泌尿外科腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥與并發(fā)癥

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥與并發(fā)癥前言20世紀(jì)90年代興起的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、病人痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展史上的又一里程碑。當(dāng)前，腹腔鏡泌尿外科手術(shù)已涉及傳統(tǒng)泌尿外科手術(shù)（指深部手術(shù)）的所有領(lǐng)域。腹腔鏡手術(shù)用設(shè)備腹腔鏡手術(shù)不同于一般的開放性手術(shù)，需要一些特殊設(shè)備，主要包括以下幾大類：內(nèi)鏡電視顯像系統(tǒng)；氣腹機(jī)；操作器械：氣腹針；操作孔道套管；各種操作器械，包括不同角度的彎鉗、抓鉗、超聲刀、剪刀、吸引管、牽拉器等；鈦夾；自動切開縫合器、縫合線、組織袋等。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

——適應(yīng)證與禁忌證

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

——適應(yīng)證（1）絕對適應(yīng)證：腹腔鏡技術(shù)比較成熟，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)基本可以替代一些常規(guī)開放性手術(shù)，如:腎囊腫去頂減壓術(shù)隱睪探查術(shù)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

——適應(yīng)證（2）相對適應(yīng)證:腹腔鏡手術(shù)方法已基本確立，但技術(shù)尚不太成熟，操作難度較大，受技術(shù)條件和病人條件的限制還不能完全替代常規(guī)開放性手術(shù)。如:

腎上腺切除腎切除盆腔及腹膜后淋巴結(jié)切除腎盂輸尿管切開取石根治性前列腺切除膀胱切除泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

——禁忌證腹腔鏡手術(shù)的特殊性決定了下列病人不宜行腹腔鏡手術(shù)：不能耐受全身麻醉者有腹腔內(nèi)手術(shù)史或腹腔內(nèi)有嚴(yán)重粘連者過度肥胖者泌尿外科腹腔鏡手術(shù)——并發(fā)癥泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

——并發(fā)癥（1）（一）麻醉

腹腔鏡手術(shù)過程中有大量二氧化碳注入腹腔，因此，對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)可能產(chǎn)生影響，全麻后出現(xiàn)一過性二氧化碳血癥，嚴(yán)重時還可發(fā)生二氧化碳?xì)怏w肺栓塞、腦血管栓塞等。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

——并發(fā)癥（二）氣腹制造氣腹是腹腔鏡手術(shù)的重要前提。在制造氣腹過程中，由于Veress針穿刺位置不準(zhǔn)確，可能損傷腸道、血管。由于二氧化碳外漏，還可能發(fā)生皮下、腹膜外及大網(wǎng)膜氣腫。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

——并發(fā)癥（三）手術(shù)中手術(shù)過程中的并發(fā)癥有出血、腸管損傷、異物殘留等。由于手術(shù)視野小，電凝器的一部分可能暴露在視野以外，因此，在電凝時要特別注意避免損傷腸道。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

——并發(fā)癥（四）手術(shù)后手術(shù)后由于止血不徹底或鈦夾脫落，可能發(fā)生出血、腹腔感染及腸粘連等并發(fā)癥。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

——術(shù)前準(zhǔn)備腹腔鏡手術(shù)前準(zhǔn)備基本同常規(guī)手術(shù)：高齡患者應(yīng)行心、肺功能檢查術(shù)前患者灌腸、排尿估計手術(shù)時間較長時需置導(dǎo)尿管經(jīng)腹腔途徑行上腹部手術(shù)時需置胃管泌尿外科腹腔鏡手術(shù)——麻醉與體位

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

——麻醉

大都采用全麻，在不用氣源的腹腔鏡或患者身體狀況較好而手術(shù)時間短時可采用硬膜外麻醉。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

——體位經(jīng)腹腔途徑：選擇仰臥位，腎、腎上腺及輸尿管上段手術(shù)患側(cè)腰部墊高，轉(zhuǎn)動手術(shù)臺，將患側(cè)調(diào)高30°～45°；下腹部手術(shù)一般取臀高頭低位，臀部調(diào)高15～30°；經(jīng)腹膜后途徑：一般取腎臟手術(shù)體位，患側(cè)在上。經(jīng)側(cè)腹腔途徑：先取45°斜臥位，轉(zhuǎn)動手術(shù)臺使病人近仰臥位，建氣腹，導(dǎo)入腹腔鏡后改為70°～80°斜側(cè)臥位。

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

——手術(shù)方法泌尿外科腹腔鏡手術(shù)方法

—腹腔鏡通道及操作孔的建立（1）經(jīng)腹腔途徑

平臥位造氣腹第一套管（trocar）穿刺腹腔鏡直視下置入其余套管導(dǎo)入窺鏡泌尿外科腹腔鏡手術(shù)方法

—腹腔鏡通道及操作孔的建立（2）經(jīng)腹膜后途徑

側(cè)臥位十二肋尖下方切口擴(kuò)張腹膜后隙置入trocar

手指或腹腔鏡直視下置入其余套管導(dǎo)入窺鏡

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)方法

—腹腔鏡通道及操作孔的建立（3）經(jīng)側(cè)腹腔途徑

45°斜臥位固定轉(zhuǎn)床近于仰臥位造氣腹

腹腔鏡直視下置入其余套管導(dǎo)入窺鏡70°～80°斜側(cè)臥位泌尿外科腹腔鏡手術(shù)方法

——手術(shù)操作腹腔鏡的器械與開放手術(shù)不同，操作也存在差別，但手術(shù)的原則并未改變腹腔鏡下的分離操作主要通過抓鉗、超聲刀和剪刀等進(jìn)行止血主要通過電凝較大血管或輸尿管等需要結(jié)扎者利用鈦夾夾閉，也可使用絲線結(jié)扎

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)方法

——結(jié)束手術(shù)結(jié)束時應(yīng)仔細(xì)檢查一遍手術(shù)野是否有出血。在腹腔鏡直視下逐個撤出套管，最后一個套管撤出時，可將腹腔鏡退至套管內(nèi)觀察，同時將套管和鏡子一同緩慢撤出。10mm的穿刺點和所有兒童的穿刺點均應(yīng)縫合，以避免術(shù)后切口疝的發(fā)生。

幾種常用的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)腹腔鏡隱睪探察術(shù)腹腔鏡腎切除術(shù)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)臍上（下）切口穿刺造氣腹置入10mm套管，導(dǎo)入腹腔鏡窺鏡，電視監(jiān)視下左右下腹各切口置入相應(yīng)5mm、10mm套管，導(dǎo)入器械，內(nèi)環(huán)上方2cm顯露并游離精索內(nèi)靜脈結(jié)扎。如為雙側(cè)，可同時處理。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)

——經(jīng)腹腔途徑套管位置：臍上緣（10mm），劍突與臍連線中點（5mm），左或右鎖骨中線與肋弓的交點（5mm），臍水平與左或右腋前線交點（10mm）將結(jié)腸牽向內(nèi)側(cè)，于結(jié)腸后方分離顯露腎囊腫剪開囊壁，吸出囊液距腎實質(zhì)約0.5cm處切除囊壁，殘留囊壁用2%碘酊或無水酒精處理沖洗視野，置入腹膜后引流管腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)

——經(jīng)腹膜后途徑套管位置：十二肋尖前下方（10mm），十二肋下骶棘肌前方（5mm），腋后線髂嵴上方（5mm)建立腹膜后腔剪開腎周筋膜，分離找到腎囊腫處理方法同經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)

——經(jīng)側(cè)腹腔途徑套管位置：臍上或臍下(10mm)，腹腔鏡直視下根據(jù)腎囊腫位置再置入另兩個直徑5mm套管手術(shù)步驟基本同腹腔途徑。腹腔鏡隱睪探查術(shù)Whereareyou？腹腔鏡隱睪探查術(shù)套管位置：臍下(10mm)、左右下腹各5mm。沿睪丸血管的解剖走行尋找睪丸，如果追蹤到血管盲端，可確定為睪丸缺如。如果觀察到輸精管盲端，并不表明睪丸缺如，精索血管和睪丸可能位于腹腔更高的位置，應(yīng)仔細(xì)檢查。如精索血管是盲端并有結(jié)節(jié)，應(yīng)予切除并送活檢。腹腔鏡腎切除術(shù)腹腔鏡腎切除術(shù)

——經(jīng)腹腔途徑（1）右腎切除：病人取仰臥位，安置好各套管后，改為45°左側(cè)臥位，并將手術(shù)臺頭端抬高20°～30°套管位置：臍上緣（10mm）,臍與劍突中點（5mm），右肋緣下與腋前線交點（5mm），臍水平線與右鎖骨中線交點（10mm）肝緣與結(jié)腸之間顯露右腎輪廓，切開后腹膜，腎脂肪囊內(nèi)游離腎，找到輸尿管切斷。提起輸尿管，自腎下極向腎門分離，處理腎蒂，先斷腎動脈，再斷腎靜脈，完全游離腎腹腔鏡腎切除術(shù)

——經(jīng)腹腔途徑（2）左腎切除：病人取仰臥位，安置好各套管后，改為45°右側(cè)臥位，并將手術(shù)臺頭端抬高20°～30°套管位置：與右側(cè)完全對應(yīng)游離結(jié)腸脾曲，由結(jié)腸外側(cè)切開后腹膜，向上打開脾結(jié)腸韌帶，向下方止于髂嵴水平，將胃、結(jié)腸牽向內(nèi)側(cè)，顯露腎臟。其余操作基本同右腎切除術(shù)腹腔鏡腎切除術(shù)

——經(jīng)腹膜后途徑套管位置：十二肋尖前下方（10mm），十二肋下骶棘肌前方（5mm），腋后線髂嵴上方（5mm)首先切開腎周筋膜，分開腎脂肪囊，顯露腎下極，于腎下極與腰大肌之間尋找輸尿管切斷，提起輸尿管向上游離達(dá)腎門，處理腎蒂腹腔鏡腎切除術(shù)

——經(jīng)側(cè)腹腔途徑（1）右腎癌根治術(shù)：套管位置：臍上/下（10mm），劍突與臍之間（10mm），右鎖骨中線肋緣下（5mm），臍左側(cè)（5mm）挑起肝臟，顯露腎輪廓，在腎門水平打開后腹膜，游離腎下極及輸尿管，自腎下極沿腎內(nèi)側(cè)向上游離，顯露并處理腎蒂，完全游離腎。取右腹股溝上6cm斜切口，結(jié)扎、切斷輸尿管，取出腎臟，放置腹膜后引流管，縫合切口。腹腔鏡腎切除術(shù)

——經(jīng)側(cè)腹腔途徑（2）左腎切除套管位置：臍上/下（10mm），劍突與臍之間（5mm），右鎖骨中線肋緣下（5mm），臍左下（10mm）打開降結(jié)腸旁后腹膜及部分脾結(jié)腸韌帶，切斷脾腎韌帶，于腎上極內(nèi)側(cè)腎脂肪囊外分離到腎門水平，向下游離、切斷輸尿管，游離腎下極，挑起腎下極，顯露、游離、處理腎蒂，將腎臟完整切除，裝袋取出。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)

——經(jīng)腹腔途徑（1）右腎上腺切除：套管位置：臍上/下（10mm）,右鎖骨中線肋緣下3cm（10mm），左鎖骨中線肋緣下（5mm），右中腹部（5mm）向上牽開肝與膽囊，充分暴露Winslow孔右側(cè)沿肝臟下緣與下腔靜脈之間打開后腹膜，顯露下腔靜脈，在其右側(cè)打開Gerota筋膜向下方推開十二指腸，并向左側(cè)牽引下腔靜脈，沿下腔靜脈右側(cè)向后上方探查，顯露右腎上腺小心剝離腎上腺表面、外側(cè)及背面脂肪組織充分游離顯露右腎上腺中靜脈，鈦夾結(jié)扎后切斷完整切除右腎上腺，裝袋取出。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)

——經(jīng)腹腔途徑（2）左腎上腺切除：套管位置：臍上/下（10mm）,左鎖骨中線肋緣下3cm（10mm），左鎖骨中線肋緣下（5mm），左中腹部（5mm）用結(jié)腸牽開器牽引胃大彎使其上翻，打開胃結(jié)腸韌帶。進(jìn)入網(wǎng)膜囊內(nèi)辨認(rèn)胰腺，在胰體尾部下方打開后腹膜，也可切開脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶后再打開后腹膜，游離胰腺下緣。打開Gerota筋膜，借此筋膜將胰腺向前上方抬起。沿腹主動脈左側(cè)探查，找到腎上腺，充分解剖腎上腺表面。游離顯露腎上腺中靜脈，鈦夾結(jié)扎后切斷。完整切除左腎上腺。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)

——經(jīng)腹膜后途徑

打開腎周圍筋膜，分離脂肪囊，首先尋找并顯露腎上極，以腎上極為標(biāo)志，在其上內(nèi)側(cè)尋找腎上腺，顯露腎上腺邊緣后沿外側(cè)向上游離至其上極。上鈦夾后切斷，提起上角從內(nèi)側(cè)向下游離，游離腎上腺中靜脈，應(yīng)用鈦夾結(jié)扎后切斷（近、遠(yuǎn)端均雙重結(jié)扎）。腎上腺動脈較粗者用鈦夾結(jié)扎，較細(xì)者可電凝后切斷。完整切除腎上腺并取出。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)

——經(jīng)側(cè)腹腔途徑（1）右腎上腺切除：左45°斜臥位，固定后轉(zhuǎn)動手術(shù)臺使患者近仰臥位，臍上作一長約10mm弧形切口，建立人工氣腹，經(jīng)此切口置入10mm套管。導(dǎo)入腹腔鏡，轉(zhuǎn)動手術(shù)臺使病人處于70°～80°側(cè)臥位，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于肋緣下中線右側(cè)、鎖骨中線和腋前線置入5mm、10mm、5mm套管。挑起肝臟，自下腔靜脈右側(cè)游離腎上腺中靜脈，用鈦夾結(jié)扎后切斷。游離腎上腺下極，挑起腎上腺下極，將腎上腺完整切除，若遇較粗血管，應(yīng)先結(jié)扎再切斷。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)

——經(jīng)側(cè)腹腔途徑（2）左腎上腺切除：體位與右腎上腺切除相對，置入腹腔鏡后在劍突與臍之間、左鎖骨中線肋緣下、左腋前線肋緣下置入10mm、5mm、10mm套管。在結(jié)腸脾曲外側(cè)打開后腹膜至腎脂肪囊外，切斷部分脾結(jié)腸韌帶，切開脾腎韌帶，在脂肪囊外沿腎上極向內(nèi)分離，到腎上腺下極，下壓腎臟或上推腎上腺，辨認(rèn)腎上腺與腎臟的界限，沿此界限打開脂肪囊，顯露腎上腺中靜脈，用鈦夾結(jié)扎后切斷。挑起腎上腺下極，在腎上腺和腎之間分離并將腎上腺完整切除。

腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

——經(jīng)腹腔途徑

仰臥位或結(jié)石位，術(shù)中病人取臀高頭低位。腹腔鏡在臍上/下置入腹腔，左輸尿管手術(shù)時，其余套管穿刺部位分別在臍左下、臍與恥骨聯(lián)合連線之間和臍左側(cè)；右側(cè)取石時套管部位