第三章醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成1

內(nèi)容提要概述醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人醫(yī)療服務(wù)的提供者政府2第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)概述醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的涵義

系統(tǒng)是指相互作用、相互依存的若干要素所組成的具有特殊功能并處于一定環(huán)境中的有機(jī)整體。醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的涵義

由參保人群、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)的提供者和有關(guān)政府部門(mén)所構(gòu)成的旨在抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、保障健康的有機(jī)功能整體。3醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的形成有一個(gè)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的各方相互影響、相互作用，使醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中供需之間的關(guān)系由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，醫(yī)療保險(xiǎn)體系也逐漸趨于完善。4早期醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成形式（一）5早期醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成形式（二）6

醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)

7InsuranceinstitutionProvider政府補(bǔ)償分配稅收補(bǔ)貼報(bào)銷交保險(xiǎn)費(fèi)提供服務(wù)付費(fèi)選擇服務(wù)確定服務(wù)項(xiàng)目支付服務(wù)費(fèi)用監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量委托代理管理與服務(wù)consumer現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)

管理監(jiān)督8我國(guó)城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)9德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)10美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)11英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)12日本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)13醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各要素間的關(guān)系P55醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)方：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的供給與消費(fèi)。影響因素被保險(xiǎn)方的參保方式、保費(fèi)高低、費(fèi)用補(bǔ)償方式。14被保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)提供方：醫(yī)療服務(wù)的需求與供給。影響因素被保險(xiǎn)方選擇服務(wù)的自由度，需要支付的服務(wù)費(fèi)用、供方服務(wù)水平。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)的提供方：前者向后者購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。確定服務(wù)項(xiàng)目、支付服務(wù)費(fèi)用以及對(duì)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督。政府與各方：管理與控制15醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的關(guān)系與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)系：重疊獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)可以看作醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)費(fèi)保障子系統(tǒng)。與社會(huì)保障系統(tǒng)的關(guān)系社會(huì)保障系統(tǒng)中提供醫(yī)療服務(wù)、保護(hù)人民健康的社會(huì)子系統(tǒng)。16三者關(guān)系示意圖社會(huì)保障系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)17第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的概念及地位P57insurer（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)資金的控制者。（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的監(jiān)督管理者。18醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)（no-profitscompany）（1）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)不以營(yíng)利為目的。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為國(guó)家法規(guī)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，或者說(shuō)是國(guó)家的代理機(jī)構(gòu)。

19社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的類型P58政府主導(dǎo)加拿大等國(guó)及目前中國(guó)部分省市獨(dú)立經(jīng)營(yíng)型自負(fù)盈虧的商業(yè)保險(xiǎn)公司，如美國(guó)、荷蘭等。中間型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)20社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能P61參與制定規(guī)章、制度籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金保證醫(yī)療服務(wù)的提供支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人的監(jiān)督和控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理21社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織系統(tǒng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織網(wǎng)絡(luò)

22http://www.mohrss

./23http:///24http:///25臺(tái)灣健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織圖26第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人P62醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的概念和地位insured醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的構(gòu)成和分類（1）按經(jīng)濟(jì)收入分類（2）按職業(yè)分類（3）按年齡分類（4）按健康狀況分類27臺(tái)灣各類保險(xiǎn)對(duì)象及所屬投保單位類別參加全民健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象投保單位被保險(xiǎn)人眷屬*第一類軍公教人員1.配偶2.直系血親尊親屬3.二親等內(nèi)直系血親卑親屬所屬機(jī)關(guān)、學(xué)校、公司、團(tuán)體會(huì)個(gè)人受雇者（含外籍勞工）雇主自營(yíng)業(yè)主專業(yè)技術(shù)人員自行執(zhí)業(yè)者第二類職業(yè)工會(huì)會(huì)員、外籍船員同上所屬的工會(huì)、船長(zhǎng)工會(huì)、海員總工會(huì)第三類農(nóng)、漁、水利會(huì)員同上農(nóng)會(huì)、水利會(huì)、魚(yú)會(huì)第四類義務(wù)役軍人、替代役役男無(wú)國(guó)防部留守署、內(nèi)政部役證署第五類低收入戶無(wú)戶籍所在地之鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、市、區(qū)）第六類*榮民同第一類眷屬戶籍所在地之鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、市、區(qū)）一般戶代表*：眷屬及第六類被保險(xiǎn)人均為無(wú)職業(yè)者。28各類保險(xiǎn)對(duì)象人數(shù)百分比29參保人醫(yī)療消費(fèi)的特征和管理P631.需求和消費(fèi)的被動(dòng)性最基本的特點(diǎn)之一2.需求和消費(fèi)受醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響3.醫(yī)療需求和消費(fèi)的社會(huì)公益性30醫(yī)療保險(xiǎn)的需求與供給醫(yī)療保險(xiǎn)需求是指醫(yī)療保險(xiǎn)需方在一定的時(shí)期內(nèi)，在一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)條件下，愿意并且能夠購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)量。31西方經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的兩個(gè)基本假設(shè)1.消費(fèi)者追求效用最大化。在自我保險(xiǎn)和購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)中選擇。消費(fèi)者擁有財(cái)富W3，相應(yīng)效用U3Eu=PiU1+（1-Pi）U3Eu為預(yù)期效用，Pi為患病概率；U1患者造成經(jīng)濟(jì)損失后的效用；U3未患病時(shí)擁有的財(cái)富帶給消費(fèi)者的效用。32消費(fèi)者支付了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之后的財(cái)富擁有量為W2，相應(yīng)的效用為U22.財(cái)富所帶給消費(fèi)者的效用服從邊際效用遞減法則當(dāng)消費(fèi)者支付保險(xiǎn)費(fèi)后個(gè)人擁有財(cái)富的實(shí)際效用大于期望效用，消費(fèi)者就會(huì)愿意購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。33醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素1、疾病發(fā)生的概率及損失程度2、醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格3、消費(fèi)者的收入4、保險(xiǎn)意識(shí)5、其它因素34醫(yī)療保險(xiǎn)的供給：醫(yī)療保險(xiǎn)提供方在一定時(shí)期內(nèi)，在一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)條件下，愿意并且能夠提供的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的總量。保險(xiǎn)供給者追求利潤(rùn)最大化。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)選擇控制成本，采取多種形式提高醫(yī)療服務(wù)供需雙方的費(fèi)用意識(shí)，限制承保內(nèi)容35醫(yī)療保險(xiǎn)供給的影響因素1、醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格2、承保能力3、醫(yī)療保險(xiǎn)成本4、繳費(fèi)能力醫(yī)療保險(xiǎn)供給與需求的均衡36第四節(jié)醫(yī)療服務(wù)的提供者一、醫(yī)療服務(wù)提供者的概念和作用

P65Healthcareprovider:指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要支付其服務(wù)費(fèi)用的各類與治療疾病有關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等服務(wù)提供者，包括個(gè)人和機(jī)構(gòu)。作用：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量的主要保證方。（2）調(diào)控醫(yī)療保險(xiǎn)資金消耗。37二、醫(yī)療服務(wù)提供者的構(gòu)成和分類1.按經(jīng)濟(jì)性質(zhì)分類2.按舉辦主體分類3.按主要功能分類4.按功能、任務(wù)的不同分類38三、醫(yī)療服務(wù)提供者的特點(diǎn)及管理1、性質(zhì)的特殊性：公益性、經(jīng)營(yíng)性2、醫(yī)療服務(wù)提供者的壟斷性：“制造需求”3、醫(yī)療服務(wù)提供者管理的復(fù)雜性（1）高度科學(xué)性和專業(yè)性（2）不確定性：疾病、病人、醫(yī)務(wù)人員（3）時(shí)間性39我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；（二）婦幼保健院；（三）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院；（四）療養(yǎng)院；（五）綜合門(mén)診部、?？崎T(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部、民族醫(yī)門(mén)診部；（六）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站；40（七）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；（八）村衛(wèi)生室（所）；（九）急救中心、急救站；（十）臨床檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)；（十一）?？萍膊》乐卧?、?？萍膊》乐嗡?、?？萍膊》乐握?；（十二）護(hù)理院、護(hù)理站；（十三）自愿戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（十四）其他診療機(jī)構(gòu)。41政府政府必須干預(yù)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)衛(wèi)生服務(wù)與一般商品或服務(wù)有所不同，具有自己的特殊性。醫(yī)療保險(xiǎn)的資源配制過(guò)程中也存在著市場(chǎng)失靈問(wèn)題。當(dāng)個(gè)體難以抵御的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)危機(jī)，需要社會(huì)上能夠有合理的制度來(lái)幫助化解。個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生并非完全是個(gè)人因素所致，在很大程度上是由于社會(huì)結(jié)構(gòu)和制度結(jié)構(gòu)的缺陷的影響，在現(xiàn)代社會(huì)更是如此。42政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用

1.設(shè)計(jì)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)