泌尿系統(tǒng)梗阻分析

泌尿系統(tǒng)梗阻分析

第一節(jié)概論泌尿系統(tǒng)從腎小管開始，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀恍至尿道都是管道。自腎至尿道口或包皮口，任何部位都可發(fā)生梗阻，其病因和部位雖有不同，但持續(xù)梗阻終將導(dǎo)致腎積水、腎功能損害，甚至腎功能衰竭。2021/3/102膀胱以上的梗阻，直接影響腎，腎積水發(fā)生較快，但一般僅一側(cè)腎受影響。如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作緩沖，對(duì)腎的影響較慢，但兩側(cè)腎均可發(fā)生腎積水。2021/3/103梗阻病因泌尿系統(tǒng)梗阻原因很多，可以是機(jī)械性的，也可以是動(dòng)力性的，而機(jī)械性的占多數(shù)。梗阻可以是先天性的，但多數(shù)是后天性的。2021/3/104泌尿系統(tǒng)內(nèi)的病變可以是梗阻的原因，而泌尿系統(tǒng)以外的病變也可造成泌尿系統(tǒng)梗阻。泌尿系統(tǒng)梗阻有時(shí)還可以是醫(yī)源性的，如手術(shù)和器械檢查的損傷、盆腔腫瘤放射治療后的反應(yīng)等。2021/3/105泌尿系統(tǒng)梗阻原因在不同的年齡和性別有一定的區(qū)別。在小兒先天性畸形較多見，成年人常見原因是結(jié)石、損傷、腫瘤或結(jié)核等。在婦女可能與盆腔內(nèi)疾病有關(guān)，而老年男性病人，最常見的是良性前列腺增生。2021/3/106以下簡述可以引起各部位梗阻的原因2021/3/107腎:結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核等都可引起腎積水。腎盂輸尿管交界處的梗阻可能因先天性狹窄、異位血管和纖維束等造成。腎下垂因位置移動(dòng)過大，亦可引起梗阻。梗阻在腎小管的有多囊腎、海綿腎、尿酸腎病等。2021/3/108輸尿管:結(jié)石為輸尿管梗阻最常見的原因。輸尿管炎癥、結(jié)核、腫瘤、腹膜后纖維化亦可引起梗阻。先天性畸形如輸尿管膨出、異位開口、腔靜脈后輸尿管等常有輸尿管梗阻。2021/3/109輸尿管末端在膀胱壁中斜行的部分有活瓣作用，膀胱收縮時(shí)制止尿液返流至輸尿管。膀胱潰瘍性病變可破壞輸尿管末段的這種活瓣作用，造成尿液返流，其結(jié)果也是對(duì)尿流的梗阻。2021/3/1010泌尿系的鄰近病變引起的梗阻也常發(fā)生在輸尿管部位，例如前列腺癌、結(jié)腸癌、子宮頸癌蔓延到輸尿管下端，盆腔手術(shù)時(shí)意外損傷輸尿管，盆腔惡性腫瘤以及腫瘤放射治療反應(yīng)均可造成輸尿管堵塞。其他如妊娠、盆腔膿腫等都可能壓迫輸尿管影響尿流。2021/3/1011膀胱:最常見的原因是膀胱頸部梗阻，包括良性前列腺增生、纖維化和腫瘤。膀胱內(nèi)結(jié)石和腫瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱調(diào)節(jié)功能障礙引起的動(dòng)力性梗阻，也可導(dǎo)致尿液由膀胱向輸尿管逆流引，起腎積水。2021/3/1012尿道:最常見的原因是尿道狹窄，包皮口、尿道口和尿道任何部位均可因炎癥、損傷引起狹窄。尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜是男嬰尿道梗阻的重要原因。2021/3/10132021/3/1014病理生理

泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張。初期管壁肌增厚，增加收縮力，尚能克服梗阻﹔后期，失去代償能力，管壁變薄、肌萎縮和張力減退。膀胱以下發(fā)生長期的嚴(yán)重梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失.尿液自膀胱逆流至一側(cè)或雙側(cè)輸尿管，而導(dǎo)致腎積水。2021/3/1015泌尿系梗阻時(shí)，腎盂內(nèi)壓升高，壓力經(jīng)集合管傳至腎小管、腎小球，如壓力達(dá)到相當(dāng)于腎小球?yàn)V過壓時(shí)，腎小球即停止濾過，尿液形成亦停止，但腎內(nèi)血循環(huán)仍保持正常。2021/3/1016梗阻后一段時(shí)間，腎內(nèi)“安全閥”開放，即腎盞在穹隆部開始有小的裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接人腎實(shí)質(zhì)的靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎盂和腎的周圍，該時(shí)腎盂內(nèi)壓下降，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓力亦隨之降低，腎小球?yàn)V過恢復(fù)，但所形成的尿不是進(jìn)人輸尿管，而是進(jìn)人腎實(shí)質(zhì)內(nèi)2021/3/1017

這種腎內(nèi)“安全閥”的開放，在梗阻時(shí)起到保護(hù)腎組織的作用，使急性短時(shí)間梗阻不致嚴(yán)重危害腎組織，但如果梗阻不解除，尿繼續(xù)分泌，腎小管特別是曲小管內(nèi)的壓力逐漸升高，壓迫曲小管附近的血管，就會(huì)引起腎組織的缺氧和萎縮。因此，除了腎盂內(nèi)的持續(xù)高壓直接壓迫腎乳頭外，腎積水時(shí)腎實(shí)質(zhì)的萎縮也由于缺氧所致。2021/3/10182021/3/1019腎積水時(shí)腎盂擴(kuò)張、腎盂壁變薄，腎乳頭萎縮變平。腎實(shí)質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后全腎成為一個(gè)無功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如結(jié)扎輸尿管，只引起輕度的腎盂擴(kuò)張，但腎實(shí)質(zhì)很快萎縮，因此腎增大不明顯。但部分梗阻或間歇性梗阻引起的腎積水容量可超過1OOOml。2021/3/1020泌尿系統(tǒng)梗阻最危險(xiǎn)的是細(xì)菌可直接進(jìn)人血液循環(huán)。有細(xì)菌的尿可經(jīng)過腎盞穹窿部裂隙迸人血液，也可通過高度膨脹時(shí)變得極薄的泌尿系統(tǒng)上皮層進(jìn)入血液。因之，梗阻合并感染時(shí)。不僅感染難以控制，而且易發(fā)展為菌血癥。2021/3/1021梗阻以后腎的功能變化表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率降低、腎血流量減少，尿濃縮能力下降和尿的酸化能力受到損害，但尿稀釋能力一般不受影響。2021/3/1022

第二節(jié)腎積水

(hydronephrosis)

尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盞腎盂擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水2021/3/1023

病因泌尿系統(tǒng)及其鄰近各種病變引起尿流梗阻，最終都可造成腎積水。2021/3/1024腎盂輸尿管連接部的狹窄、腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管，泌尿系各部的結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核。2021/3/1025需要提及的是，正常妊娠期間常有輕度腎、輸尿管積水。除了妊娠子宮壓迫輸尿管外，是由于妊娠期黃體酮的分泌引起腎盂輸尿管肌松弛所致。這種腎積水是一種生埋狀態(tài)，由于解剖關(guān)系幾乎都發(fā)生在右側(cè)。2021/3/1026診斷首先應(yīng)確定存在腎積水，而后查明腎積水的病因、病變部位、梗阻程度、有無感染以及腎功能損害的情況。2021/3/1027病史＋臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查∶了解有無氮質(zhì)血癥、酸中毒和電解質(zhì)紊亂，尿液方面，除作常規(guī)檢查和培養(yǎng)外，必要時(shí)需行結(jié)核桿菌和脫落細(xì)胞的檢查。2021/3/1028影象學(xué)檢查

尿路造影在診斷中有重要價(jià)值⑴排泄性尿路造影

★典型表現(xiàn)之一實(shí)質(zhì)顯影時(shí)間延長⑵逆行性腎盂造影⑶腎穿刺造影術(shù)2021/3/1029超聲波CTMRI(MRI水成像檢查)利尿腎圖2021/3/1030治療要根據(jù)其病因、發(fā)病急緩、有無感染以及腎功能損害程度，結(jié)合病人年齡和肺功能情況等綜合考慮。2021/3/1031⑴病因治療⑵腎造瘺術(shù)⑶腎切除術(shù)2021/3/1032

良性前列腺增生

（Benignprostatichyperplasia）（Bph）2021/3/1033

亦稱良性前列腺肥大。

但病理學(xué)表現(xiàn)為細(xì)胞增生，而

不是肥大，故正確命名應(yīng)為前列腺

增生。概念2021/3/1034良性前列腺增生

男性內(nèi)生殖器官，前列腺液是精液的組成部分以前列腺體積增大為表現(xiàn)細(xì)胞增生，不是肥大老年男性的常見?。˙enignProstaticHyperplasia）2021/3/1035前列腺增生示意圖2021/3/1036前列腺增生內(nèi)腔鏡所見2021/3/1037

年齡組織學(xué)臨床

31～40歲4.8％

41～50歲13.2％10.2％

51～60歲20％17.8％

61～70歲50％30.5％

71～80歲57.1％50％

81～90歲83.3.％

（北京大學(xué)泌尿所）前列腺增生—

發(fā)病率中國人BPH發(fā)病率2021/3/1038

研究多，不明確雄激素作用:睪酮→雙氫睪酮(DHT)

上皮、基質(zhì)相互作用生長因子的作用前列腺增生—

病因2021/3/1039

不完全清楚。目前一致公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是兩個(gè)重要因素，隨年齡逐漸增大,前列腺也隨之增長,男性在35歲以后前列腺可有不同程度的增生,多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。病因2021/3/1040*青春期前切除睪丸，前列腺即不發(fā)育，老年后也不發(fā)生前列腺增生。

*前列腺增生的病人切除睪丸后，增生的上皮細(xì)胞會(huì)發(fā)生凋亡(apoptosis)，腺體萎縮。

*體內(nèi)性激素平衡失調(diào)以及雌、雄激素的協(xié)同效應(yīng)等，應(yīng)是前列腺增生的重要病因。雄激素與前列腺增生2021/3/1041病理

前列腺增生主要是前列腺尿道周圍移行帶的腺體增大。增生的腺體將外周的腺體擠壓萎縮形成前列腺外科包膜，與增生腺體有明顯界限易于分離。2021/3/1042前列腺增生—

病理（1）2021/3/1043移行帶（5％）……前列腺增生外周帶（70％）

……前列腺癌前列腺增生—

病理（2）前列腺增生——

基質(zhì)增生：纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞

腺體增生：2021/3/1044前列腺增生—

病理（3）2021/3/1045病理生理

膀胱出口梗阻逼尿肌代償性肥大逼尿肌萎縮

2021/3/1046膀胱出口梗阻梗阻程度與增生體積不成比例,而與腺體位置和形態(tài)有關(guān)。中葉增生極易造成膀胱出口堵塞。增生腺體突向尿道,可使前列腺尿道伸長、彎曲、受壓變窄。

***2021/3/1047膀胱逼尿肌肥大

逼尿肌增強(qiáng)其收縮能力，逐漸代償性肥大，肌束形成粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，加上長期膀胱高內(nèi)壓，膀胱壁出現(xiàn)小梁。前列腺增生時(shí)的尿急和急迫性尿失禁，可造成輸尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路擴(kuò)張積水。2021/3/1048膀胱逼尿肌萎縮

梗阻長期未能解除,逼尿肌萎縮,失去代償能力,膀胱不能排空出現(xiàn)殘余尿。充盈性尿失禁或無癥狀慢性尿潴留,尿液返流引起上尿路積水及腎功能損害。梗阻引起膀胱尿滯留,還可繼發(fā)感染和結(jié)石形成。2021/3/1049前列腺增生—

病理生理（1）2021/3/1050

膀胱逼尿肌增厚→小梁、小室形成→膀胱輸尿管返流→輸尿管擴(kuò)張、積水→腎積水、腎盂擴(kuò)張→腎皮質(zhì)萎縮→腎功能損害前列腺增生—

病理生理（2）機(jī)械性梗阻與動(dòng)力性梗阻2021/3/1051前列腺增生—

病理生理（3）2021/3/1052臨床表現(xiàn)多在50歲以后，進(jìn)行性排尿困難癥狀。2021/3/1053

最常見的早期癥狀，尤夜間更明顯。

1.早期是增生的前列腺充血剌激。

2.殘余尿量增多,膀胱有效容量減少。

3.梗阻誘發(fā)逼尿肌功能改變,膀胱順應(yīng)性降低或逼尿肌不穩(wěn)定。尿頻2021/3/1054

最重要的癥狀。

發(fā)展緩慢,典型表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細(xì)、無力、射程短、終末滴瀝、排尿時(shí)間延長。如梗阻嚴(yán)重殘余尿量較多時(shí)，常需要用力增加腹壓幫助排尿，排尿終末常有尿不盡感。排尿困難2021/3/1055充溢性尿失禁

過多的殘余尿使膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱，逐漸發(fā)生尿潴留并出現(xiàn)尿失禁。

膀胱過度充盈致使少量尿液從尿道口溢出，稱為充溢性尿失禁。2021/3/1056急性尿潴留前列腺增生任何階段中，可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘久坐等因素，使前列腺突然充血、水腫導(dǎo)致急性尿潴留。2021/3/1057血尿

增生腺體表面粘膜較大的血管破裂時(shí)，亦可發(fā)生不同程度的無痛性肉眼血尿，應(yīng)與泌尿系腫瘤引起的血尿鑒別。2021/3/1058全身癥狀梗阻引起嚴(yán)重腎積水、腎功能損害時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎功能不全，如食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、乏力等癥狀。長期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，還可引起腹股溝痛、痔和脫肛等。2021/3/1059早期刺激癥狀（儲(chǔ)尿期癥狀）——前列腺增生—

臨床表現(xiàn)（1）2021/3/1060梗阻性排尿困難（排尿期癥狀）——尿等待尿中斷尿不盡排尿無力前列腺增生—

臨床表現(xiàn)（2）2021/3/1061尿潴留→慢性：殘余尿增加、充盈性尿失禁急性其它：

感染……尿路刺激癥狀結(jié)石……排尿中斷血尿前列腺增生—

臨床表現(xiàn)（3）2021/3/1062診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及必要的檢查可確診。2021/3/1063

直腸指檢是重要的檢查方法。可觸到增大的前列腺，表面光滑，質(zhì)韌、有彈性，邊緣清楚，中央溝變淺或消失。指檢結(jié)束時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌張力。2021/3/1064B超

可經(jīng)腹壁、直腸或尿道途徑。腹壁超聲示前列腺體積大小，增生腺體是否突入膀胱，還可測(cè)定殘余尿。直腸超聲對(duì)前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨度更為精確。尿道途徑準(zhǔn)確分辨增生移行帶與外周的情況。

B超還可了解膀胱結(jié)石及上尿路有無繼發(fā)積水等病變。2021/3/1065

尿流率檢查

確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。

檢查要求排尿量150～20Oml，最大尿流率<15ml/s表明排尿不暢，<10ml/s則表明梗阻較為嚴(yán)重，常是手術(shù)指征之一。如排尿困難主要由逼尿肌功能失常引起，應(yīng)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。測(cè)定排尿時(shí)膀胱逼尿肌壓力變化等,可了解是否存在逼尿肌功能受損、不穩(wěn)定和膀胱順應(yīng)性差等情況。2021/3/1066前列腺特異性抗原(PSA)排除前列腺癌,尤其前列腺有結(jié)節(jié)或質(zhì)地較硬時(shí)十分必要。血清正常值為4ng/ml。2021/3/1067放射性核素腎圖了解上尿路有無梗阻及腎

功能損害。

血尿的病人應(yīng)行靜脈尿路造影和膀胱鏡檢

查，以除外合并有泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能。

2021/3/1068是否存在BPH：癥狀、直腸指診、B超（經(jīng)直腸、經(jīng)腹）梗阻程度

·

國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）

·

尿流率

·

殘余尿測(cè)定：B超、插管、膀胱造影有無合并癥

·

腎功能狀態(tài)：IVP、腎圖、BUN、Cr

·

結(jié)石：KUB、B超

·

感染：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)前列腺增生—

診斷2021/3/1069前列腺增生—

膀胱結(jié)石2021/3/1070

尿道狹窄…插管、尿道造影

梗阻性→前列腺癌…體檢、B超、PSA、活檢排尿困難膀胱頸攣縮…體檢、膀胱鏡

動(dòng)力性→神經(jīng)源性膀胱功能障礙…尿流動(dòng)力學(xué)前列腺增生—

鑒別診斷2021/3/1071

等待觀察

藥物治療

手術(shù)

其他療法治療

2021/3/1072TURP被認(rèn)為是BPH的最佳治療方法藥物治療…

初發(fā)，癥狀輕非手術(shù)治療其它治療…

難以耐受手術(shù)

手術(shù)治療癥狀重殘余尿量大于50ml

有合并癥：結(jié)石、感染、影響腎功能急性尿潴留史前列腺增生—

治療2021/3/1073等待觀察

若長