高血壓治療的現(xiàn)代概念

高血壓的規(guī)范治療蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院宋建平“根據(jù)我們目前的知識，抗高血壓的治療是困難的，甚至是毫無希望的。事實(shí)上，我們對它一無所知……血壓升高可能是重要的代償機(jī)制，即使可以控制，也不應(yīng)對之采取任何干預(yù)措施?！?/p>

這是1937年美國心臟病學(xué)家PaulDudleyWhite無奈的感慨。BloodPressurevsVascularMortality StrokeMortality

IHDMortality61項(xiàng)研究薈萃分析,100萬先前無血管疾病病人,隨訪共12萬死亡。不同年齡男/女的SBP/DBP與血管疾病死亡呈連續(xù)相關(guān)(低值至115/175mmHg),SBP20mmHg差異與DBP10mmHg差異危險(xiǎn)性相關(guān),脈壓影響小。即使正常血壓,適當(dāng)降低仍可獲益(SBP降低2mmHg,中風(fēng)↓10%,冠心病↓7%)。

Lancet2002;360:1903120140160180120140160180708090100110708090100110SBP DBP SBP DBP發(fā)病率/死亡率降低事件的發(fā)生BP自然上升曲線腎臟+冠脈血管損傷左心室肥厚糖尿病,冠脈斑塊,降低疾病的發(fā)生一級預(yù)防二級預(yù)防患者年齡BP對死亡率的影響降壓的益處

平均降低

卒中發(fā)生率35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%JNC7WHO/ISH高血壓指南1978年：高血壓定義為收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥95mmHg。1993年：高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。1999年：指南進(jìn)一步將130/85mmHg定義為正常血壓，理想血壓為<120/80mmHg。2004年：變動(dòng)不大但更為簡捷1999年及2004年WHO/ISH高血壓的定義及分類血壓分級1999年2004年

SBP/DBP(mmHg)SBP/DBP(mmHg)理想血壓<120/80正常血壓<130/85正常高值130~139/85~89l級高血壓(輕度)140~159/90~99140~159/90~99

亞組：臨界高血壓140~149/90~942級高血壓(中度)160~179/100~109160~179/100~1093級高血壓(重度)≥180/110≥180/110單純收縮期高血壓≥140/<90

亞組：臨界高血壓140~149/<902003年歐洲高血壓指南的分類及定義血壓分級收縮壓(mmHg)舒張壓(nmHg)

最佳血壓<120

<80正常血壓<130

<85正常高值130~139

85~89

1級高血壓(輕度)140~159

90~99

2級高血壓(中度)160~179

100~109

3級高血壓(重度)≥180

≥110單純收縮期高血壓≥140

<90

美國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年美國JNC-Ⅵ高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常血壓高值130~139

85~89高血壓I級140~159

90~99Ⅱ級160~179100~109Ⅲ級≥180≥1102003年JNC-Ⅶ中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)血壓分級收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)最佳血壓<120<80高血壓前期120~13985~891級高血壓140~15990~992級高血壓≥160≥100高血壓新的定義高血壓是一種由多種病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征,可導(dǎo)致心臟和血管功能受損除了血壓讀數(shù)外，還包括全面的心血管危險(xiǎn)、早期標(biāo)志和靶器官損傷作為醫(yī)生孤立地根據(jù)高血壓作出回應(yīng)，對高血壓只有部分的認(rèn)識VHP的新概念將血管疾病、高血壓和預(yù)防三者作為一個(gè)整體來對待；將全身的血管床作為整體進(jìn)行研究,包括動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮功能損害、危險(xiǎn)因素、亞臨床疾病和危險(xiǎn)標(biāo)記物及心血管事件將血管生物學(xué)、血管病理生理學(xué)、臨床心血管流行病學(xué)與人群研究、臨床試驗(yàn)結(jié)合起來。1993年WHO/ISH高血壓的分期I期無靶器官損害客觀表現(xiàn)Ⅱ期至少有一項(xiàng)器官損害表現(xiàn)左心室肥厚(X線、心電圖、UCG)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變窄蛋白尿和/或血肌苷輕度升高(106~177μmol/L)超聲或X線示有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(頸、主、髂、股動(dòng)脈)Ⅲ期出現(xiàn)器官損害的臨床表現(xiàn)心：心絞痛、心肌梗死、心力衰竭腦：短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦卒中、高血壓腦病眼底：視網(wǎng)膜出血、滲出物伴/或不伴視乳頭水腫腎：血肌苷>177μmol/L、腎功能衰竭血管：動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈閉塞性疾病心血管危險(xiǎn)因素的評估1993年指南列出的危險(xiǎn)因素，1999年對這些危險(xiǎn)因素進(jìn)一步細(xì)分為：影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和合并的臨床情況2004年指南對危險(xiǎn)因素又進(jìn)行了重新定義2004年指南對危險(xiǎn)因素又進(jìn)行了重新定義：SBP和DBP水平(1-3級)；年齡男性>55歲、女性>65歲；吸煙LDL-C>4.0mmol/L，HDL-C男性<1.0mmol/L，女性<1.2mmol/L，總膽固醇指標(biāo)降低為>6.1mmol/L；50歲前早發(fā)CVD家族史；肥胖，缺乏體力活動(dòng)；靶器官損害(TOD)包括：左室肥大、微蛋白尿20-300mg/day、經(jīng)證實(shí)的動(dòng)脈粥樣斑塊、高血壓眼底III~IV相關(guān)臨床情況（ACC）包括：糖尿病、心血管疾病、腎臟病變、周圍血管疾病。血漿肌苷濃度升高(男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl)或白蛋白尿>300mg/d定為合并的腎臟疾病。歐洲指南對危險(xiǎn)因素的增補(bǔ)增加了CRP>lmg/ml腹型肥胖，提示了有代謝綜合征的患者更具有心血管的危險(xiǎn)性靶器官損害（TOD)左室肥厚ECGSokolow-Lyons>38mm,Cornell>2440mm*msUCGLVMI男性≥125g/m2,女性≥110g/m2動(dòng)脈壁增厚或動(dòng)脈粥樣硬化的超聲證據(jù)血清肌酐輕度升高男性115-133umol/L(1.3-1.5mg/dL)女性107-124umol/L(1.2-1.4mg/dL)微量白蛋白尿30-300mg/d;白蛋白/肌酐：男性≥2.5mg/mmol女性≥3.5mg/mmol并存臨床情況（ACC）腦血管?。喝毖宰渲?；腦出血；TIA心臟?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；充血性心力衰竭腎臟疾病：糖尿病腎??；腎功能不全外周血管病晚期視網(wǎng)膜病變（3、4級）1999年WHO/ISH高血壓指南中的危險(xiǎn)度分層l級(輕度高血壓)2級(中度高血壓)3級(重度高血壓)其它危險(xiǎn)因素SBPl40~159或SBP160~179或SBP≥180或和病史DBP90~99DBPl00~109DBP≥l10Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或高危高危極高危TOD或糖尿?、鬉CC極高危極高危極高危隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險(xiǎn)：低危<15%；中危15~20%；高危20~30%；極高危>30%2003年歐洲高血壓指南中的危險(xiǎn)度分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)正常血壓正常高值血壓1級2級3級無其它危險(xiǎn)因素一般危險(xiǎn)一般危險(xiǎn)低危中危高危1~2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素或中危高危高危高危極高危TOD或糖尿病ACC高危極高危極高危極高危極高危動(dòng)態(tài)血壓及家庭自測血壓動(dòng)態(tài)血壓24小時(shí)平均值<130/80mmHg白晝平均值<135/85mmHg夜間平均值<125/75mmHg正常情況下夜間血壓較白晝血壓均值低10%~20%家庭自測血壓135/85mmHg高血壓的治療治療目的何時(shí)開始治療降壓目標(biāo)非藥物治療：生活方式改變藥物治療：單一藥物治療聯(lián)合藥物治療特殊人群治療高血壓治療的目的最大程度地降低高血壓患者長期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn)

降低血壓糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理降壓治療的絕對療效病人危險(xiǎn)分層絕對危險(xiǎn)每治療1000人/年（10年CVD事件）防止CVD事件

20/10mmHg10/5mmHg低危病人＜15％＜5＜９中危病人15-20％5-78-11高危病人20-30％7-1011-17極高危病人＞30％＞10＞17啟動(dòng)抗高血壓治療的條件總體心血管危險(xiǎn)的水平?jīng)Q定是否治療干預(yù)收縮壓和舒張壓的水平?jīng)Q定治療干預(yù)強(qiáng)度將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

對糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

老年人SBP<150mmHg降壓治療的目標(biāo)高血壓的治療生活方式的改變勞逸結(jié)合，體育運(yùn)動(dòng)?？刂骑嬍?，減輕體重。限制鈉鹽，增加微量元素的攝入。戒煙，少量飲酒。注意精神的放松，減少壓力。生活方式干預(yù)的益處持續(xù)一個(gè)月攝入食鹽減少6克/日,高血壓者SBP下降7(2~8)mmHg,正常血壓者SBP下降4mmHg體重降低5kg,BP下降5~20mmHg每天運(yùn)動(dòng)18~25分鐘,BP下降4~9mmHg高血壓的治療高血壓的藥物治療降壓藥物分類：利尿劑β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑α受體阻滯劑高血壓的藥物治療藥物治療原則初發(fā)高血壓可采用較小的有效劑量以獲得可能的療效為防止靶器官損害要求24小時(shí)平穩(wěn)控制降壓,最好選用T/P>50%的長效降壓藥伴高危因素或2級以上高血壓者常需采取兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療抗高血壓藥物治療的策略藥物治療原則：一般數(shù)周內(nèi)﹝<3月﹞逐步達(dá)到降壓目標(biāo)值多數(shù)患者需要聯(lián)合二種以上抗高血壓藥物起始是否需聯(lián)合治療取決于基線血壓水平合并糖尿病的患者通常需要三種以上藥物聯(lián)合低劑量的單藥治療或二種藥物聯(lián)合治療均可作為抗高血壓治療的起始如果數(shù)周內(nèi)不能達(dá)到降壓目標(biāo)值，則可增加劑量或再增加聯(lián)合治療的藥物品種選用長作用時(shí)間藥物或每日一次24小時(shí)有效的制劑（T/P）特別注意藥物不良事件，這是依從性差的重要原因抗高血壓藥物的選擇抗高血壓治療的獲益并非來源于所用的降壓藥物，而主要是取決于血壓降低本身利尿劑，阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑和ARB五類主要的抗高血壓藥物均可作為抗高血壓治療的起始和維持用藥有證據(jù)表明，不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處ARB－腦卒中利尿劑－心力衰竭ACE抑制劑/ARB－腎功能惡化ARB－左心室肥厚鈣拮抗劑－頸動(dòng)脈粥樣硬化同一類別的不同種類的藥物作用有所不同，對某些特殊群體的病人的療效及不良反應(yīng)不盡相同有證據(jù)表明藥物選擇受多方面因素的影響病人既往用藥經(jīng)驗(yàn)藥物價(jià)格危險(xiǎn)水平、有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟疾病和糖尿病病人意愿種類適應(yīng)癥強(qiáng)制反指征可能反指征噻嗪類利尿劑心力衰竭；老年人；單純收縮期高血壓痛風(fēng)孕婦襻利尿劑腎功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿劑心力衰竭；心肌梗死后腎衰竭；高鉀血癥阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕婦；心動(dòng)過速哮喘；COPD；II－III度房室傳導(dǎo)阻滯周圍血管疾??；糖耐量異常；運(yùn)動(dòng)員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年人；單純收縮期高血壓；周圍血管疾?。恍慕g痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；孕婦心動(dòng)過速；心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；室上性心動(dòng)過速II－III度房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭ACE抑制劑心力衰竭；左心室功能障礙；心肌梗死后；非糖尿病性腎病，I型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARBII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制劑孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓心力衰竭單一藥物治療vs聯(lián)合藥物治療單一藥物治療起始優(yōu)點(diǎn)：找到最適合患者的藥物（治療反應(yīng)和耐受性最好）缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)費(fèi)力，依從性差聯(lián)合藥物治療起始優(yōu)點(diǎn)：不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合能更有效控制血壓和并發(fā)癥

二種低劑量的藥物聯(lián)合能更大程度上避免副作用低劑量固定復(fù)方制劑應(yīng)用廣泛，可使依從性達(dá)到最佳缺點(diǎn)：可能使用不必要的藥物推薦的聯(lián)合治療利尿劑＋阻