急性冠狀動(dòng)脈綜合征內(nèi)科講座修改

急性冠狀動(dòng)脈綜合征內(nèi)科講座修改急性冠脈綜合征的概念及發(fā)病情況急性冠脈綜合征（ACS）是指由于不穩(wěn)定斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致的心肌缺血癥候群。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）無ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛NQMIQMI美國因急性冠脈綜合征住院例數(shù)急性冠脈綜合征每年住院人次達(dá)150萬不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死

(Q波性和無Q波性)CairnsJetalCanJCardiol1996;12:1279–1292750,000住院人次750,000住院人次初步診斷(ACS)二級醫(yī)院三級醫(yī)院ST抬高心梗非ST抬高心梗不穩(wěn)定心絞痛歐洲急性冠脈綜合征調(diào)查

TheENACTstudy1999年17個(gè)歐洲國家3092例急性冠脈綜合征(ACS)患者的記錄顯示:46%的住院原因?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛/無ST段抬高的心肌梗死39%的住院原因?yàn)榭隙ǖ男募」Ｋ?4%的住院原因?yàn)橐捎蠥CS總體上，不穩(wěn)定性心絞痛與心肌梗死的比率為

1.2

/

1，所有歐洲國家均相似盡管進(jìn)行了治療，然而入院時(shí)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者中，9%進(jìn)展至肯定的心肌梗死FoxKAetalEurHeartJ2000;21:1440–1449不穩(wěn)定性心絞痛和無ST段抬高心肌梗死患者的臨床轉(zhuǎn)歸

ThePRAIS-UKstudy全英56個(gè)中心共1046例患者隨訪6月(1998–1999)入院臨床診斷:95%為不穩(wěn)定性心絞痛

5%為無ST段抬高的心肌梗死

住院期間 6月死亡(%) 1.5 7.4新發(fā)的心肌梗死(%) 3.9 7.3中風(fēng)(%) 0.5 1.5心力衰竭(%) 8.0 12.6不穩(wěn)定性心絞痛再入院(%) 17.0CollinsonJetalEurHeartJ2000;21:1450–1457轉(zhuǎn)歸急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation急性冠脈綜合征的診斷胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

急性冠脈綜合征的治療一、抗心肌缺血治療硝酸酯類藥物通過擴(kuò)張?bào)w靜脈，減少回心血量，使左室舒張末期容量減少，從而減輕左室前負(fù)荷及左室壁張力，達(dá)到減少心肌耗氧量。此外，本類藥物還可消除冠狀狹窄部的血管阻力，緩解冠脈痙攣，擴(kuò)張側(cè)支血管，最終改善缺血心肌的血供。常用的制劑有消心痛和硝酸甘油等。病情危重時(shí)可由靜脈滴入硝酸甘油（劑量從10ug/min開始，以后每3—5min增加10ug/min，直到200ug/min或癥狀緩解）。

缺O(jiān)2：吸氧劇烈胸痛或肺水腫：嗎啡iv胸痛劇烈：?阻滯劑首劑靜脈、繼之口服有禁忌癥而無左心功能受損者：

硫氮卓酮、異搏定左心功能障礙、心衰、高血壓及糖尿病者：ACEI硝酸酯、阻滯劑應(yīng)用全量后仍胸痛者:口服長效鈣拮抗劑加強(qiáng)藥物治療仍頻發(fā)，持續(xù)缺血或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:IABP二、抗血小板治療血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原血栓素A2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶血小板1.阿斯匹林(ASA)通過抑制環(huán)氧化酶而抑制血栓素A2的合成，進(jìn)而抑制血栓素A2誘導(dǎo)的血小板聚集。阿斯匹林治療UAP的療效已得到肯定。臨床試驗(yàn)已證實(shí)阿斯匹林可降低UAP患者AMI的發(fā)生率和死亡率。有資料顯示在入院治療幾周后，ASA治療組（324mg/d）死亡或心梗的發(fā)生率降低了51%，一年的死亡率下降43%。因此，一旦診斷明確，除非有禁忌癥，所有UAP患者，應(yīng)該立即給予ASA，可持續(xù)數(shù)年，甚至終生。ASA對不穩(wěn)定型心絞痛的作用Lewisetal,NEnglJ

Med1983;309:396-403Therouxetal,NEnglJ

Med1988;319:1105-11Cairnsetal,NEnglJ

Med1985;313:1369-75RISCGroup,Lancet1990;336:827-30死亡或

MI安慰劑ASA不用ASAASA安慰劑ASA安慰劑ASAN= 641 625 279 276 118 121 397 399*P=0.0005*P=0.008*P=0.012*P<0.000110.15.0*12.96.2*11.93.3*6.5*17.1不穩(wěn)定心絞痛患者長期服用阿司匹林減少死亡和MI的療效

WallentinLCetalJACC1991;18:1587–15930.000.050.100.150.200.25036912月死亡或MI的可能安慰劑ASA75mg1年后的危險(xiǎn)比0.52

95%Cl0.37–0.72(p=0.0001)2.ADP拮抗劑該類藥物包括抵克力得和氯吡格雷，是一種新型抗血小板制劑，可選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，其抑制血小板聚集的作用比阿司匹林強(qiáng)。一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)表明，該藥使用可使心肌梗塞發(fā)生率和危險(xiǎn)度明顯下降，常見副作用為胃腸道反應(yīng)及皮膚反應(yīng)，少數(shù)有輕度出血現(xiàn)象。對于UAP患者不能耐受或禁忌應(yīng)用ASA的，可以應(yīng)用ADP拮抗劑（噻氯匹定ticlopidine，氯吡格雷clopidogrel）。在緊急情況下，首劑應(yīng)以大劑量氯吡格雷300mg以迅速達(dá)到血小板抑制，繼以75mg/d維持。氯吡格雷300

mg首劑合并ASA75mg可為患者良好耐受且不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)。波立維和阿司匹林之間的作用互補(bǔ)COX,環(huán)氧化酶;ADP,二磷酸腺苷;TxA2,血栓烷A2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209波立維GPIIb/IIIa纖維蛋白原受體膠原凝血酶血栓素A2激活波立維應(yīng)用于不穩(wěn)定性心絞痛患者

中以預(yù)防缺血性事件再發(fā)

的臨床研究CURE研究顯示,對于UAP和NSTEMI，ASA+氯吡格雷聯(lián)用1年，較之單用ASA治療可明顯降低心臟事件的發(fā)生率，推薦上述聯(lián)合治療以9-12個(gè)月為宜。具體用法：ASA首劑300mg，口服3-5天后改為75-150mg/日，氯吡格雷為首劑300mg，此后75mg/日維持治療，對于年齡大于75歲的患者推薦聯(lián)合以1月為妥,若需長期聯(lián)用,ASA可減至50mg/日。

對于STEMI，ASA為常規(guī)治療藥物，首劑300mg，口服3-5天后改為75-150mg/日維持治療，對于年齡大于75歲的患者,ASA可減至50mg/日。如果患者過敏或不能耐受，可用氯吡格雷代替，首劑為300mg，此后75mg/日維持。CURE－主要療效結(jié)果

主要終點(diǎn)(1)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile123456789101112隨訪月數(shù)20%RRRp=0.00009n=12,562標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療?復(fù)發(fā)缺血事件的病例%

*01014124862?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)CURE－主要療效結(jié)果

主要終點(diǎn)(2)20%RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)復(fù)發(fā)缺血事件的病例%*01014124862標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療?TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)CURE－結(jié)論在超過12,500例不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死患者的CURE研究中:證實(shí)氯吡格雷長期應(yīng)用能使缺血性事件相對危險(xiǎn)降低達(dá)20％?(p=0.00009)Kaplan-Meier曲線在用藥后數(shù)小時(shí)即開始分離，并在12個(gè)月的研究過程中繼續(xù)維持在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上（包括阿司匹林）加用氯吡格雷,確實(shí)存在早期作用（數(shù)小時(shí)內(nèi)），并且，在12個(gè)月的整個(gè)研究期間保持長期獲益?長達(dá)12個(gè)月*心血管死亡，心肌梗死和中風(fēng)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile3.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑研究發(fā)現(xiàn)，血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體是多種血小板激活途徑的共同通道，因而GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑能預(yù)防血小板的聚集。血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原血栓素A2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶血小板ThrombogenesisPlateletAggreationGPIIb/IIIaFibrinogen

目前，GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑主要有阿昔單抗（abciximab）、依替非特（eptrfibatide）和替羅非班（tirofiban）等。對應(yīng)用這些制劑進(jìn)行的研究匯總分析顯示，與安慰劑比較，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑的死亡和心梗的相對危險(xiǎn)性分別下降了34%和41%。但其價(jià)格昂貴。三、抗凝治療

1.肝素其與抗凝血酶III特異地結(jié)合，可使抗凝血酶III的構(gòu)型發(fā)生改變，暴露出活性中心，滅活血漿中的凝血酶及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子，防止血栓形成。根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)的不穩(wěn)定性心絞痛的診斷和治療建議：先靜脈5000U，然后以1000U/h靜脈維持，調(diào)整肝素量使激活的APTT延長至對照的1.5—2倍，靜脈肝素治療以2—5天為宜，后可改為皮下肝素7500U/12h，再治療1—2天。2.低分子肝素(分子量4000-6000)

20世紀(jì)80年代早期，低分子肝素就已被應(yīng)用于臨床，進(jìn)入90年代中期后人們開始評估低分子肝素在不穩(wěn)定心絞痛中的應(yīng)用。FRISC研究（入選1506例UAP和非Q波MI）顯示，和安慰劑相比較，應(yīng)用低分子肝素于UAP六天以后能顯著的降低死亡和心梗的發(fā)生（從4.8%降到1.8%）。在TIMI-11b研究中，比較普通肝素與低分子肝素療程長達(dá)43天。研究發(fā)現(xiàn)：與應(yīng)用第六天相比，并未使終點(diǎn)時(shí)間明顯下降。FRISCⅡ研究則將低分子肝素應(yīng)用至90天，和安慰劑相比較，治療組終點(diǎn)事件的發(fā)生卻明顯上升。因而低分子肝素或普通肝素用于UAP并不要求長程用藥，一般推薦療程為發(fā)病的6±2天，因?yàn)檠娱L療程不僅不能使患者受益，還會(huì)增加出血的危險(xiǎn)性。低分子肝素療效和普通肝素相比，有血小板減少癥發(fā)生率更低、使用方便無須監(jiān)測凝血功能、皮下注射代替靜脈給藥等優(yōu)點(diǎn)。

2002年ACC/AHA指南推薦：

應(yīng)在使用阿司匹林和／或氯吡格雷抗血小板治療的基礎(chǔ)上，皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素進(jìn)行抗凝治療(I類指征、a級依據(jù))四、調(diào)脂治療

研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物具有改善血管內(nèi)皮功能，抑制炎性反應(yīng)，修復(fù)破裂的斑塊，起到穩(wěn)定斑塊的作用。臨床試驗(yàn)也證實(shí)UAP患者應(yīng)用他汀類藥物可減少早期、復(fù)發(fā)性缺血事件的發(fā)生，減少缺血事件的發(fā)生率。

血脂控制的達(dá)標(biāo)率只有26.5%。高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值

危險(xiǎn)等級TLC開始(mmol/L)藥物治療開始(mmol/L)治療目標(biāo)值(mmol/L)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）TC>6.21LDL-C>4.14TC>6.99LDL-C>4.92TC<6.21LDL-C<4.14中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC>5.2LDL-C>3.41TC>6.21LDL-C>4.14TC<5.2LDL-C<3.41高危:冠心病或其等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC>4.14LDL-C>2.6TC>4.14LDL-C>2.6TC<4.14LDL-C<2.6極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>4.14LDL-C>2.6TC>4.14LDL-C>2.6TC<3.1LDL-C<2.07*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病血脂異常危險(xiǎn)分層方案建議危險(xiǎn)分層TC5.2-6.21或LDL-C3.4-4.14mmol/LTC6.21或LDL-C4.14mmol/L無高血壓且其他危險(xiǎn)因素*數(shù)<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血壓,或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危(<5%)中危(5-10%)高血壓且其他危險(xiǎn)因素*數(shù)1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危癥高危(>10%)極高危(>15%)*危險(xiǎn)因素包括:年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖危險(xiǎn)：括號內(nèi)百分?jǐn)?shù)指1名50歲人今后10年發(fā)生缺血性心血管病的絕對危險(xiǎn)冠心病等危癥

非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)>15%。

有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的粥樣硬化包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈病、動(dòng)脈瘤、癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA）等。糖尿病。

BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者。

心血管病主要危險(xiǎn)因素—高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）—吸煙—肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm）—低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)）—早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲，一級女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）—年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）ASA?氯吡格雷??治療9個(gè)月β-阻滯劑?++降血脂藥物+ACEI+長期治療的I類建議ACC/AHA2002

UA和NSTEMI治療指南的更新1

1.BraunwaldEetal.AmericanCollegeofCardiology(ACC)andtheAmericanHeartAssociation(AHA)Guidelines,USA:ACC/AHA;2002.*出院時(shí)和出院后

?在沒有禁忌癥的情況下?由于過敏和消化道不耐受無法服用ASA的住院病人應(yīng)當(dāng)用氯吡格雷ST段抬高ACS（AMI）的治療進(jìn)展

治療原則是盡早實(shí)施冠狀動(dòng)脈血流的再灌注。AMI的血運(yùn)重建治療主要包括溶栓治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）及冠脈搭橋術(shù)（CABG）。開通梗塞相關(guān)血管，挽救瀕臨壞死的心肌細(xì)胞，無論采取何種方法進(jìn)行再灌注，獲益均呈時(shí)間依賴性。1．溶栓治療近20年來的臨床試驗(yàn)確立了溶栓治療在AMI治療中的地位。目前認(rèn)為發(fā)病6h溶栓病人獲益最大，6~12h雖獲益較小但仍能挽救部分心肌，故溶栓治療的時(shí)間窗已放寬至發(fā)病后12h。而且年齡已不再是溶栓治療的禁忌證。溶栓過程中，為減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥，對高危患者（75歲以上的老年人及低體重者），應(yīng)將溶栓藥物的劑量調(diào)整為正常的75%，即通常所稱的7575原則。

溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)：

降低死亡率，保護(hù)左室功能，簡單易行，應(yīng)用方便迅速等，使溶栓治療成為AMI再灌注治療的標(biāo)準(zhǔn)策略。

存在不足：

①靜脈溶栓的再通率僅為60%～80%，且再通后仍有殘余狹窄；②僅50%～56%患者溶栓后冠脈血流可達(dá)TIMI3級；而TIMI2級雖達(dá)到再通標(biāo)準(zhǔn)，但死亡率下降不明顯，再梗塞率高；

③溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15%～20%；

④有1%～2%的出血并發(fā)癥；

⑤部分患者因溶栓禁忌癥而不能接受溶栓治療。2.介入治療

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)

介入治療是目前冠心病治療領(lǐng)域中發(fā)展最快的一部分。通過手術(shù)操作經(jīng)皮穿刺將球囊導(dǎo)管送至冠脈狀窄處，充氣擴(kuò)張，置入支架等，可使閉塞的冠脈再通，有效緩解心肌缺血。直接PCI治療

1999年美國ACC/AHA修訂的指南中將直接PCI作為溶栓的替代用于AMI的治療。2004重新修訂將直接PCI作為AMI治療的IA類適應(yīng)癥，將AMI合并心源性休克或心衰列為IA類適應(yīng)癥，并明確急診和擇期PTCA均無需心外科急診備臺(tái)。但直接PCI的應(yīng)用具有一定的局限性，其在設(shè)備和技術(shù)要求較高，難于普及開展，時(shí)間延誤等缺點(diǎn)。即使在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院直接PCI也有延擱時(shí)間，door-to-balloon時(shí)間一般為1.5～2h，挽救性PCI從胸痛到開始介入治療的延擱時(shí)間通常達(dá)3～5h。溶栓治療與直接PCI各具優(yōu)缺點(diǎn)，這就是為什么直接PCI治療效果較溶栓好，但目前大部分患者卻仍需接受溶栓作為再灌注治療的手段。

溶栓后PCI治療

溶栓后PCI的類型：根據(jù)溶栓與PCI的關(guān)系分為：輔助性PCI、挽救性PCI、和易化性PCI三種。在溶栓成功后行PCI稱為輔助性PCI，其中，溶栓成功后數(shù)小時(shí)內(nèi)行PCI稱為立即PCI，溶栓成功后數(shù)小時(shí)至數(shù)日行PCI稱為延遲PCI。溶栓失?。ㄎ茨芑謴?fù)TIMIⅢ級血流）后存在持續(xù)或再發(fā)心肌缺血的患者再行PCI稱為挽救性PCI。在PCI前有計(jì)劃地使用溶栓劑和/或GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑再行PCI稱為易化PCI。將溶栓治療、GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑和PCI的聯(lián)合稱為三聯(lián)治療。3.急診CABG治療

適應(yīng)證

（1）急診PTCA失敗或術(shù)中其他狹窄病變的血管發(fā)生急性關(guān)閉。

（2）合并其他需要外科手術(shù)治療的心臟疾病，如瓣膜病、先心病或心肌梗死并發(fā)癥（室間隔穿孔，二尖瓣腱索或乳頭肌斷裂等）。（3）嚴(yán)重的冠脈病變（如左主干或左主干等同病變尤其是左主干末端病變合并前降支和回旋支開口病變、嚴(yán)重彌漫性三支血管病變，或在多支彌漫病變基礎(chǔ)上合并多支血管梗塞等）預(yù)計(jì)介入治療成功率低、術(shù)中并發(fā)癥較多者；⑷介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥；

⑸左主干病變＞95%；

⑹AMI發(fā)病6h內(nèi)；

⑺針對AMI后內(nèi)科治療無效的心源性休克