第五章 健康保險

第五章健康保險學習目標：1、掌握健康保險的概念、特點和分類2、理解醫(yī)療保險的內(nèi)容和主要分類3、理解重大疾病保險的內(nèi)容和主要分類4、了解收入保障保險的主要內(nèi)容5、了解長期護理保險的主要內(nèi)容（略）6、了解個人健康保險中的特定條款第一節(jié)健康保險概述一、健康保險的概念健康保險是一種以人的身體為保險標的，當被保險人在保險期限內(nèi)因疾病、生育或意外事故而發(fā)生醫(yī)療費用支出和收入損失時，由保險人予以給付保險金的人身保險。二、健康保險的特點綜合性、補償性、復雜性三、健康保險的種類1、按照保障內(nèi)容來分類⑴醫(yī)療保險⑵疾病保險⑶收入保障保險。

2、按照組織性質(zhì)分類⑴商業(yè)健康保險⑵社會醫(yī)療保險⑶管理型醫(yī)療保險計劃⑷自保計劃3、按照投保方式分類⑴個人健康保險⑵團體健康保險延伸閱讀：健康保險的種類

保監(jiān)會2006年《健康保險管理辦法》

本辦法所稱疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。

本辦法所稱醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。

本辦法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。

本辦法所稱護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。延伸閱讀：健康保險的期限第三條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。

短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。

延伸閱讀：健康保險的給付性質(zhì)

第四條醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。

費用補償型醫(yī)療保險是指，根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標準確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。

定額給付型醫(yī)療保險是指，按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。

費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。

按目前的醫(yī)療費用，諸如感冒等常見病和多發(fā)病動轍就是上百元；一場大病或特大病醫(yī)療費用往往高達幾萬元甚至十幾萬元以上，后續(xù)醫(yī)療費用也往往是一筆讓普通家庭難以承受的龐大數(shù)目。對于很多普通家庭而言，小病是一筆不小的負擔，一場大病更可能會讓整個家庭處于貧困狀態(tài)，因此造成一些農(nóng)（居）民、外來工不敢進醫(yī)院，不得不“小病拖，大病扛”。

目前的醫(yī)療收費標準是面對全社會的，并沒有特別針對不同階層的收費標準，相對其他階層能夠承受的醫(yī)療支出就可能對中低收入的人群造成巨大的影響，有時甚至是致命的沖擊。衛(wèi)生部前不久公布的數(shù)據(jù)顯示：中國有約48.9%的居民有病不就醫(yī)，29.6%應住院而不住院。有70%以上的農(nóng)村人口是在家死亡的。小病扛、大病拖，實在不行就往家里抬，在農(nóng)村這是許多農(nóng)民無奈的選擇。

第二節(jié)醫(yī)療保險醫(yī)療保險是健康保險的重要組成部分，主要提供醫(yī)療費用保障，當被保險人因疾病、生育或意外傷害而發(fā)生醫(yī)療費用支出時，由保險人按照規(guī)定賠付保險金。一、醫(yī)療保險的主要特點⑴出險頻率高⑵損失幅度不穩(wěn)定⑶保險費率厘定不準確⑷容易發(fā)生道德風險醫(yī)療費支出

醫(yī)院

保險公司保險補償

投保人（患者）二、醫(yī)療保險的主要內(nèi)容（一）保險期限、責任期限和觀察期（二）保障項目一般包括：藥品費、住院費、治療費、檢查費、材料費注意它們各自的含義?。ㄈ┭a償原則條款醫(yī)療保險合同適用于補償原則，一筆醫(yī)療費用不能多處獲得補償。在現(xiàn)實中，會產(chǎn)生什么問題？買保險時的注意事項（四）醫(yī)療費用分擔條款

1、免賠額條款

2、給付比例條款

3、賠付限額條款總保險金額、每次事故費用限額每日費用限額、總住院天數(shù)限額

醫(yī)療費支出賠付限額按比例支付免賠額自負比例遞減！例：新華人壽個人住院醫(yī)療保險觀察期60天，免賠額為400元，最高限額為保險金額。床位費每日給付限額為20元，每次住院最長給付天數(shù)為180天。住院醫(yī)療費用公司給付比例被保險人自付比例≤5000元70%30%5000﹤x≤1000075%25%10000元﹤x≤20000元80%20%20000元﹤x≤40000元90%10%40000元﹤x95%5%慣常合理的治療費用、住院時間

保險人認為對不同疾病合理補償?shù)淖罡呦揞~、住院時間1、我國大葉肺炎、浸潤型肺結核、病毒性腦炎的花費一般為5000元，于是它們的UCR額度為5000元。還要加上地區(qū)系數(shù)（廣東100%、遼寧95%，青海80%）。

2、各種疾病的住院醫(yī)療最高給付日數(shù)：狂犬病14天、胃潰瘍20天、糖尿病33、胃癌45天，視神經(jīng)炎33天、放射性疾病100天（五）止損條款

當被保險人支付的免賠額和共保額達到規(guī)定限額以后，保險人將承擔超過止損額以上的全部醫(yī)療費用。我國有沒有此類作法？三、醫(yī)療保險的種類（一）基本醫(yī)療保險1、普通醫(yī)療保險其主要包括門診費用、醫(yī)藥費用、檢查費用等，頻率高，道德風險大。2、住院醫(yī)療保險住院期間花費的醫(yī)療費用3、手術醫(yī)療保險門急診、住院外科手術費用

4、綜合醫(yī)療保險包括門診、住院及手術的一切費用（二）高額醫(yī)療保險

高額醫(yī)療保險在給付水平、保障范圍方面都有所擴展。

1、補充高額醫(yī)療保險

在基本醫(yī)療保險基礎上補充簽發(fā)

2、綜合高額醫(yī)療保險

=基本醫(yī)療保險＋補充高額醫(yī)療保險我國有針對社保的商業(yè)補充醫(yī)療保險！（三）特種醫(yī)療保險1、牙科費用保險2、眼科保健保險3、長期護理保險年老、疾病和傷殘需要接受護理的被保險人4、生育保險母嬰安康保險、健康嬰兒保險和多胞胎保險我國醫(yī)療保險的基本情況社保：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（大額醫(yī)療保險、子女統(tǒng)籌醫(yī)療）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險農(nóng)民工大病醫(yī)療保險政策（包含子女）大學生基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險商業(yè)保險：住院醫(yī)療保險（附加住院津貼）社保補充性保險高端保險（和睦家醫(yī)院的高端醫(yī)療保險）補充醫(yī)療保險保障范圍分為小額門急診補充醫(yī)療保險、大額門急診補充醫(yī)療保險、小額住院補充醫(yī)療保險、基本住院補充醫(yī)療保險、大額住院補充醫(yī)療保險等部分。張某50歲，在職職工，因惡性腫瘤在三級醫(yī)院治療，一個保險期內(nèi)一次住院，醫(yī)療費用30萬元，其中不包括自費診療項目和自費藥品，報銷方法如下：根據(jù)基本醫(yī)療的賠付規(guī)定，醫(yī)療費用分檔累進賠付，最高賠付7萬元；大額互助住院的賠付規(guī)定：參保人員按70%賠付，最高賠付10萬元；住院治療費用在一個自然年度內(nèi)，累計支付達到醫(yī)保中心的最高支付限額15萬元后，剩余自付部分為30萬元-17萬元=13萬元，由保險公司按90%比例給付醫(yī)療保險金13×90%=11.7萬元。因此，張某的30萬元醫(yī)療費用，大額醫(yī)療互助賠付17萬元；保險公司賠付11.7萬元；個人自付1.3萬元。第三節(jié)重大疾病保險一、重大疾病保險的含義重大疾病保險是指被保險人在保險期限內(nèi)被確診患有保單規(guī)定的重大疾病或者因疾病身故時由保險人一次性給付保險金的保險。始于1983年南非重大疾病：危及生命、高昂的醫(yī)療費用、影響生活質(zhì)量二、重大疾病保險的特點1、定額給付性確診后一次性定額支付2、長期性3、年繳均衡保費4、經(jīng)營上的復雜性條款的理解歧義上述四個特點中醫(yī)療保險是怎樣的？例如：國壽恒康重大疾病保險P3201、發(fā)生約定的重大疾病，按照保單載明的保險金額給付重大疾病保險金；2、保險期限：終身；3、保費可躉繳、年繳和月繳，繳費期間為5、10、20、30年4、疾病釋義部分很長：P326-331三、重大疾病保險的種類1、普通重大疾病保險適用于整個社會群體2、女性（男性）重大疾病保險與性別有關的重大疾病3、兒童重大疾病保險嬰兒、兒童的重大疾?。褐餍湍X損傷、再生障礙性貧血、失聰、嚴重心肌炎四、重大疾病保險的相關條款1、觀察期通常為3~6個月2、等待期兩次索賠之間的時間3、生存期

罹患重大疾病以后還要生存一段時間才能領取重疾金，否則，只能領取身故保險金。4、保費豁免條款第一次罹患重大疾病后，可以豁免后續(xù)保費5、保費返還條款

（已取消）如果沒有賠付，則無息返還所繳保費。五、重大疾病保險的給付方式1、獨立主險型保險責任包括：死亡和重大疾病，但是兩者責任相互獨立2、附加給付型作為終身壽險的附加險。給付重疾金的前提條件是：保險期限內(nèi)罹患重大疾病，并且還要存活超過生存期第四節(jié)收入保障保險它是對被保險人因為疾病或意外傷害所導致的殘疾、喪失全部或部分勞動能力而不能獲得正常收入或者收入水平明顯下降所造成的損失提供保障的保險補償因病致殘的收入損失、意外傷害致殘的收入損失，一般屬于給付性保險。受益人為被保險人本人，大多采用按月支付一定金額的方式提供保險金，類似于年金。一、殘疾的確定(1)完全殘疾。完全殘廢一般指永久喪失全部勞動能力，不能參加工作(原來的工作或任何新工作)以獲得工資收入。關于永久喪失勞動能力的定義有許多的不同，商業(yè)保險中常見的全殘定義有以下幾種：商業(yè)保險中常見的全殘定義有以下幾種：

①絕對全殘；②通用全殘。③原職業(yè)全殘。

④收入損失全殘。⑤推定全殘。⑥列舉式全殘。

(2)部分殘廢。部分殘廢是與全部殘廢的定義相對而言，是指部分喪失勞動能力。國外通用的全殘含義：在致殘初期，由于殘疾不能履行慣常職業(yè)的基本職責，致殘后的一段時間（2~5年）內(nèi)，被保險人仍然不能從事與其所受的教育、訓練和經(jīng)驗相當?shù)娜魏温殬I(yè)、可以繼續(xù)工作但是收入顯著下降、推定全殘。以上兩種情況，可以認為被保險人全殘，可以按照規(guī)定領取約定的收入保險金。我國列舉式：保險公司在殘疾收入補償保險單中列舉了被保險人可被認定為“全殘”的情況，并規(guī)定全殘的鑒定應在治療結束后由保險人指定或認可的醫(yī)療機構作出。但如果被保險人在治療180日后仍未結束，則按照180日的身體狀況進行鑒定。二、等待期又稱免責期間或推遲期。它是指在殘疾失能開始后無保險金可領取的一段時間，即殘疾后的前一段時間，類似于醫(yī)療費用保險中的免責期或自負額，在此期間內(nèi)不給付任何補償。它是從被保險人致殘到開始領取殘疾收入保險金所需等待的時間，一般在個人殘疾收入保險中的等待期通常為3～6個月。三、保險金額的確定在一般情況下，保險人在確定保險金額時，一般參照被保險人過去的專職收入水平或者社會平均年收入水平。一般要低于殘疾錢的正常收入，為被保險人出險前的50%－80%。四、保險金的給付固定金額法（個人收入保障保險）由保險人按照固定的金額定期向被保險人進行定期給付；無論其是否有其他收入來源。收入公式法（團體收入保障保險）

收入給付公式：給付金額=殘疾前收入×約定百分比長期險：60%－70%；短期險：90%－100%

部分殘疾收入保險金=（殘疾前收入－殘疾后收入）÷殘疾后收入×全殘收入保險例如：某人以前收入3000元，殘疾后1500元，給付比例70%，則每月能領取多少殘疾收入保險金？五、給付期限在等待期滿后，保險人按月或者按周給付，直至殘疾康復或約定的最長給付期滿。最長給付期：短期險：2－5年，適合低收入階層長期險：65歲或者終身，適合高收入者；

98%的殘疾者都能在1年內(nèi)恢復工作，而且絕大多數(shù)都在殘疾后的6個月內(nèi)恢復。第五節(jié)長期護理保險一、長期護理保險的概念長期護理保險是針對那些身體衰弱、生活不能自理或者不能完全自理，需要他人輔助全部或部分日常生活的被保險人，為其在護理院、醫(yī)院和家中接受的長期醫(yī)療護理或者照顧性護理服務提供經(jīng)濟保障的保險。不易康復為目的，僅僅維持現(xiàn)狀、保證生活質(zhì)量；出現(xiàn)背景人口壽命的延長：2000年我國已進入老齡化社會家庭小型化：計劃生育、四二一家庭醫(yī)療費用、人工費用的激增：

二、長期護理保險的內(nèi)容1、保險責任長期護理保險的保險責任是對被保險人在醫(yī)院、療養(yǎng)護理機構、社區(qū)、家庭因為接受個人護理服務時導致的護理費用支出提供經(jīng)濟補償。給付條件：日?；顒幽芰Φ膯适?；認知能力障礙；典型長期看護保單要求被保險人不能完成下述五項活動之兩項即可：①吃；②沐?。虎鄞┮?；④如廁；⑤移動。

目前所有長期護理保險已將老年癡呆和阿基米得病及其他精神疾患包括在內(nèi)。護理等級：醫(yī)護人員看護、中級看護、照顧式看護和家中看護四個等級，護理環(huán)境：安養(yǎng)院、輔助生活所、成人日間護理中心、家庭2、保險費長期護理保險的保險費一般按照被保險人投保時的年齡，用均衡保費的形式收取。3、保險金的給付方式一是費用補償型的；二是金額固定型的；三是直接提供護理服務；三、長期護理保險的種類

（一）按照保險責任分類單一責任護理保險只承擔長期護理責任綜合型護理保險在單一護理保險的基礎上還增加了生存和死亡給付（二）按照保險金額是否變化保額固定型護理保險：保險金額固定不變；保額遞增式護理保險：保險金額隨著生活費用指數(shù)和護理費用指數(shù)的變化而逐年增加保險金給付。（三）按照投保方式個人長期護理保險：單一被保險人團體長期護理保險：雇主型護理保險四、長期護理保險的特定條款（一）免責期條款

生效后保險公司不履行保險責任的一段時間。（0-365天）（二）保證續(xù)保條款

該條款規(guī)定了被保險人具有被續(xù)保至某一年齡的權利；

幾乎所有的長期護理保險都有保正續(xù)保條款。（三）通貨膨脹條款

允許保險金額隨著物價指數(shù)的升高而提高。（四）保費豁免條款

在被保險人住進護理機構或者領取保險金以后的一段時間后，投保人可以免繳續(xù)期保險費，保單繼續(xù)有效。第六節(jié)個人健康保險中的特定條款解除原保單拒絕續(xù)保權提高費率；增加其他條件可任意解除√－－不可解除×－－選擇性續(xù)保－約定日期√有條件續(xù)保－年齡職業(yè)√保證續(xù)保－約定年齡√一、續(xù)保條款數(shù)年前，甲乙二人都投保某保險公司的住院醫(yī)療險。2009年，兩人因相同病癥住院治療。出院后，甲在獲得理賠的同時，還被保險公司書面通知下一保險年度不再承擔其該病種的保險責任。至于乙，保險公司則繼續(xù)承保，原因就在于他早在