有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(新)

急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒惠州市第一人民醫(yī)院廣東醫(yī)學(xué)院附屬惠州第一醫(yī)院消化內(nèi)科林燕華1、概述

2、病因及發(fā)病機(jī)制

3、臨床表現(xiàn)

4、輔助檢查

5、診斷及鑒別診斷

6、治療7、預(yù)防主要內(nèi)容（一）掌握急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒的臨床表現(xiàn)及分級和治療。（二）熟悉急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒的發(fā)病機(jī)制，實(shí)驗(yàn)室檢查的意義。（三）了解急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒的分類、體內(nèi)代謝目的和要求中毒（poisoning）：進(jìn)入人體的化學(xué)物質(zhì)達(dá)到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病。有機(jī)磷殺蟲藥（organophpsphprousinsecticide,OPI）中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒。

其死亡率為10%左右。一、概述有機(jī)磷殺蟲藥中毒:主要通過抑制體內(nèi)膽堿酯酶（cholinesterase,ChE）活性，失去分解乙酰膽堿（acetylcholine,ACh）能力，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位Ach大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過度興奮，表現(xiàn)毒覃堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。嚴(yán)重者，常死于呼吸衰竭。5一、概述OPI大都是油狀液體，淡黃色至棕色有大蒜臭味難溶于水，不易溶于有機(jī)溶劑在酸性環(huán)境穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中易分解失效（敵百蟲除外）6一、概述使用最廣、用量最大品種多（超過100種），按毒性分類：7一、概述低毒類中等毒高毒類劇毒類馬拉硫磷辛硫磷等敵敵畏樂果等氧化樂果甲基對硫磷對硫磷（1605）甲胺磷內(nèi)吸磷（1059）等甲拌磷（3911）病因生產(chǎn)中毒：生產(chǎn)運(yùn)輸中設(shè)備密封不嚴(yán)所致使用中毒：使用中藥液污染皮膚、吸入空氣中農(nóng)藥等生活中毒：誤服、自服、引用被污染的水和食物等二、病因和發(fā)病機(jī)制9二、病因和發(fā)病機(jī)制

吸收和代謝有機(jī)磷農(nóng)藥血液皮膚胃腸道呼吸道與血、組織器官生物大分子結(jié)合氧化氧化產(chǎn)物（毒性增強(qiáng)）血液水解產(chǎn)物排出循環(huán)或滲透各靶器官中毒酶Ach蓄積中毒癥狀殘留血中胃粘膜、脂肪組織再釋放血液有機(jī)磷殺蟲藥排泄較快，吸收后6—12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，24小時(shí)通過腎由尿排泄，48小時(shí)排出體外。10二、病因和發(fā)病機(jī)制

吸收和代謝主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。

水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿

膽堿酯酶

有機(jī)磷殺蟲藥+11二、病因和發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。12二、病因和發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制膽堿能神經(jīng)包括：①全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維：②極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維：支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)）

毒蕈堿膽堿能受體

毒蕈堿樣癥狀

③全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體

煙堿1膽堿能受體

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體煙堿2膽堿能受體

煙堿樣癥狀13二、病因和發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制（一）急性中毒（acutecholinergiccrisis）（二）遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)?。╠elayedpolyneuropathy）（三）中間型綜合征（intermediatesyndrome）三、臨床表現(xiàn)毒覃堿樣癥狀（muscarinicsigns）/M樣癥狀煙堿樣癥狀（nicotinicsigns）/N樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀局部損害：

急性中毒副交感神經(jīng)末梢過度興奮平滑肌痙攣：瞳孔縮小、腹痛、腹瀉括約肌松弛：大小便失禁腺體分泌增加：大汗、流淚、流涎氣道分泌物增多：咳嗽、氣促、肺部啰音、肺水腫毒覃堿樣癥狀1、在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處ACh蓄積過多肌纖維顫動(dòng)、全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，肌力

減退或癱瘓；呼吸肌麻痹。2、交感神經(jīng)節(jié)受ACh刺激釋放兒茶酚胺

血壓增高、心律失常煙堿樣癥狀重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)?？赡苁怯捎贠PI抑制神經(jīng)靶酯酶，使其老化所致全血或紅細(xì)胞ChE活性正常神經(jīng)-肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害。遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病重度OPI中毒后24-96小時(shí)及復(fù)能藥用量不足患者在急性癥狀緩解后和遲發(fā)性病變發(fā)生前突然出現(xiàn)肌無力與ChE長期受抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)全血或紅細(xì)胞ChE活性在30%以下肌誘發(fā)電位波幅進(jìn)行性遞減。中間型綜合征樂果或馬拉硫磷中毒患者，病情好轉(zhuǎn)后，在數(shù)日至一周后突然惡化，可重新出現(xiàn)急性中毒癥狀或突然死亡。與殘留在體內(nèi)的OPI重吸收或解毒藥停藥過早有關(guān)。“反跳”現(xiàn)象

中間型綜合征與“反跳”現(xiàn)象的區(qū)別有哪些？21Question（一）血ChE活性測定輕度中毒：膽堿酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：膽堿酯酶活力值50%--30%，重度中毒：膽堿酯酶活力值30%以下。（二）尿中OPI代謝物測定四、輔助檢查OPI暴露史OPI中毒相關(guān)中毒癥狀或體征全血ChE活力不同程度降低血、胃內(nèi)容物OPI及其代謝物檢測五、診斷與鑒別診斷

診斷與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別，以及擬除蟲菊酯類中毒、甲脒類中毒鑒別。五、診斷與鑒別診斷

鑒別診斷輕度中毒：僅有M樣癥狀，ChE活力70%-50%。中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活力50%-30%。重度中毒：具有M、N樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸機(jī)麻痹和腦水腫，ChE活力30%以下。五、診斷與鑒別診斷

急性中毒診斷分級（一）迅速清理毒物（二）緊急復(fù)蘇（三）解毒藥（四）對癥治療（五）中間型綜合征治療六、治療撤離現(xiàn)場清除未被機(jī)體吸收入血的毒物洗胃導(dǎo)瀉六、治療

迅速清理毒物洗胃：1、適應(yīng)癥：口服毒物1小時(shí)內(nèi)者，對于服用吸收緩慢的毒物、胃蠕動(dòng)功能減弱或消失者，服毒4-6小時(shí)后仍應(yīng)洗胃。2、禁忌癥：吞服強(qiáng)腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、驚厥或昏迷患者3、洗胃液選擇：清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）、1:5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）28六、治療

迅速清理毒物原則：早期、足量、聯(lián)合和重復(fù)應(yīng)用解毒藥，并選用合理給藥途徑及擇期停藥ChE復(fù)能藥膽堿受體阻斷藥：阿托品復(fù)方制劑六、治療

解毒藥常用的藥物有氯解磷定(PAM-CL)和碘解磷定(PAM)，此外還有雙復(fù)磷(DMO)、和雙解磷(TMB4)等。膽堿酯酶復(fù)能劑對解除煙堿樣作用較明顯。膽堿酯酶復(fù)能劑對中毒24-48小時(shí)后已經(jīng)老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用。ChE復(fù)能藥1、氯解磷定：（1）復(fù)能作用強(qiáng)，毒性小，水溶性大，可靜脈或肌內(nèi)注射，首選（2）首次給藥足量輕度中毒：如洗胃徹底，無需重復(fù)給藥中度中毒：首次給藥后重復(fù)1-2次重度中毒：首次給藥后，重復(fù)給藥足量指征：外周N樣癥狀消失，血液ChE活性恢復(fù)50%-60%以上。31ChE復(fù)能藥2、碘解磷定

復(fù)能作用較差，毒性小，水溶性較小，僅能靜脈注射，次選。3、雙復(fù)磷

重活化作用強(qiáng)，毒性較大，水溶性大，能靜脈或肌內(nèi)注射。32ChE復(fù)能藥不良反應(yīng)：短暫眩暈視力模糊復(fù)視血壓升高33ChE復(fù)能藥34

作用機(jī)理是與積聚ACh競爭M受體使中毒癥狀消失，是治“標(biāo)”藥。對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用。在大汗、惡心和呼吸道阻塞的情況下，必須用足量的阿托品來解除急性毒性表現(xiàn)，以利維持生命。但是，阿托品作用消失，中毒癥狀又會出現(xiàn)。急救時(shí)，要“標(biāo)、本”兼治。以復(fù)能劑為主，抗膽堿藥為輔，千萬不能本末倒置。阿托品根據(jù)病情，每10-30分鐘或1-2小時(shí)給藥一次，直到患者M(jìn)樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”。阿托品“阿托品化”指征：口干、皮膚干燥、心率增快（90-100次/分）、肺部啰音消失。阿托品中毒：瞳孔明顯擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留37阿托品

怎樣區(qū)分“阿托品化”與“阿托品中毒”？38Question阿托品應(yīng)用的問題1、既要防止阿托品過量，又不可忽視阿托品不足的后果。2、兒童對阿托品敏感，12mg可以致死，應(yīng)防止阿托品中毒。39阿托品對重癥患者，癥狀緩解后逐漸減少解毒藥用量，待癥狀基本消失，全血膽堿酯酶活力升至正常的50%-60%后停藥觀察，通常至少觀察3-7天再出院。40六、治療

解毒藥并發(fā)癥的治療：酸中毒、低鉀血癥、心律失常、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭對癥治療維持心肺

功能為重點(diǎn)，保證

呼吸道通暢。41六、治療

對癥治療血液凈化治療定義：把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化。42六、治療

對癥治療43血液灌流的時(shí)機(jī)

實(shí)際應(yīng)用中，中毒24小時(shí)內(nèi)若患者生命體征仍然

存在，結(jié)合綜合輔助、支持處理，及時(shí)給予血液凈化

療法，相當(dāng)多的患者有救治成功的機(jī)會。接觸毒物6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液灌流效果最佳立即人工機(jī)械通氣同時(shí)應(yīng)用氯解磷定1.0g/次，肌注，連用2-3天積極對癥治療44六、治療

中間型綜合征治療預(yù)防預(yù)防1、有機(jī)磷殺蟲藥中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？2、中間型綜合征與“反跳”現(xiàn)象的區(qū)別有哪些？3、如何區(qū)分“阿托品化”與“阿托品中毒”？Question

項(xiàng)目“反跳”中間型綜合征(外周肌無力)發(fā)病時(shí)間中毒后2～3日中毒后2～7日發(fā)病特征急性膽堿能危象后重現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的表現(xiàn)，無神經(jīng)麻痹現(xiàn)象，神志昏迷或清醒均可出現(xiàn)，一發(fā)病由清醒立即轉(zhuǎn)為昏迷，機(jī)械通氣不奏效，則可以提示“反跳”診斷急性膽堿能危象消失后突發(fā)肌無力或麻痹為主，早期神志清醒，機(jī)械通氣不及時(shí)會轉(zhuǎn)入昏迷神經(jīng)肌電圖無異常變化高頻率持續(xù)刺激神經(jīng)肌肉反應(yīng)波幅進(jìn)行性遞減阿托品治療有效無效或療效不定恢復(fù)期1～6日2～30日農(nóng)藥品種樂果、甲胺磷、敵敵畏等樂果、氧化樂果、倍硫磷、久效磷、敵敵畏等病因農(nóng)藥繼續(xù)吸收、農(nóng)藥種類不同、阿托品及復(fù)能劑停用過早或減量過快、輸液不當(dāng)及體內(nèi)嚴(yán)重?fù)p害等不明確；可能與中毒后未及時(shí)應(yīng)用復(fù)能劑或用量小，再加上毒物清除不徹底而偏面強(qiáng)調(diào)大劑量阿托品的使用有關(guān)48有機(jī)磷殺蟲藥“反跳”與“中間型綜合征”的比較阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊

譫妄、躁動(dòng)、幻覺、雙手抓空、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小

極度散大體溫

正?；蜉p度升高

高熱，〉40℃心率

≤120次/min，脈搏快而有力心動(dòng)過速，甚至有室顫發(fā)生49“阿托品化”與“阿托品中毒”的區(qū)別女性，35歲，昏迷1小時(shí)患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。

50病例分析查體：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗(yàn)：血Hb125g/L，WBC7.4×109/L，N68%，L30%，M2%，plt156×109k/L51病例分析診斷與診斷依據(jù)？1