胰島素在妊娠期的應(yīng)用

胰島素在妊娠期的應(yīng)用胰島素的分類按照作用特點分類CompanyLogo胰島素類似物的分類

胰島素類似物雙時相胰島素類似物諾和銳30優(yōu)泌樂25模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物長效胰島素類似物:甘精胰島素(來得時)模擬餐時峰值胰島素的類似物速效胰島素類似物：門冬胰島素（諾和銳）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）門冬胰島素與賴脯在適應(yīng)癥上的區(qū)別適應(yīng)癥門冬胰島素賴脯胰島素中國美國歐洲中國美國歐洲妊娠合并糖尿病2009年5月批準(zhǔn)2007年1月批準(zhǔn)2006年7月批準(zhǔn)被批準(zhǔn)（時間不詳）被批準(zhǔn)（時間不詳）2003年11月批準(zhǔn)兒童糖尿病2008年4月批準(zhǔn)，2歲以上2005年9月批準(zhǔn)，2歲以上2005年3月批準(zhǔn)，2歲以上12歲以上2000年4月批準(zhǔn)，3歲以上2000年3月，2歲以上胰島素泵可以用2001年12月批準(zhǔn)可以用可以用2004年6月批準(zhǔn)可以用基礎(chǔ)胰島素比較——中效胰島素NPH被改良為混懸狀態(tài)，延遲了從注射部位的吸收，使它具有更長的作用時間NPH的吸收峰值出現(xiàn)在注射后5~7小時，存在明顯的作用峰值，可導(dǎo)致低血糖，尤其在大劑量注射后，其低血糖發(fā)生風(fēng)險更高為降低夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險，在可能的情況下，單用NPH應(yīng)盡量在睡前給藥，而避免在晚餐時給藥CompanyLogo胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間FDA妊娠分級短效胰島素（RI）——正規(guī)胰島素（可靜脈）30min2~4h5~8hB速效胰島素類似物（門冬胰島素）15min1~2h4~6hB速效胰島素類似物（賴脯胰島素）15min1~1.5h4~5B中效胰島素（NPH）——中性魚精蛋白胰島素2.5~3h5~7h13~16hB長效胰島素（PZI）——魚精蛋白鋅胰島素3~4h8~10h長達(dá)20hC長效胰島素類似物(甘精胰島素)2~3h無峰長達(dá)30hC預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）預(yù)混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24hB預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10~20min1-4h14~24hB預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25R)15min1.5～3h16~24hB胰島素分子安全性比較胰島素在妊娠期的應(yīng)用

妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理胰島素治療方案的制定、調(diào)整妊娠糖尿病的控制目標(biāo)胰島素的應(yīng)用時機(jī)與原則IADPSG2010CompanyLogoInternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroupsRecommendationsontheDiagnosisandClassi?cationofHyperglycemiainPregnancy妊娠期胰島素的應(yīng)用——診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期采用75g葡萄糖負(fù)荷進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），OGTT的診斷界值如下：任何一項血糖值達(dá)到或超過上述界值，則診斷為GDM。

——2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織（IADPSG）推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)時間血糖/mmol/L空腹5.11小時10.02小時8.5胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用

妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理胰島素治療方案的制定、調(diào)整妊娠糖尿病的控制目標(biāo)胰島素的應(yīng)用時機(jī)與原則目標(biāo)血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖3.9-6.5餐后血糖<8.5HbA1c

＜7%，避免低血糖的情況下盡可能<6.5%中國2型糖尿病防治指南（2010）孕前糖尿病患者在計劃妊娠前即應(yīng)停用口服降糖藥物開始胰島素治療孕前血糖控制目標(biāo)妊娠期間胰島素應(yīng)用時機(jī)與原則胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用

妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理胰島素治療方案的制定、調(diào)整妊娠糖尿病的控制目標(biāo)胰島素的應(yīng)用時機(jī)與原則妊娠期間胰島素應(yīng)用時機(jī)與原則楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p58中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:475-7GDM診斷成立飲食和運動療法32周起，每周2次胎心監(jiān)測孕37-38周羊水穿刺，測胎兒成熟度胎肺成熟且宮頸條件好時，39周引產(chǎn)無其他高危因素每周2次測定血糖等待分娩達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)3-5天檢測全天24小時血糖（三餐前后和臨晨3點）飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)胰島素治療胰島素應(yīng)用時機(jī)與原則1、在合理規(guī)律飲食、運動的基礎(chǔ)上進(jìn)行胰島素的治療。2、根據(jù)糖尿病的類型、病情以及年齡等因素，遵循個體化的原則確定：胰島素的吸收和利用存在很大差異。（即使同一個病人在不同時間選用相同的部位注射相同的劑量也是如此）——通過在每個部位注射小劑量并多次注射可使這種差異縮到最小。3、妊娠期間胰島素劑量需要增加，日間需要量增加更為明顯4、及時發(fā)現(xiàn)血糖異常，避免低血糖：孕婦因為生理變化進(jìn)食不定時、不定量，易發(fā)生低血糖。在孕后期，母體能量代謝存在兩種特征性變化，合成代謝加快和空腹時“饑餓反應(yīng)加速”，具體表現(xiàn)在空腹血糖低，有低血糖傾向，餐后血糖高。5、2型糖尿病患者妊娠后可以按照1型糖尿病患者進(jìn)行胰島素治療。6、推薦使用人胰島素制劑（諾和靈）：分子量大，不通過胎盤。不宜使用動物胰島素：易產(chǎn)生胰島素抗體，與IgG結(jié)合可通過胎盤。胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用

妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理胰島素治療方案的制定、調(diào)整妊娠糖尿病的控制目標(biāo)胰島素的應(yīng)用時機(jī)與原則胰島素使用的具體過程大致歸納為4個過程：初始劑量的選擇餐前劑量分配

劑量緩慢調(diào)整過程最終治療量確定10~20天胰島素治療方案的制定、調(diào)整CompanyLogo隨著孕期變化胰島素用量的變化RoyTaylor.etal.BMJ.2007;334:742-745許曼音，《糖尿病學(xué)》，第553頁妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象妊娠后期：胰島素抵抗激素分泌增多，胰島素抵抗明顯，所需胰島素劑量增加，血糖不穩(wěn)定分娩期：體力消耗大，容易出現(xiàn)低血糖，孕婦情緒不穩(wěn)定，血糖易升高，胰島素用量不易掌握產(chǎn)褥期：胰島素需要量減少，此期容易感染CompanyLogo胰島素治療方案的制定、調(diào)整起始參考劑量：孕早期：0.1-0.3u/kg/d，24-31周：0.8u/kg/d，32-35周：0.9u/kg/d。餐前R可從6-8u開始，根據(jù)餐后血糖調(diào)整，睡前NPH從8-10u開始，根據(jù)第二天空腹血糖調(diào)整體重以理想體重計算劑量分配早餐前胰島素總量1/2或者2/3午晚餐前胰島素總量1/3或者1/2如果胰島素總量為30U以上，分開注射胰島素使用注意事項：1、初用胰島素，一律用短效胰島素，可以先用計算出總量的1/3-2/3,作為試探量。然后根據(jù)血糖水平調(diào)整。待血糖穩(wěn)定，可以把短效胰島素改為其他類的胰島素，同時保持飲食和運動量以及患者情緒的相對恒定。2、小劑量開始，每隔2-3天根據(jù)血糖調(diào)整，每次調(diào)1-2u，極少4U。需配合血糖密切監(jiān)測，每日7次大輪廓，同時監(jiān)測尿酮。3、有些患者由于對初用胰島素有恐懼心理，往往在剛用胰島素血糖會有小幅的上升，這與情緒緊張有關(guān)，多在持續(xù)給予1-2天后血糖會下降。4、需注意，在腎糖IN有改變的患者，如妊娠婦女、腎病患者等，不能根據(jù)尿糖結(jié)果調(diào)整胰島素，有條件應(yīng)盡量采用微量血糖儀監(jiān)測血糖。胰島素治療方案的制定、調(diào)整胰島素應(yīng)用方案胰島素治療方案的制定、調(diào)整早餐前午餐前晚餐前方案1晨單次使用方案短效與中效預(yù)混胰島素，單次皮下注射方案2每日2次方案短效與中效預(yù)混短效與中效預(yù)混方案3每日3次方案短效短效短效與中效預(yù)混方案4每日3次方案短效與中效預(yù)混短效+睡前中效CompanyLogo空腹血糖正常，餐后高血糖：

用短效胰島素（諾和靈R），三餐前半小時。

高血糖同時空腹血糖也高三餐前半小時短效胰島素（諾和靈R），睡前（10pm）中效胰島素（諾和靈N）。早、中餐短效胰島素（諾和靈R），晚餐用預(yù)混胰島素（諾和靈30R或50R）胰島素治療方案的制定、調(diào)整qIoIiUnnikrishnanAetal.InternationalJournalofClinicalPractice

2009;63(11):1571-1577.胰島素治療方案的調(diào)整原則_速效胰島素調(diào)整原則胰島素治療方案的制定、調(diào)整低血糖時胰島素和飲食的調(diào)整出現(xiàn)時間治療原則.具體方案上午減少胰島素，加餐減少早餐前的RI，增加上午點心或者早餐下午減少胰島素，加餐減少午餐前的RI，睡前減少胰島素，加餐減少晚餐前的RI，夜間減少胰島素，加餐減少晚餐前的NPH,增加睡前點心高血糖時胰島素和飲食調(diào)整出現(xiàn)時間治療原則具體方案上午增加胰島素，減餐增加早餐前的RI注意一點，關(guān)注5:00血糖，如果為低血糖，那么需要減少睡前胰島素，如果是高血糖，需要增加睡前胰島素下午增加胰島素，減餐增加中餐前的RI睡前增加胰島素，減餐增加晚餐前RI夜間增加胰島素，減餐增加睡前NPH，減少晚餐CompanyLogo分娩期及圍手術(shù)期停用皮下注射胰島素改靜脈用普通胰島素，配合血糖監(jiān)測q2-4h。如血糖>13.9mmol/L，可用0.9%NaCl500ml+胰島素6-8u靜脈點滴。血糖在7.8-13.9mmol/L之間可用5%GS500ml+胰島素6u+10%KCl靜脈點滴。血糖在3.3-7.8mmol/L之間,