抗精神病藥物的合理應(yīng)用

抗精神病藥物的合理應(yīng)用抗精神病藥物概述20世紀(jì)30年代的軀體治療1952年氯丙嗪問世80年代新一代非典型抗精神病物Clicktoaddtitleinhere4123精神疾病的治療的發(fā)展2021/4/272抗精神病藥物概述抗精神病藥物治療：是指以化學(xué)藥物為手段，對(duì)紊亂的大腦神經(jīng)化學(xué)過程進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到控制精神病性癥狀，改善和矯正病理思維、心境和行為，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)社會(huì)適應(yīng)能力并提高病人生活質(zhì)量為最高目的。2021/4/273抗精神病藥物概述凡是對(duì)中樞神經(jīng)有高度親和力，能改善病人認(rèn)知、情感和行為的藥物都屬精神治療藥物。2021/4/274抗精神病藥物的分類一、吩噻嗪類二甲胺基類：氯丙嗪、左甲硫拉嗪、甲氧異丁嗪和三氟丙嗪。哌嗪類：氟奮乃靜、奮乃靜、三氟拉嗪等。哌啶類：硫利達(dá)嗪、美索達(dá)嗪、哌氰嗪等。2021/4/275抗精神病藥物的分類二、硫雜蒽類氯丙噻噸（泰爾登）、氟哌噻噸（復(fù)康素）、氯噻噸（高抗素）三、丁酰笨類氟哌啶醇、氟哌啶醇癸酸酯四、二笨氧氮平類氯氮平、洛沙平、阿莫沙平五、氧化吲哚類阿米必利、嗎啉酮2021/4/276抗精神病藥物的分類六、二笨丁基哌啶類匹莫齊特（哌迷清）、五氟利多七、苯甲酰胺類舒必利、阿密舒必利八、苯并異惡唑類利培酮九、噻酚苯二氮嗜類奧氮平十、其他類齊拉西酮、阿立哌唑、喹硫平等2021/4/277藥理學(xué)特點(diǎn)精神分裂癥的神經(jīng)生化學(xué)一、單胺類假說①多巴胺功能亢進(jìn)假說②修正的多巴胺理論③多巴胺能通路的功能性解剖及其與其他系統(tǒng)的聯(lián)系⑤去甲腎上腺素⑥5-羥色胺2021/4/278藥理學(xué)特點(diǎn)二、氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)與精神分裂癥①GABA②谷氨酸三、神經(jīng)肽與精神分裂癥2021/4/279藥理學(xué)特點(diǎn)抗精神病藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要四個(gè)多巴胺通路下丘腦漏斗結(jié)節(jié)主要調(diào)控垂體激素分泌水平，如催乳素的脫抑制作用，促腎上腺皮質(zhì)激素和生長激素的分泌異常等。黑質(zhì)紋狀體是錐體外系運(yùn)動(dòng)功能的高級(jí)中樞，減弱DA功能均可引致帕金森癥，反之則出現(xiàn)多動(dòng)癥。中腦皮層通路調(diào)控精神活動(dòng)，主要參與認(rèn)知、思想、感覺、理解和推理能力的調(diào)控。中腦邊緣通路主要調(diào)控精神活動(dòng)，即情感反應(yīng)。2021/4/2710藥理學(xué)特點(diǎn)

經(jīng)典抗精神病藥：對(duì)多巴胺D2受體親和力高，主要藥理作用與邊緣系統(tǒng)和紋狀體多巴胺D2受體的阻斷有關(guān)。阻斷紋狀體D2受體發(fā)生EPSS，阻斷結(jié)節(jié)漏斗D2受體導(dǎo)致高催乳素血癥。

非典型抗精神病藥：僅對(duì)多巴胺D2受體產(chǎn)生較弱的親和力，更明顯的是與5-HT、NE受體產(chǎn)生較強(qiáng)的親和力，部分還有調(diào)節(jié)谷氨酸能受體的作用。對(duì)紋狀體和結(jié)節(jié)漏斗影響較弱，對(duì)陰性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知癥狀都產(chǎn)生不同程度的改善。2021/4/2711經(jīng)典抗精神病藥的局限性不能改善認(rèn)知功能對(duì)核心的陰性癥狀作用較小約有30%的患者其陽性癥狀改善作用較小引EPSS和TD的比例較高患者用藥的依從性較差藥物對(duì)患者工作能力的改善作用較小2021/4/2712藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)一、過度鎮(zhèn)靜●用藥早期最常見的不良反應(yīng)●發(fā)生率超過10%●多見于氯丙嗪、氯氮平●與藥物拮抗組胺H1受體作用有關(guān)●部分患者服藥數(shù)天或數(shù)周后可耐受，也有部分患者長期表現(xiàn)多睡●將每日劑量的大部分在睡前服用2021/4/2713藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)二、體位性低血壓●常見于直立位時(shí)血壓驟然下降，引起猝倒●多見于低效價(jià)藥物快速加量或劑量偏大時(shí)●與藥物對(duì)α腎上腺素受體作用有關(guān)●處理：患者平臥，頭低位，監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)靜脈注射葡萄糖。2021/4/2714藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)三、流涎●用藥早期最常見的一種不良反應(yīng)●氯氮平多見，發(fā)生率64.3%●睡眠時(shí)最明顯●原因不明，可能與減少吞咽有關(guān)，可能與α受體阻斷的調(diào)節(jié)有關(guān)●處理：可使用α受體拮抗劑可樂定和抗膽堿能藥，但一般不主張使用抗膽堿能藥物，可能會(huì)加重抗膽堿能藥物的毒性反應(yīng)。（選擇性應(yīng)用普魯本幸15mgqd）2021/4/2715藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)四、椎體外系不良反應(yīng)病因?qū)W：抗精神病藥阻斷了黑質(zhì)-紋狀體束的多巴胺傳遞，導(dǎo)致膽堿能活動(dòng)增加，引起EPSs，任何可以降低中樞膽堿能活動(dòng)或提高中樞多巴胺活動(dòng)的藥物都可以減少EPSs。TD的病因復(fù)雜，研究認(rèn)為隨著多巴胺受體被抗精神病藥物的長期阻滯，可導(dǎo)致多巴胺受體的敏感性增加。2021/4/2716藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)四、椎體外系不良反應(yīng)典型的EPSs四種類型●急性肌張力障礙●靜坐不能●藥源性帕金森綜合癥●遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）2021/4/2717藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)四、椎體外系不良反應(yīng)治療藥物●抗膽堿能藥物：苯海索、654-1、苯扎托品、比哌立登、丙環(huán)定●抗阻胺藥：苯海拉明、異丙嗪●多巴胺能藥物：金剛烷胺●β腎上腺能受體阻滯劑：普萘洛爾2021/4/2718藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)四、椎體外系不良反應(yīng)藥物治療策略●急性肌張力障礙：一般選擇抗膽堿能藥物肌肉注射?！衽两鹕C合癥：加用抗膽堿能藥；加用金剛烷胺●靜坐不能：β受體阻滯劑或加用苯二氮桌類藥物●TD：小劑量氯氮平、普萘洛爾、可樂定、多巴胺激動(dòng)劑、兒茶酚胺能耗竭藥物（利血平）等?？傮w來說缺乏有效的治療手段。2021/4/2719藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)五、泌乳素水平●引起泌乳素水平升高及高泌乳素血癥相關(guān)障礙如：閉經(jīng)、溢乳、性功能改變●常見藥物舒必利、利培酮●目前尚無有效治療方法，可通過減藥、停藥、中藥、DA激動(dòng)劑和激素治療。●阿立哌唑不會(huì)引起泌乳素水平升高2021/4/2720藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)六、體溫調(diào)節(jié)紊亂●多見于氯氮平●出現(xiàn)良性發(fā)熱，體溫增高1-2℃，持續(xù)治療幾天后可恢復(fù)正常●沒有臨床意義●偶可見體溫超過38.5℃以上的，需做血常規(guī)監(jiān)測(cè)，并與繼發(fā)感染等其它發(fā)熱相鑒別●必要時(shí)停止氯氮平治療2021/4/2721藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)七、抗膽堿能作用引發(fā)的癥狀●低效價(jià)抗精神病藥如氯丙嗪、硫利達(dá)嗪等以及氯氮平多見●表現(xiàn)：口干、鼻塞、視物模糊、便秘和尿潴留●利培酮、喹硫平?jīng)]有明顯抗膽堿能作用●對(duì)癥處理，如腸道軟化劑、瀉藥等治療便秘，不能耐受者可選擇換藥●臨床上須注意避免與抗膽堿能強(qiáng)的藥物聯(lián)合使用2021/4/2722藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)八、體重增加及糖脂代謝異?！癯Ｒ娪诼鹊?、利培酮和喹硫平●阿立哌唑與齊拉西酮的體重增加較少●與藥物的強(qiáng)5-HT2c和H1受體親和性有關(guān)?！翊x綜合癥包括：糖代謝異常、脂代謝異常、血壓升高、腹型肥胖●氯氮平治療180天，空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖異常升高率達(dá)24%●處理：預(yù)防為主，合理飲食、實(shí)施運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，注意監(jiān)測(cè)血脂血糖和體重腰圍，必要時(shí)換藥。2021/4/2723藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)九、心血管系統(tǒng)●表現(xiàn)：體位性低血壓、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩和心電圖改變和傳導(dǎo)阻滯。目前QTc間期延長比較關(guān)注?！馫Tc間期延長可引發(fā)暈厥、心臟驟停和室顫性猝死?！竦托r(jià)藥物如氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、氯氮平、齊拉西酮、舒必利等?！裉幚恚悍幥叭鏅z查；將QTc間期指標(biāo)納入心電圖常規(guī)指標(biāo)，治療中進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)；當(dāng)QTc≥500ms應(yīng)立即停藥（注意29%的健康人群可能≥500ms。2021/4/2724藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)十、肝臟●早起有氯丙嗪引起膽汁郁積性黃疸的報(bào)道●常出現(xiàn)無黃疸性肝功能異常，一過性的ALT升高，多自行恢復(fù)●低效價(jià)抗精神病藥物及氯氮平常見●可合并保肝藥物治療并定期復(fù)查肝功2021/4/2725藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)十一、惡性綜合癥NMS（嚴(yán)重不良反應(yīng)）●發(fā)生率0.12%-0.2%●發(fā)生機(jī)制尚不明了，可能與DA功能下降有關(guān)●藥物品種更換過快、劑量驟增驟減、合并用藥、腦病患者、緊張癥者、酒依賴者是發(fā)生NMS的危險(xiǎn)因素●表現(xiàn)為典型四聯(lián)癥：肌緊張、高熱、意識(shí)障礙、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（大汗、心動(dòng)過速、血壓不穩(wěn)）●病死率高達(dá)20%-30%●治療：立即停藥，支持治療、補(bǔ)液、降溫、預(yù)防感染、抗痙攣、吸氧，大劑量胞二磷膽堿可增加DA受體活性，也可用DA受體激動(dòng)劑溴隱亭（5mgq4h)，MECT治療有效。2021/4/2726藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)十二、誘發(fā)癲癇發(fā)作（嚴(yán)重不良反應(yīng)）●抗精神病藥物都有誘發(fā)癲癇發(fā)作的可能，氯氮平較為多見●氯氮平300mg/d，一年累計(jì)發(fā)生率為1%-2%，如劑量高于500mg/d，癲癇危險(xiǎn)明顯增高，有癲癇發(fā)作史或頭部外傷史者，危險(xiǎn)性更高?！窠ㄗh：監(jiān)測(cè)氯氮平血漿濃度；劑量增加至600mg/d前查腦電圖；使用曾誘發(fā)癲癇發(fā)作劑量時(shí)，合并抗驚厥藥物；如果誘發(fā)癲癇發(fā)作，降低藥物劑量●注意：避免與卡馬西平合用2021/4/2727藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)抗精神病藥物可以誘發(fā)血液系統(tǒng)改變?nèi)缌＜?xì)胞缺乏癥，氯氮平較多見，發(fā)生率是其他抗精神病藥物的10倍。發(fā)生率第二年白細(xì)胞減少發(fā)生率0.69%十三、血液系統(tǒng)改變（嚴(yán)重不良反應(yīng)）第一年白細(xì)胞減少發(fā)生率為2.32%因此，要謹(jǐn)慎使用氯氮平2021/4/2728藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)氯氮平誘發(fā)血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的可能機(jī)制●毒性代謝產(chǎn)物假說●毒性自由基假說●目前尚未發(fā)現(xiàn)奧氮平、喹硫平、齊拉西酮和阿立哌唑?qū)ρ簩W(xué)指標(biāo)的影響2021/4/2729藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)氯氮平所致血液系統(tǒng)改變的建議●首次接受氯氮平治療的患者，每1-2周進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)；●6個(gè)月后改為2-4周監(jiān)測(cè)一次，直到停藥●如氯氮平治療期間出現(xiàn)任何發(fā)熱或感染體征，都需要立即查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，尤其是在前18周●白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于3500/mm3的患者，可以考慮接受氯氮平治療，低于3000需要監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，每周2次。低于2000的必須停用氯氮平2021/4/2730藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)十四、猝死（嚴(yán)重不良反應(yīng)）●突然死亡●死后尸檢無可解釋的死因●有報(bào)告認(rèn)為此種猝死可能為阿-斯綜合征，即心源性腦缺血綜合征。發(fā)生率0.5‰。●臨床表現(xiàn)：暈厥、抽搐、發(fā)紺、心跳呼吸驟停?！駥?duì)高危人群慎用（老年人、肥胖者、有心臟病史者）2021/4/2731藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)十五、其他不良反應(yīng)●皮疹、剝脫性皮炎●喹硫平可導(dǎo)致甲狀腺激素水平輕度降低，目前未發(fā)現(xiàn)臨床意義●氟哌啶醇使用可致胎兒肢體畸形●孕期大劑量使用氯丙嗪可導(dǎo)致胎兒血管充血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)水腫、病理性黃疸及染色體畸變等。其他抗精神病藥物安全性尚不肯定，建議孕婦及哺乳婦女慎用抗精神病藥物2021/4/2732抗精神病藥物治療程序以幻覺妄想為主要臨床相的患者2021/4/2733抗精神病藥物治療程序以興奮、激越為主要臨床相的患者2021/4/2734抗精神病藥物治療程序表現(xiàn)為緊張癥狀群的患者2021/4/2735抗精神病藥物治療程序以陰性癥狀為主要表現(xiàn)的患者2021/4/2736抗精神病藥物治療程序伴有抑郁癥狀的患者2021/4/2737抗精神病藥物治療程序伴有躁狂癥狀2021/4/2738抗精神病藥物治療程序出現(xiàn)并發(fā)癥的治療程序2021/4/2739藥物治療策略早發(fā)現(xiàn)、早治療；積極全程治療；根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況選擇療效確切、便于長期治療