抗菌藥物序貫療法

抗菌藥物序貫療法患者診斷為“膿胸、慢阻肺”，已經(jīng)使用抗感染藥物治療22天。院內(nèi)使用的抗菌藥物是頭孢噻利。根據(jù)指南推薦膿胸治療療程為28-42天，患者現(xiàn)在出院病情會不會反復(fù)？出院帶藥選用什么品種的口服抗菌藥物？

提出問題：2021/4/272抗菌藥物序貫療法1987年

Quintiliani等提出SAT療法：

即在經(jīng)過相對短療程(48～72h)靜脈抗菌藥物治療,臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后，改為口服抗菌藥物治療

主要根據(jù)抗菌藥物的藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)、藥物穩(wěn)定性因素及病人自身疾病狀況提出的一種給藥方法SAT療法是幾種常用序貫治療的統(tǒng)稱：

*序貫療法；*降級療法*轉(zhuǎn)換療法*后繼療法*層流療法2021/4/273狹義的序貫療法（sequentialtherapy）

是指同一種抗生素不同劑型間的轉(zhuǎn)換，即由靜脈給藥變?yōu)榭诜?其藥效不變?nèi)绨⒛髁?克拉維酸或左氧氟沙星由注射劑換成片劑2021/4/274降級療法（stepdowntherapy）

又稱“下行療法”,是指相同或不同種類抗菌藥物由靜脈給藥改為口服給藥,其藥效下降一般是由高級抗菌藥物改為低一級的抗菌藥物2021/4/275轉(zhuǎn)換療法(switchtherapy)

是指不同抗菌藥物由靜脈給藥改為口服給藥,其藥效不變一般是同一級抗菌藥物不同藥物間的轉(zhuǎn)換2021/4/276后繼療法(follow—ontherapy)是指同級或不同級別的抗菌藥物由靜脈給藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜o藥，其療效可以是不變，也可以下降。層流療法(streamliningtherapy)是指由(多種)廣譜抗菌藥物靜脈給藥轉(zhuǎn)變?yōu)?單一)窄譜抗菌藥物靜脈或口服給藥。2021/4/277提出序貫療法的背景

⑴醫(yī)療費用增加：據(jù)統(tǒng)計,中國人每年平均輸液8瓶，靜脈用藥過多造成患者經(jīng)濟負擔(dān)過重。⑵醫(yī)療資源浪費：許多醫(yī)生認為,約有20%以上的患者在病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后,并不需要繼續(xù)住院治療,否則,不僅造成醫(yī)療資源的浪費,而且還會增加院內(nèi)感染的機會。⑶增加患者痛苦：靜脈用藥較久增加患者痛苦,且易導(dǎo)致血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。2021/4/278提出序貫療法的背景

⑷靜脈用藥不良反應(yīng)率增加：有報道，一組為全程靜脈治療,另一組為序貫治療。結(jié)果,全程靜脈治療組的不良反應(yīng)率明顯高于另一組,但兩組療效及細菌清除率無統(tǒng)計學(xué)差異。⑸抗菌藥物的耐藥性增強：由于抗菌藥物的濫用,導(dǎo)致細菌的耐藥性明顯增強、耐藥菌株日益增多。⑹當(dāng)前我國對抗菌藥物應(yīng)用的管理力度不斷加強。王建波。左氧氟沙星序貫療法治療社區(qū)獲得性肺炎的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014,12（10）1642-1644能口服不肌注，能肌注不輸液。

——衛(wèi)生計生委合理用藥十大核心原則2021/4/279序貫治療的適應(yīng)證序貫療法主要適應(yīng)癥：急性、中重度感染社區(qū)獲得性肺炎；泌尿系感染；骨髓炎；盆腔炎；重癥呼吸道感染；皮膚和軟組織感染不宜用于：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、化膿性腦膜炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染由于口服給藥常不能達到所需的血藥濃度水平，仍然必須選用長期胃腸道外給藥2021/4/2710序貫治療的適用時機

嚴重感染的治療通常分3步：

-最初2-3天主要憑臨床經(jīng)驗選藥，并要求感染部位的藥物能迅速達到有效濃度控制感染，故多采用靜脈內(nèi)給藥；

-治療后第4天左右

臨床癥狀改善，致病菌及其藥敏結(jié)果也已明確，可選用針對性更強的抗菌藥物；

-治療后第7天前后

病情穩(wěn)定，屬鞏固治療階段

序貫療法的適當(dāng)時機考慮可從第二階段開始2021/4/2711序貫治療抗菌藥物選用的基本原則藥物必須是具有良好的生物利用度(≥90%)在感染部位能達到有效的藥物濃度與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性以及相同的臨床療效患者具有良好的耐受性和依從性價格適中。2021/4/2712序貫療法的實施標準美國Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)中心靜脈-口服轉(zhuǎn)換的標準為①不存在需要注射給藥治療的感染性疾?。毫＜毎狈颊甙l(fā)熱、嚴重免疫損傷宿主感染、急性化膿性腦膜炎、骨髓炎、感染性心內(nèi)膜炎、膿毒血癥性休克或播散性病毒感染,例如巨細胞病毒感染;②不存在嚴重感染或危及生命的感染;③感染的臨床癥狀及體征已顯著改善或消失;④患者24h內(nèi)體溫正常或最高體溫不超過37.9℃;⑤連續(xù)2次外周血WBC計數(shù)及分類計數(shù)中性粒細胞百分比正常;⑥胃腸道功能恢復(fù),藥物吸收正常,無嘔吐、腹瀉或其它胃腸道功能異常;⑦患者能夠接受口服治療(口服或鼻飼）DrewRH．Programspromotingtimelysequentialantimierobialtherapy：anAmericanperspective[J]．Infect，1998，39(Suppl1)：3．2021/4/2713英國Tayside大學(xué)KingsCrossHospital的標準:①連續(xù)2次或多次無膿毒血癥持續(xù)存在的證據(jù),如T38℃、P>90/min、R>20/min或外周血WBC計數(shù)<4×109/L或>12×109/L;②患者無粒細胞缺乏，粒細胞絕對計數(shù)>1.0×109/L;③無感染性心內(nèi)膜炎、急性化膿性腦膜炎等;④有滿意的口服制劑可供使用;⑤有可供使用的口服途徑,而且無嘔吐或胃腸道吸收不良。部分轉(zhuǎn)換標準中還包括CRP恢復(fù)正?；蝻@著降低。序貫療法的實施標準BarlowGD，NathwaniD．Sequentialantibiotictherapy[J]．CurtOpinInfect，2000，13(6)：599-607．2021/4/2714序貫療法失敗的潛在因素：

①初始靜脈治療轉(zhuǎn)換過早,或轉(zhuǎn)換為不恰當(dāng)?shù)目诜苿?②某些食物或藥物的相互作用影響了口服抗菌藥物的生物利用度,減少其胃腸道吸收;③患者依從性差,導(dǎo)致給藥劑量不當(dāng),尤其是當(dāng)患者未能按醫(yī)囑全程服藥,導(dǎo)致病情反復(fù)或細菌耐藥性發(fā)生而再住院；④導(dǎo)致抗菌藥物應(yīng)用時間的不必要的延長,主要原因是臨床醫(yī)生對口服抗菌藥物缺乏信心,或靜脈給藥時間延長。2021/4/2715病人依從性與每日服藥次數(shù)的關(guān)系2021/4/2716⑴含鋁、鈣、鐵、鎂、鋅的抗酸劑、奶制品或枸櫞酸鹽聯(lián)合使用時,可減少喹諾酮類藥物在胃腸道的吸收，含鐵的藥物和奶制品也可影響頭孢地尼的吸收。⑵進食可使頭孢菌素酯型口服劑（如頭孢呋辛酯）的吸收增多,但可使頭孢克洛的吸收減少。序貫療法過程食物或藥物間的相互作用：

2021/4/2717（3）抗菌藥物獨特藥動學(xué)特征的影響，如阿奇霉素組織濃度高、半衰期長,每日只需給藥1次。但其血藥濃度低,因此該藥不太適用于嚴重的伴菌血癥的感染。頭孢克肟雖然生物利用度較低（50%左右），但其血液和組織的濃度均較高，故仍是治療嚴重感染時序貫療法后續(xù)藥物的理想選擇。序貫療法過程食物或藥物間的相互作用：

2021/4/2718早期將抗生素由靜脈轉(zhuǎn)為口服治療嚴重社區(qū)獲得性肺炎：多中心隨機試驗Jan,Marc.Effectiveness

of

early

switch

from

intravenous

to

oral

antibiotics

in

severe

community

acquired

pneumonia：

muhicentre

randomised

trial.BMJ

Chinese

Edition2007.10(2)78-812021/4/2719EarlyOralAntibioticSwitchComparedwithConventionalIntravenousAntibioticTherapyforAcuteCholangitiswithBacteremiaPark,Choi,Song.EarlyOralAntibioticSwitchComparedwithConventionalIntravenousAntibioticTherapyforAcuteCholangitiswithBacteremia.DigDisSci.2014;59:2790–2796.13個存在異質(zhì)性5個被排出膽道感染血培養(yǎng)和靜脈用抗生素77個病人膽源性菌血癥64個病人是環(huán)丙沙星敏感腸桿菌膽道介入2021/4/2720EarlyOralAntibioticSwitchComparedwithConventionalIntravenousAntibioticTherapyforAcuteCholangitiswithBacteremiaPark,Choi,Song.EarlyOralAntibioticSwitchComparedwithConventionalIntravenousAntibioticTherapyforAcuteCholangitiswithBacteremia.DigDisSci.2014;59:2790–2796.2021/4/2721賈東崗，雷招寶.抗生素序貫療法及其研究進展[J].藥物與臨床，2005，22(3)：144—1482021/4/2722賈東崗，雷招寶.抗生素序貫療法及其研究進展[J].藥物與臨床，2005，22(3)：144—1482021/4/2723患者出院時自訴活動后氣促癥狀較前明顯減輕，咳少許白色粘痰，不易咳出。無明顯畏寒發(fā)