病人安全管理

病人護(hù)理安全管理

重癥醫(yī)學(xué)科

什么是病人安全？在診療過(guò)程中，不發(fā)生對(duì)病人的意外傷害。主要是差錯(cuò)導(dǎo)致的意外傷害。

包括三個(gè)方面：技術(shù)安全、管理安全、心理安全美國(guó)國(guó)家患者安全基金會(huì)（NPSF）認(rèn)為：在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，預(yù)防醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，消除或減輕差錯(cuò)對(duì)患者所造成的傷害。

腦部被錯(cuò)誤開刀

搞錯(cuò)血型，換心女孩死亡

將牽引器遺忘患者腹內(nèi)

新生兒被老鼠咬傷

未松止血帶致肢體壞死

手術(shù)做右腳做錯(cuò)

體外循環(huán)管道有害物質(zhì)導(dǎo)

致術(shù)后肝功能異常

腦科手術(shù)戒毒是一種正在進(jìn)行臨床研究探索的項(xiàng)目,安全性、有效性等方面還沒有結(jié)論。

前幾年，廣東、四川、湖南等省的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將腦科手術(shù)用于毒品依賴者的戒毒治療，在社會(huì)上引起了很大反響。被叫停的開顱戒毒手術(shù)被叫停的開顱戒毒手術(shù)

根據(jù)中央電視臺(tái)報(bào)道，四川一醫(yī)院做的158例戒毒手術(shù)，20多位在手術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的毒品復(fù)吸和性格異常、記憶力衰退、嗅覺喪失等其他反?，F(xiàn)象。2004年11月2日，衛(wèi)生部向全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下發(fā)通知，要求停止用于毒品依賴者戒毒治療的腦科手術(shù)。這是我國(guó)才會(huì)出現(xiàn)的極端的忽視病人安全的例子。對(duì)一所教學(xué)醫(yī)院1991年203起心跳驟停的差錯(cuò)分析發(fā)現(xiàn)，14%起因于醫(yī)生治療而引起的并發(fā)癥，而其中的一半以上是完全可以預(yù)防的。在1977-1990之間，對(duì)一所大的醫(yī)療中心44603名接受手術(shù)的病人進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查中，2428名病人（5.4%）遭受了因并發(fā)癥帶來(lái)的痛苦，這些并發(fā)癥幾乎由一半可歸因于差錯(cuò)。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一

附屬醫(yī)院多名新生兒死亡事件

病人安全嗎？醫(yī)療傷害嚴(yán)重嗎？撞車為什么會(huì)發(fā)生？錯(cuò)誤為什么會(huì)發(fā)生?醫(yī)療差錯(cuò):

醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的錯(cuò)誤和失誤，無(wú)論是否造成傷害（可能有傷害也可能無(wú)傷害）。不良事件:與醫(yī)療相關(guān)的損壞。

不可預(yù)防的不良事件（正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害，醫(yī)務(wù)人員不能抗拒或不能預(yù)見的醫(yī)療意外）

可預(yù)防的不良事件（醫(yī)療錯(cuò)誤造成的）。護(hù)理過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的錯(cuò)誤和失誤，未造成病人損害的事件.

差錯(cuò)和不良事件的關(guān)系差錯(cuò)未造成傷害造成傷害=可預(yù)防不良事件不可預(yù)防不良事件不良事件差錯(cuò)發(fā)生的條件工作人員專業(yè)知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)缺乏。團(tuán)隊(duì)成員之間的不良溝通。工作環(huán)境中的人力不足或工作負(fù)荷過(guò)重。組織管理不善?；颊咚技膊〉膰?yán)重程度等。犯錯(cuò)誤的是人——

建立一個(gè)更為安全的保健系統(tǒng)

報(bào)告指出，美國(guó)每年估計(jì)有98000人死于

可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)。

美國(guó)在成年患者中，僅55%接受了有科學(xué)依據(jù)的治療，意味著45%的醫(yī)療行為存在差錯(cuò)。每年有4.4萬(wàn)—9.8萬(wàn)人死于醫(yī)療差錯(cuò)。醫(yī)療差錯(cuò)將位列美國(guó)居民死因第八位。

——1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院發(fā)布報(bào)告總統(tǒng)布什曾在2003年宣稱：越來(lái)越多的醫(yī)療事故訴訟案正在破壞美國(guó)的醫(yī)療體系，每年不得不花費(fèi)巨額資金來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)療官司。

法國(guó):為了緩解日益緊張的醫(yī)患矛盾，設(shè)有一個(gè)醫(yī)療事故賠償辦公室，它通過(guò)各地區(qū)的醫(yī)療事故和賠償委員會(huì)進(jìn)行對(duì)醫(yī)療事故的賠償。

德國(guó):每年醫(yī)療事故10萬(wàn)起，其中2.5萬(wàn)起事故導(dǎo)致患者死亡。我國(guó)……？

中國(guó)全國(guó)范圍的調(diào)查顯示，僅有9.5%認(rèn)為“醫(yī)療很安全。”

——2007年中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)所1000名手術(shù)病人中，仍有8人不得不到手術(shù)室接受第二次手術(shù)，最高時(shí)甚至達(dá)16人。拿全國(guó)3000萬(wàn)外科住院病人算，至少10萬(wàn)病人“二進(jìn)宮”。

——復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng)汪昕教授

全世界各國(guó)政府為了患者安全，妥善解決醫(yī)療糾紛，采取了不同形式的手段來(lái)處理.世界衛(wèi)生組織呼吁減少醫(yī)療事故，確保病人安全2004年10月27日宣布正式成立“世界病人安全聯(lián)盟”世界衛(wèi)生組織指出：病人安全問(wèn)題在世界各國(guó)不同程度地存在，但在發(fā)展中國(guó)家尤為嚴(yán)重。2006年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在充分借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和深入分析我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作時(shí)間的基礎(chǔ)上，提出《2007年患者安全目標(biāo)》及可以有效降低不良事件發(fā)生率，保障病人安全的29項(xiàng)措施。海恩法則

每一起嚴(yán)重航空事故的背后，必然有29次

輕微事故

300起未遂先兆

1000起事故隱患

消除“引”患

“只要存在發(fā)生事故的原因，事故就一定會(huì)發(fā)生”，而且“不管其可能性多么小，但總會(huì)發(fā)生，并造成最大可能的損失”。

墨菲定律危重病人存在或潛在的不安全問(wèn)題有如下幾點(diǎn)：

壓瘡

大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識(shí)障礙,肢體癱瘓,大小便失禁,長(zhǎng)期臥床等,故壓瘡是該類患者最主要的并發(fā)癥。

墜床

因患者煩躁,翻身時(shí)動(dòng)作過(guò)大或護(hù)理安全防范措施不到位等致患者墜床。

燙傷

老年患者、昏迷或癱瘓患者,在輸液過(guò)程中,家屬或陪護(hù)私自給患者使用熱水瓶(袋)致患者燙傷。

醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致

醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致,有時(shí)甚至相矛盾,這種情況又多發(fā)生在危重患者的記錄中。如大便記錄:醫(yī)療記錄大便正常,而護(hù)理記錄患者3d未解大便;又如患者的意識(shí)記錄:醫(yī)療記錄患者呈嗜睡狀態(tài),護(hù)理記錄患者意識(shí)清楚等。

有調(diào)查顯示：

責(zé)任護(hù)士對(duì)患者護(hù)理問(wèn)題識(shí)別率為29.0%

制定的護(hù)理措施符合率為22.7%；

護(hù)理措施落實(shí)率僅為4.4%。

當(dāng)班護(hù)士對(duì)患者臨床癥狀及相應(yīng)問(wèn)題的記錄

情況：全部患者當(dāng)天的異常臨床表現(xiàn)有72項(xiàng)次，平均每人有2.8項(xiàng)，但實(shí)際記錄的只有23項(xiàng)次，即平均每名患者只有0.9項(xiàng)問(wèn)題被觀察并記錄。病人辨識(shí)事件：護(hù)理過(guò)程中的病人或身體部位

錯(cuò)誤。異物留置體內(nèi)：呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。醫(yī)囑事件：醫(yī)囑處理和執(zhí)行錯(cuò)誤。跌倒事件：管路事件：管路滑脫、自拔事件?！绾未龠M(jìn)病人安全?患者安全目標(biāo)

看似或聽似的藥物名稱患者識(shí)別交接患者時(shí)的溝通在身體的正確部位實(shí)施正確的操作濃縮電解質(zhì)溶液控制在治療轉(zhuǎn)換時(shí)保證藥物的準(zhǔn)確性避免導(dǎo)管和輸液管的連接錯(cuò)誤注射裝置的一次性使用改善手部衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)源性感染

九項(xiàng)患者安全解決方案——世界衛(wèi)生組織2007年5月2日在

華生頓/日內(nèi)瓦會(huì)議推出（一）提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度1、對(duì)手術(shù)、意識(shí)障礙、嬰幼兒、老年人、語(yǔ)言及聽力障礙的患者使用腕帶。2、嚴(yán)格落實(shí)三查七對(duì)制度。抽血時(shí)，必須一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出錯(cuò)。3、處置、用藥時(shí)護(hù)士應(yīng)用發(fā)散思維查對(duì)，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療或者用止痛藥哪里痛？用降溫藥---發(fā)熱嗎，以此識(shí)別患者與治療是否相符，提高識(shí)別患者的正確率。4、輸血時(shí)，必須兩名護(hù)士或請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助核對(duì)無(wú)誤并簽字，到患者床前與患者或家屬再核對(duì)患者姓名、血型，方可給患者輸血，并應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)不良反應(yīng)。5、急診科收入病房的危重患者，手術(shù)室護(hù)士護(hù)送的手術(shù)患者，產(chǎn)房送病房的患者，護(hù)士必須及時(shí)迎接，認(rèn)真查體，做好交接記錄并簽名。

（

二）提高用藥的安全性1、病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用，所有備藥每周核對(duì)、檢查并記錄，保持無(wú)變質(zhì)過(guò)期現(xiàn)象；毒、劇、麻醉藥做到專柜、專人管理，做好交接記錄；急救藥品用后及時(shí)補(bǔ)充，保證數(shù)量，班班交接，每月檢查并記錄。2、氯化鉀和高濃度氯化鈉必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志（紅字）。3、處理醫(yī)囑時(shí)，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須與醫(yī)生核對(duì)清楚后方可執(zhí)行，要注意藥物配伍禁忌。嚴(yán)格執(zhí)行用藥規(guī)范管理制度，對(duì)使用過(guò)敏藥物的患者做好用藥前后的告知程序，患者在皮試或注射后30分鐘內(nèi)不能離開。4、靜脈輸入特殊藥品時(shí)，應(yīng)懸掛“特殊藥品”警示標(biāo)記，以引起醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬的注意。5、各種體腔沖洗液在輸液架上掛牌提示。案例：

阿托品0.5mg肌肉注射，護(hù)士用的是10mg

（三）有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑1、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對(duì)醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述，嚴(yán)格查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行，同時(shí)做好記錄，保留安瓿，搶救結(jié)束后及時(shí)督促醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。2、對(duì)接獲的口頭或電話通知或其他重要的檢查（如檢驗(yàn)危急值）結(jié)果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名，并進(jìn)行確認(rèn)，及時(shí)通知醫(yī)生或有關(guān)人員，必要時(shí)在科室信息記事板上記錄提示。3、醫(yī)護(hù)之間的學(xué)術(shù)問(wèn)題、工作問(wèn)題要在辦公室討論。

（四）預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理指導(dǎo)

1.了解呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等知識(shí)。

2.應(yīng)用半臥位，抬高床頭30-45公分。

3.隨時(shí)評(píng)估病人是否能將管道拔出。

4.加強(qiáng)聲門下分泌物的引流（吸引）

5.早期進(jìn)行口腔途徑的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是鼻飼。

6.定期更換和消毒管道，減少或消除生物膜的形成。7.呼吸機(jī)環(huán)管道須定期更換消毒。積水杯應(yīng)處于床平面下，應(yīng)定期排空積水杯，并應(yīng)按感染性廢物處理。8.加強(qiáng)口腔護(hù)理。9.在患者條件允許的情況下盡早脫機(jī)，恢復(fù)患者的自主呼吸。

（五）預(yù)防輸液相關(guān)性感染

危重病人輸液通路多、藥物品種多、輸液時(shí)間長(zhǎng)，病人的抵抗力低下，很容易發(fā)生輸液相關(guān)性感染，護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)格掌握靜脈置管的適應(yīng)癥，合理選擇導(dǎo)管的型號(hào)與類型，操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)更換敷貼，注意導(dǎo)管留置時(shí)間等。

（六）轉(zhuǎn)運(yùn)安全

危重病人入院時(shí)病情危重，常需做一些相關(guān)的檢查如CT、MRI等，而這些大型檢查不可能在病房完成，因此，需要將病人送到檢查部門進(jìn)行檢查。轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備工作：準(zhǔn)備充足的物品：輸液管、頭皮針、注射器、搶救用物等；理順各種靜脈管道，檢查管道連接是否緊密、固定是否牢固？關(guān)閉輸液泵，如輸液管不夠長(zhǎng)可在中心靜脈導(dǎo)管與輸液管之間連接一條延長(zhǎng)管，增加活動(dòng)度，防止脫管。另：應(yīng)多準(zhǔn)備一袋液體，預(yù)備檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)予接瓶。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中：密切觀察病情，觀察液體滴注通暢情況、管道有無(wú)脫出、受壓、折管、扭曲等，發(fā)現(xiàn)異常馬上處理。如為瓶裝輸液，應(yīng)注意避免振蕩過(guò)激引起輸液瓶的碰撞而導(dǎo)致意外事故的發(fā)生。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生1、學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和《艾滋病防護(hù)條例》，完善職業(yè)暴露報(bào)告制度、職業(yè)暴露防范措施及職業(yè)暴露后具體的處理措施和程序。2、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，一定要套回時(shí)，運(yùn)用單手套法。3、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；禁止直接傳遞銳器物；禁止手持銳器物指向他人。4、認(rèn)真落實(shí)洗手的規(guī)范操作，保證手部清潔衛(wèi)生，防止由于手處理不當(dāng)而引起交叉感染。5、進(jìn)行各種操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌觀念，做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。6、加強(qiáng)無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品、手術(shù)后廢棄物、病區(qū)醫(yī)療垃圾、生活垃圾的管理、嚴(yán)格按院內(nèi)感染管理要求，分別、分類處理，防止流入社會(huì)引起危害。（八）建立臨床試驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制1、“危急值”報(bào)告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗(yàn)人員能為臨

床提供咨詢服務(wù)。2、“危急值”項(xiàng)目包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間等。3、對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。

（九）

建立各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案1、突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及程序

2、各種導(dǎo)管脫管的緊急預(yù)案3、住院患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序

4、藥物引起過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序

5、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺事故時(shí)的應(yīng)急程序6、使用呼吸機(jī)過(guò)程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案7、住院患者的出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序

……

（十）重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標(biāo)識(shí)、藥品管理、圍手術(shù)期、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、有創(chuàng)護(hù)理操作、醫(yī)護(hù)銜接。2、重點(diǎn)時(shí)段：午間、夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時(shí)。3、重點(diǎn)病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。4、重點(diǎn)員工：護(hù)理骨干、實(shí)習(xí)護(hù)士、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、近期遭遇生活事件的護(hù)士。

（十一）

設(shè)計(jì)關(guān)注人的限制性因素

避免依賴記憶

簡(jiǎn)化關(guān)鍵程序

制定患者安全管理制度、標(biāo)