護(hù)理文書(shū)展評(píng)總結(jié)

護(hù)理文書(shū)展評(píng)總結(jié)1月份護(hù)理部舉辦了全院護(hù)理文書(shū)展評(píng)活動(dòng),每科抽取三份病歷，2參展病歷分布科室危/重記錄生命體征監(jiān)測(cè)單普通病歷神經(jīng)內(nèi)科21心血管內(nèi)科30內(nèi)分泌科12普外科12神經(jīng)外科12骨科12婦產(chǎn)科03兒科12感染性疾病科1113評(píng)比結(jié)果（危重病歷）科室病歷號(hào)姓名得分排名骨科楊天穩(wěn)98.51神經(jīng)外科劉維紅97.32心血管內(nèi)科楊吉民97.13心血管內(nèi)科王翠兒974內(nèi)分泌科張銀學(xué)96.55神經(jīng)內(nèi)科馬小喜96.55感染性疾病科姚俊風(fēng)96.47神經(jīng)內(nèi)科許桂英96.38普外科趙根芳96.38兒科張富華95.110心血管內(nèi)科寧文旺91.6114評(píng)比結(jié)果（普通病歷）科室病歷號(hào)姓名得分排名婦產(chǎn)科蔡紅1001婦產(chǎn)科張海鷗1001兒科段琴親之子1001內(nèi)分泌科段來(lái)成99.84內(nèi)分泌科馮銀明99.35普外科行安旺996神經(jīng)內(nèi)科譚俊順996兒科趙崠棟98.88骨科杜衛(wèi)東98.88神經(jīng)外科孫國(guó)紅98.810普外科張紅云98.311神經(jīng)外科劉歡歡98.311感染性疾病科李娜98.311骨科郝秀秀97.814感染性疾病科段登元96.815婦產(chǎn)科張粉堂96.5165危重病歷

骨科12060458楊天穩(wěn)（重）體溫單：7/815:00體溫繪制成點(diǎn)賈彩鸞-0.5醫(yī)囑單：出院時(shí)間執(zhí)行涂改段怡-1

神經(jīng)外科12090109劉維紅（重）醫(yī)囑單：7/9執(zhí)行簽字涂改張東霞-1特護(hù)單：6/910%氯化鉀4ml，寫(xiě)成10%氯化鈉4ml靜點(diǎn)賈夢(mèng)娟-18/9小結(jié)未寫(xiě)“12小時(shí)小結(jié)”張東霞-0.5質(zhì)控:交叉配血單與不良反應(yīng)回報(bào)單排序不對(duì)李瑞紅-0.26

心血管內(nèi)科12110077楊吉民（重）醫(yī)囑單：5/1120:30生脈液執(zhí)行時(shí)間為21:30

李紅琴-0.5特護(hù)單：7/11入量欄內(nèi)寫(xiě)0.9%生理水應(yīng)寫(xiě)成0.9%氯化鈉注射液李紅琴-0.25/11時(shí)間涂改3處李紅琴-0.200:10未寫(xiě)日期李紅琴-0.2質(zhì)控：醫(yī)患談話醫(yī)生未簽字吳風(fēng)-0.5

護(hù)理計(jì)劃護(hù)士簽字格式不對(duì)韓婷婷-0.5

7

心血管內(nèi)科12100441王翠兒（重）

醫(yī)囑單：29/10床旁心電圖執(zhí)行時(shí)間涂改蘭紅娟-1特護(hù)單：29/1020:00執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑（空腹血糖）蘭紅娟-1特護(hù)單：?jiǎn)岱任磳?xiě)劑量張佳佳-0.228/10換頁(yè)未寫(xiě)時(shí)間，只寫(xiě)了日期張佳佳-2VC沒(méi)寫(xiě)規(guī)格蘭紅娟

-2

病情有涂改蘭紅娟8

內(nèi)分泌科12100452張銀學(xué)（重）體溫單：6/11大小便與特護(hù)單不符吳慧霞-0.5醫(yī)囑單：執(zhí)行時(shí)間日期涂改常玉琴-1特護(hù)單：無(wú)護(hù)理計(jì)劃馬好-2

神經(jīng)內(nèi)科12100188馬小喜（重）體溫單：心率不圓科-0.514/1023：00呼吸涂改、入量涂改張雅蓉-1

醫(yī)囑單：長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑未畫(huà)斜線封口特護(hù)單：12/10-19/10病情欄未寫(xiě)肌力、功能鍛煉科-213/10時(shí)間涂改張雅蓉9

感疾科12090229姚俊風(fēng)（重）體溫單：19/9、21/9大小便涂改張金燕-0.5

閆娟娟-0.524/9大小便次數(shù)與特護(hù)單不符陳茹

-0.5

特護(hù)單：19/900:30未變更日期閆娟娟-0.219/9日期涂改閆娟娟

P11頁(yè)、12頁(yè)無(wú)頁(yè)碼張金燕-0.2P12頁(yè)護(hù)士未簽名楊虹-124/9“24小時(shí)總結(jié)時(shí)間”用紅筆寫(xiě)了又描成藍(lán)筆楊虹-0.524/9時(shí)間涂改陳茹

質(zhì)控：B超單、血常規(guī)排序不對(duì)閆偉香

-0.210

神經(jīng)內(nèi)科12110089許桂英（重）體溫單：17/11生命體征0:700未畫(huà)陳衛(wèi)紅-0.521/11周三未測(cè)體重科-0.56-8/11心率圈不圓科-0.5醫(yī)囑單:長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑未畫(huà)斜線封口特護(hù)單:“病危”未劃掉科-0.5

病情欄未記錄肌力、功能鍛煉科-1病情欄寫(xiě)“遵醫(yī)囑給予易消化飲食”未記錄入量張雅蓉-0.56/11輸液未寫(xiě)靜點(diǎn)張雅蓉-0.211

普外科12070543趙根芳（重）體溫單：29/723:00體溫41℃，采取措施后無(wú)降溫曲線王琪玲-0.527/7入院第一天身高未記錄寧立立-127/707:00-11:00脈搏連線不直寧立立-0.5特護(hù)單：27/7時(shí)間、入量、頁(yè)碼涂改寧立立-1質(zhì)控：生化系列、凝血單、CT、B超單排順不對(duì)郝愛(ài)玲-0.2

護(hù)理計(jì)劃護(hù)士簽字格式不對(duì)（簽字在中間）張立婷-0.2

護(hù)理計(jì)劃2張排序不對(duì)郝愛(ài)玲12

兒科12110100張富華（重）醫(yī)囑單：7/11臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不規(guī)范，寫(xiě)成（11、7）楊甜甜-0.5

執(zhí)行時(shí)間涂改楊甜甜-114/11出院時(shí)間模仿醫(yī)生簽字劉芳梅-1

臨時(shí)醫(yī)囑出院未畫(huà)紅斜線特護(hù)單：地塞米松、VC未寫(xiě)規(guī)格楊甜甜-0.4

地塞米松、利巴韋林、VC未寫(xiě)規(guī)格龐二濤-0.67/1116:45體溫39.1℃，處理了，半小時(shí)后未測(cè)量，45分鐘才測(cè)量龐二濤-19/11“00:30”書(shū)成8/11“24:30”龐二濤-0.2質(zhì)控：血常規(guī)、尿常規(guī)排序不對(duì)劉芳梅-0.213

心血管內(nèi)科

12110120寧文旺（危）

體溫單：15:10出院未記錄大小便、生命體征韓婷婷-1醫(yī)囑單：9/11執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑（置管護(hù)理）王代琴-1特護(hù)單：護(hù)理計(jì)劃未寫(xiě)住院號(hào)張佳佳-0.5

心電監(jiān)測(cè)未寫(xiě)顯示結(jié)果張佳佳-0.5嗎啡、氨茶堿、酚妥拉明、沐舒坦、硝酸甘油未寫(xiě)劑量張佳佳-1氨茶堿、酚妥拉明未記錄規(guī)格、劑量蘭紅娟-0.8P13-P16頁(yè)未寫(xiě)臨床診斷李紅琴

-110/11更換時(shí)間未寫(xiě)日期李紅琴

-0.21412110120寧文旺（危）特護(hù)單：12/11開(kāi)塞露未寫(xiě)用法張佳佳-0.212/11兩處未簽名張佳佳-2質(zhì)控：心電圖、彩超排序不對(duì)吳風(fēng)-0.215普通病歷

婦產(chǎn)科12110179蔡紅無(wú)婦產(chǎn)科12080325張海鷗無(wú)兒科12000555段琴親之子無(wú)內(nèi)分泌科12020303段來(lái)城質(zhì)控：血常規(guī)、生化單排序不對(duì)楊海輝-0.2

內(nèi)分泌科12090355馮引明體溫單：5/10脈搏畫(huà)成心率吳雪娟-0.5質(zhì)控：血常規(guī)、生化單排序不對(duì)楊海輝-0.216

普外科12040273行安旺醫(yī)囑單：執(zhí)行涂改醫(yī)囑曹竹英-0.5

寧立立-0.5

神經(jīng)內(nèi)科12100129譚俊順體溫單:16/11大便“0/E”，無(wú)醫(yī)囑陳衛(wèi)紅-1

醫(yī)囑單:長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑未畫(huà)斜線封口兒科12100081趙崠棟

醫(yī)囑單:11/10長(zhǎng)期醫(yī)囑涂改后執(zhí)行龐二濤

16/10臨時(shí)醫(yī)囑單時(shí)間涂改吳小紅-1

質(zhì)控:化驗(yàn)單排序不對(duì)劉芳梅-0.217

骨科12060085杜衛(wèi)東醫(yī)囑單：9/6臨時(shí)醫(yī)囑下10/610:00手術(shù)，術(shù)前靜脈給藥賈彩鸞-1質(zhì)控：化驗(yàn)單排序不對(duì)黃巧霞-0.2

神經(jīng)外科12090468孫國(guó)紅特護(hù)單：1/1012:00生命體征未記錄景燕-1質(zhì)控：心電圖與尿常規(guī)單排順不對(duì)李瑞紅-0.218

普外科12040440張紅云體溫單：25/415:00-26/407:00脈搏未連接曹竹英-0.528/4呼吸有涂改王琪玲-1質(zhì)控：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能排序不對(duì)郝愛(ài)玲-0.2

神經(jīng)外科12100095劉歡歡體溫單：12/10大便有涂改王彩芳-19/10小便次數(shù)與特護(hù)單不符王麗紅-0.5醫(yī)囑單：9/10執(zhí)行時(shí)間涂改王彩芳質(zhì)控：化驗(yàn)單排序不對(duì)李瑞紅-0.219

感疾科

12060057李娜體溫單：眉欄入院日期書(shū)寫(xiě)不規(guī)范閆娟娟-0.5

體溫單眉欄住院天數(shù)記錄錯(cuò)誤閆娟娟-0.55/6、6/6脈搏未連接光晨夢(mèng)-0.5質(zhì)控：血常規(guī)排序不對(duì)閆偉香-0.2

骨科12090016郝秀秀體溫單：9/9、12/9灌腸無(wú)醫(yī)囑耿麗娟-0.5

楊娜-0.5

醫(yī)囑單：14/9臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間涂改耿麗娟-1質(zhì)控：心電圖、彩超、血常規(guī)、肝功能排序不對(duì)黃巧霞-0.220

感疾科

12090018段登元體溫單：未記錄入院時(shí)間張金燕-1

體溫繪制成點(diǎn)張金燕-0.5

眉欄入院日期書(shū)寫(xiě)不規(guī)范張金燕-0.5醫(yī)囑單：6/9執(zhí)行時(shí)間涂改陳茹-1質(zhì)控：血常規(guī)排序不對(duì)閆偉香-0.2

婦產(chǎn)科12090064張汾堂體溫單:11/9大小便未記錄張慧玲-17/915:00未記錄呼吸何素琴-0.5醫(yī)囑單:7/9臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間涂改陳崤

-111/9長(zhǎng)期醫(yī)囑09:00寫(xiě)的不清楚像是19:00，執(zhí)行時(shí)間19:00光晨夢(mèng)-121原因分析1、部分護(hù)理人員工作態(tài)度不認(rèn)真2、護(hù)理人員法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)3、部分護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，觀察能力弱，與病人的溝通技巧及文學(xué)水平差。4、以病人為中心的服務(wù)理念未完全在護(hù)理實(shí)踐中貫徹。5、科室質(zhì)控小組檢查有流于形式現(xiàn)象，對(duì)記錄中存在的問(wèn)題缺乏有效的改進(jìn)措施6、新進(jìn)護(hù)士多，對(duì)護(hù)理文書(shū)掌握不全7、大部分屬于低級(jí)錯(cuò)誤，涂改、藥品未記錄規(guī)格、劑量、眉欄登記不全等，工作人員態(tài)度不認(rèn)真8、護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控流于形式22整改措施1、增強(qiáng)法律意識(shí)，從執(zhí)法的的高度認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的重要性。2、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，增強(qiáng)責(zé)任心，把以病人為中心的服務(wù)理念落實(shí)在工作中，踏踏實(shí)實(shí)做好我們應(yīng)做的，再記錄我們所做的。3、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員臨床專業(yè)知識(shí)、病情觀察能力和書(shū)寫(xiě)能力的培訓(xùn)，在《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的指導(dǎo)下，不斷提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)水平。4、改進(jìn)護(hù)理工作模式，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通。235、重視過(guò)程管理，加強(qiáng)檢查的務(wù)實(shí)性6、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定合理配備護(hù)理人力資源，確保滿足登記護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要7、特護(hù)單眉欄不需要著用尺子劃掉“病重或病危”8、病歷排列順序血常規(guī)、