053.153.1R(%)上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)協(xié)作組.上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)抗感染化療雜志.2002;2(1):1-9.李家泰,李耕,王進(jìn).我國(guó)醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染革蘭陰性細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)研究.中華醫(yī)學(xué)雜志.2003;83(12):1035-1045.李家泰,李耕,齊慧敏等.2002－2003年中國(guó)革蘭陰性細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2005;28(1):16-26.第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日舒普深對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌的體外抗菌活性更強(qiáng)頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌的耐藥性較低L.Strachounski,I.Edelstein,A.Narezkina,etal.Invitroactivityofcefoperazons/sulbactamvsamoxicillin/clavulanicacidandpiperacillin/tazobactamagainstextendedspectrumβ-lactamase(ESBL)-producingstrainsofEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae.2002；12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases(ECCMID):P1413.26.936.748.185.781.9大腸埃希菌(n=49)肺炎克雷伯菌(n=160)R+I（％）以上數(shù)據(jù)來(lái)自俄羅斯21家醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)（1997-1998年）。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日用藥方式及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.