大連石化“3.14”亡人事故

質量安全環(huán)保處2016年12月大連石化“3.14”亡人事故1、事件簡介2、事件經(jīng)過3、原因分析4、糾正防護措施5、事件啟示目錄2015年3月14日，大連石化公司第一聯(lián)合車間根據(jù)生產實際情況，對60萬噸／年連續(xù)重整裝置的脫砷反應器R-101進行換劑工作，在卸劑過程中，半封閉空間內的壓力突然釋放，發(fā)生物理性氣爆，將反應器內作業(yè)人員沖至反應器頂部，造成其頭、胸多處骨折、多發(fā)肋骨骨折，經(jīng)搶救無效后死亡。一、事件簡介事故現(xiàn)場圖片

R-101裝填圖事故發(fā)生點一、事件簡介大連石化公司第一聯(lián)合車間根據(jù)生產實際情況，對60萬噸／年連續(xù)重整裝置的脫砷反應器R-101進行換劑工作。2015年3月13日10時30分，卸劑時發(fā)現(xiàn)脫砷劑床層膨脹了大約1.25米高。當日清理出了1.2米高保護劑和0.8米高脫砷劑及炭粉。3月14日10時，因發(fā)現(xiàn)脫砷劑結焦嚴重，生產技術處組織第一聯(lián)合車間等相關單位開會討論后，決定從R-101底部卸料口卸劑。

10時30分，打開底部卸料口后，只卸出少量瓷球，無法卸出脫砷劑，只能從反應器頂部進行卸劑(反應器底部始終保持充氮狀態(tài))。二、事件經(jīng)過3月14日13時40分，車間與天鵬公司人員在卸劑前又進行了專項研究，進一步提高了現(xiàn)場的安全措施等級，包括即使在充氮條件下也要使用防爆工具，在安全帶上懸掛緩墜器等，并抽調了兩名安全員全程參與施工安全管理。

3月14日14時15分，化驗分析合格，辦理相關手續(xù)后，開始從R-101頂部卸劑；15時55分，R-101內部發(fā)出一聲悶響，氣浪攜帶脫砷劑和炭粉從R-101頂部法蘭口(DN500)冒出，將反應器內作業(yè)人員上沖并卡在反應器頂部法蘭口處，現(xiàn)場人員立即對其進行施救。16時3分，受傷害人員被救出；

16時20分，被送至醫(yī)院；

17時40分，經(jīng)搶救無效死亡。二、事件經(jīng)過直接原因

因反應器內結焦嚴重，形成不規(guī)則的半封閉空間，加之反應器底部持續(xù)通入氮氣，在卸劑過程中，半封閉空間內的壓力突然釋放，發(fā)生物理性氣爆。將反應器內作業(yè)人員沖至反應器頂部，造成其頭、胸多處骨折、多發(fā)肋骨骨折，經(jīng)搶救無效后死亡。三、原因分析間接原因

1、脫砷劑硫化方案不合理，硫化初始溫度過高(288℃)。在反應器內生成大量焦炭，并且形成部分不規(guī)則的半封閉空間，壓力無法釋放，形成氣爆條件。

2、技術主管部門沒有嚴格審核催化劑廠商提供的催化劑硫化方案，對發(fā)現(xiàn)的反應器床層異常增高的潛在風險辨識不全，沒有對風險進行有效削減。

3、第一聯(lián)合車間片面執(zhí)行催化劑廠家提供的硫化方案，沒有進行有效的風險辨識，卸劑過程中沒有監(jiān)控反應器底部通入的氮氣是否通暢。采取的風險削減措施不全面。

4、對反應器卸劑過程中的風險辨識不全，沒有辨識出反應器內部殘留壓力可能導致的物理性氣爆風險。三、原因分析管理原因在該脫砷劑的采購過程中，雖合法合規(guī)，但對催化劑廠家該牌號脫砷劑的業(yè)績考察深度不夠，對新牌號脫砷劑及其硫化方案審核不細，把關不嚴。相關技術人員對重整裝置預加氫單元技術掌握深度不夠，培訓深度不夠。三、原因分析1、深刻吸取事故教訓。舉一反三，全面排查各項風險，強化裝置工藝過程管理，強化工藝過程的風險辨識，強化非經(jīng)常性操作的管理。認真組織全員對此次事故進行討論，全面排查各個工藝過程中存在的類似風險，并采取措施予以消除。2、進一步完善、細化招投標管理。嚴格對業(yè)績及技術把關，尤其是新材料、新設備、新工藝、新技術的使用，在確定廠家前，及時簽訂技術協(xié)議，細化技術條件，把住技術準入關，確保新材料、新設備、新工藝、新技術完全滿足現(xiàn)場工況需求。四、糾正預防措施3、細化各類技術方案的編制與審核管理。突出加強新材料、新設備、新工藝、新技術投用前方案的編制與審核管理，要認真組織論證，充分辨識風險，細化方案的編制與審核4、強化生產、檢修受控管理。認真遵守操作規(guī)程、操作卡。嚴格按照規(guī)定動作執(zhí)行，堅決杜絕自選動作，堅持“四有一卡”管理。四、糾正預防措施1、必須加強作業(yè)過程安全管理。明確責任，完善制度，做到管理界面清晰，管理責任到位。強化安全監(jiān)管人員培訓，提升監(jiān)管能力。加強現(xiàn)場安全監(jiān)督，對違章作業(yè)要及時叫停，依規(guī)處置。對危險作業(yè)環(huán)節(jié)要嚴審批、嚴監(jiān)督、嚴把關。2、必須嚴肅追究事故的責任人。按照集團公司有關規(guī)定，對安全事故的各級責任人要以事實為依據(jù)，以制度為準繩進行嚴肅的調查與處分，以增強全員安全管理意識、制度執(zhí)行意識。通過對安全管理責任追究，促進制度執(zhí)行，以杜絕安全事故的發(fā)生。五、經(jīng)驗啟示分享完畢謝謝！一、進一步加強對作業(yè)風險的識別與控制

本案例是一起典型的對作業(yè)風險識別不全，對作業(yè)過程存在的風險缺少有效預防措施，卸劑過程中沒有監(jiān)控反應器底部通入的氮氣壓力，沒有辨識出反應器內部殘留壓力可能導致的物理性氣爆風險，因而也未采取有效的防控措施，最終造成亡人事故發(fā)生。危險作業(yè)應嚴格執(zhí)行公司下發(fā)的《作業(yè)許可管理程序》，按集團公司Q/SY1238-2009《工作前安全分析管理規(guī)范》要求，充分識別作業(yè)及作業(yè)過程存在的風險，并采取相應的防控措施。把好作業(yè)前安全檢查、作業(yè)方案審批關，確保風險識別充分、相應安全預防措施到位。部門意見二、