白大衣高血壓

白大衣高血壓英文名稱whitecoathypertension2021/3/102別名白大衣性高血壓2021/3/103類別心血管內(nèi)科/高血壓與高血壓病2021/3/104ICD號I15.82021/3/105概述白大衣高血壓(whitecoathypertension，WCH)是一種特殊類型的高血壓，目前對此研究較多，但由于研究的結(jié)果不一致，因而存在著一定爭論，主要有幾方面的問題：

WCH的診斷標準；WCH的產(chǎn)生機制；WCH是否對靶器官有損害；WCH是否需要治療以及WCH的預(yù)后如何。某些患者到診所體檢時，由穿白大衣的醫(yī)生測量血壓而出現(xiàn)的血壓升高。這類病者在非診所（如在家中）、由不穿白大衣的其他人員測量血壓時均為正常，故又稱“診所高血壓”。2021/3/106概述少數(shù)患者也可引起高血壓并發(fā)癥。因此，對此種情況需要繼續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)測和處理?！霸\所高血壓”即“白大衣高血壓”。2021/3/107流行病學(xué)大約有20%的人在醫(yī)生診斷室測量的血壓會比在家時高一些。WCH發(fā)生率和嚴重性存在著性別差異，有研究報道，WCH在女性中占87%，而在男性中僅占57.4%，說明WCH多見女性。但也有的研究認為WCH在男性中較女性常見，并與年齡、體重指數(shù)正相關(guān)，與高血壓家族史無顯著相關(guān)。2021/3/108病因1.WCH的產(chǎn)生可能與醫(yī)務(wù)人員測壓對患者的“加壓刺激”有關(guān)。在特定的場所、醫(yī)務(wù)人員與患者交談的語氣、情緒均能影響測得的血壓值。

2.患者本身對于應(yīng)激有增強的反應(yīng)Weber發(fā)現(xiàn)WCH患者存在著腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，WCH患者血漿腎素和醛固酮水平增高，去甲腎上腺上腺上腺素水平也增高。

3.WCH患者具有與應(yīng)激相關(guān)的壓力反應(yīng)的遺傳特性，并且是高血壓前狀態(tài)的一部分；隨訪的結(jié)果顯示白大衣高血壓不僅表現(xiàn)在診室時血壓增高，在日常生活中血壓也高，因此，WCH不是一個良性的疾病。2021/3/109臨床表現(xiàn)

1.白大衣高血壓是指未經(jīng)治療的高血壓患者，呈現(xiàn)診斷室中所測血壓始終增高，而在診室以外環(huán)境時日間血壓不高，同時動態(tài)血壓監(jiān)測正常。有人認為稱“單純診室高血壓”更為合適。

2.難控制性白大衣高血壓“難控制性白大衣高血壓(white-coatirresistanthypertension)”是“白大衣”高血壓的另一種表現(xiàn)，為接受降壓治療的患者呈現(xiàn)“白大衣效應(yīng)”，患者的實際血壓值測得過高，又稱診斷室血壓高，動態(tài)血壓監(jiān)測正常。2021/3/1010臨床表現(xiàn)后者與“白大衣高血壓”是截然不同的兩個概念。Mezzetti等在250例接受降壓治療的原發(fā)性高血壓患者中，有27例盡管用了3種藥物的聯(lián)合降壓治療，臨床血壓仍高，而動態(tài)血壓檢測有20例血壓正常，占難控制性高血壓的74%。在臨床實際工作中如遇到血壓控制不理想的患者，特別當幾個不同類型的降壓藥物同時聯(lián)合應(yīng)用時，除了應(yīng)考慮患者服藥的順從性及繼發(fā)性高血壓等原因外，白大衣效應(yīng)是一個值得注意的因素。動態(tài)血壓檢測有利于排除后一種現(xiàn)象。2021/3/1011并發(fā)癥WCH是否存在著靶器官的損害和心血管疾病危險性，不同的研究有不甚相同的結(jié)論。1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出究竟“單純診室高血壓”是一良性現(xiàn)象，還是伴隨著增高的心血管疾病危險性，還一直存在著爭論，主要有以下兩種觀點：

1.WCH對靶器官有明顯的損害(1)WCH對心臟和血管的影響：

Kuwajima觀察到與正常人相比，WCH和SH有增加的左房內(nèi)徑和左室質(zhì)量，WCH患者左室質(zhì)量指數(shù)與正常人差異顯著。HARVEST研究結(jié)果認為WCH與正常對照組相比左室內(nèi)徑增加。2021/3/1012并發(fā)癥也有研究認為，SH和WCH有相似的舒張期左室功能異常，并具有相似的大動脈彈性、順應(yīng)性和僵硬度變化，白大衣效應(yīng)與高血壓大動脈壁順應(yīng)性相關(guān)，在SH中，這種相關(guān)性更加顯著。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)WCH患者E/A比值較正常人增高。WCH患者左室做功增加，收縮末期室壁壓力和左室充盈發(fā)生改變。Soma等研究也表明，WCH患者心排出量、外周血管阻力增加和動脈順應(yīng)性降低。WCH患者的血流動力學(xué)和部分代謝特征與SH患者相近似。另一研究表明，無癥狀性心絞痛在正常人、WCH和高血壓患者中的比例分別是6.4%、18.8%和26.2%，因此，認為WCH與原發(fā)性高血壓有相同的發(fā)生無癥狀性心絞痛的傾向。2021/3/1013并發(fā)癥(2)WCH對腎臟的影響：

WCH患者與正常人相比尿中白蛋白輕度增高，但低于SH。此外，WCH患者尿中IgG、轉(zhuǎn)鐵蛋白顯著高于正常人。也有人發(fā)現(xiàn)WCH患者與正常人相比微白蛋白尿輕度增高。WCH患者具有與高血壓患者相似的近端腎小管對鈉的重吸收率增高。WCH患者存在選擇性的腎小球功能受損而腎小管功能受損只存在于高血壓患者。

(3)WCH對糖、脂代謝的影響：

WCH患者血脂水平較高，且空腹血胰島素水平較高。說明WCH有輕度的胰島素抵抗現(xiàn)象。2021/3/1014并發(fā)癥2.WCH對靶器官損害較輕或不顯著有研究認為，WCH患者只存在功能性的心血管異常。WCH具有降低的主動脈順應(yīng)性和左室舒張功能異常，而只有SH具有增加的左室質(zhì)量和動脈管壁厚度。White發(fā)現(xiàn)：

WCH者與正常血壓者有相似的左室質(zhì)量指數(shù)，WCH的大動脈結(jié)構(gòu)與正常血壓者相似。有研究認為，左室肥厚和重構(gòu)在原發(fā)性高血壓的概率為51%，而在WCH患者的概率是19%。WCH不同于SH，不伴有LDL的氧化增加和抗氧化的維生素含量的降低，WCH有較低的致動脈粥樣硬化的危險。2021/3/1015并發(fā)癥甚至有研究認為，WCH患者不存在靶器官損害，與正常人無明顯差別。如認為WCH與正常人有相似的心臟和頸動脈結(jié)構(gòu)，且出現(xiàn)心室肥厚和頸動脈粥樣硬化的概率很小。WCH的動脈粥樣斑塊發(fā)生率介于正常人和SH之間，與正常人相似。SH患者中頸動脈內(nèi)膜增厚，而在WCH和正常人中是相似的，表明只有持續(xù)的血壓增高而不是暫時的血壓增高，才易于發(fā)生動脈結(jié)構(gòu)的病變。Northwick研究認為，38%的持續(xù)性高血壓有左室肥厚，只有11%的WCH有左室肥厚，頸動脈增厚與之相似。2021/3/1016并發(fā)癥Hoeghol等認為WCH組與正常組的尿蛋白/肌酐比值相同，均低于SH組，因此認為WCH患者無明顯的腎功能損害。對于WCH是否存在靶器官損害的矛盾結(jié)果可能與以下的因素有關(guān)：①有些研究認為，對動態(tài)血壓正常上限值的規(guī)定過高，以致高血壓患者中WCH的比率增加，因此，可能包括了較多的真正的高血壓患者和靶器官損害者。除了患者的年齡和性別，正常動態(tài)血壓上限的定義是主要決定WCH發(fā)生率和靶器官損害的因素。②有的研究使用了特殊的與年齡相關(guān)的標準來定義WCH，并排除了單純收縮期高血壓的患者，而在此類患者中WCH的比率高于舒張期高血壓患者。2021/3/1017實驗室檢查目前尚未見相關(guān)資料。2021/3/1018其他輔助檢查動態(tài)血壓監(jiān)測：目前用此方法來確診WCH。WCH患者24h動態(tài)血壓均顯著低于持續(xù)性高血壓患者，而與正常人相比，24h及白晝平均血壓均升高，甚至相差顯著。2021/3/1019診斷Verdecchia提出WCH定義為平均白晝動態(tài)血壓(d-ABPM)低于正常血壓者d-ABPM分布的第90百分位數(shù)(正常標準女性為收縮壓131mmHg，舒張壓86mmHg，男性為收縮壓136mmHg，舒張壓87mmHg)。我國目前的參考診斷標準為：

WCH患者診室收縮壓＞140mmHg和(或)舒張壓＞90mmHg，并且白晝動態(tài)血壓收縮壓＜135mmHg，舒張壓＜80mmHg；這還需要經(jīng)過臨床的驗證和評價，臨床上懷疑單純診室高血壓時，應(yīng)通過家庭血壓測量或動態(tài)血壓測量來協(xié)助診斷。2021/3/1020鑒別診斷需要與原發(fā)性和各種繼發(fā)性高血壓相鑒別。2021/3/1021治療對于WCH是否需要給予治療也存在著一定的爭論。

1.有一些研究認為，WCH患者發(fā)生了心、腦血管及腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變，并有血脂、血糖代謝異常。根據(jù)美國關(guān)于預(yù)防、檢測、評價與治療全國聯(lián)合委員會第6次報告中對有靶器官損害和有糖尿病的正常高限高血壓病患者均需治療的建議，主張應(yīng)對WCH患者進行藥物治療。有實驗表明，WCH患者具有功能性心血管異常，抗高血壓治療可對此有所改善，WCH患者可從抗高血壓治療中受益。2021/3/1022治療WCH發(fā)展為心血管結(jié)構(gòu)和功能異常的概率較高，心血管病死亡率和發(fā)生率隨著對WCH患者的抗高血壓治療而減少。在選藥上，要針對WCH的產(chǎn)生機制選用藥物，根據(jù)患者的具體情況選用β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣拮抗藥。

2.也有許多專家認為WCH可能不需要抗高血壓治療，而且即使經(jīng)過治療，也只是降低診室血壓而對于動態(tài)血壓則影響較小。WCH患者與高血壓患者有一定的區(qū)別，因此抗高血壓治療可能沒有必要。1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出單純性診室高血壓是否需要治療，應(yīng)根據(jù)總的危險性狀況和是否存在靶器官損害來定。2021/3/1023治療如果不予治療，則必須密切隨訪。近年來，強調(diào)對WCH患者進行非藥物治療，提出WCH時應(yīng)注意生活方式的調(diào)整和防止緊張；還可行應(yīng)激處理，包括：生物反饋、瑜珈、松弛訓(xùn)練等，有研究認為，這些應(yīng)激處理可能通過降低兒茶酚胺和腎素-血管緊張素-醛固酮的活性而減少心血管危險性。2021/3/1024預(yù)后對于WCH患者是否預(yù)后不良也存在著不甚一致的意見：有研究認為，單純診室高血壓不能被認為是完全正常的血壓，需要對其進行認真的隨訪。另有研究認為，WCH出現(xiàn)心血管危險的可能性與輕重度高血壓相近。經(jīng)過較長時間的隨訪，WCH發(fā)展為高血壓的危險性增加，且隨著動態(tài)血壓高血壓的出現(xiàn)，發(fā)生心血管危險的概率也增加。一項進行了54年的隨訪試驗表明，半數(shù)以上的WCH發(fā)展為持續(xù)性高血壓，因此，WCH可能是發(fā)展為持續(xù)性高血壓的預(yù)測因子。2021/3/1025預(yù)后WCH的心血管病發(fā)生率和死亡率與WCH的靶器官的損害密切相關(guān)，并隨著對WCH進行抗高血壓治療而降低。也有研究認為，WCH血壓并不能對預(yù)后提供較好的預(yù)測價值。NorthwickPark研究發(fā)現(xiàn)，10年的心血管危險率在WCH中是7.9%，在SH中是22%。Radeep等認為WCH有較低的心血管事件發(fā)生率和較少的靶器官損害，SH與WCH相比其腦血管事件發(fā)生率高4倍，冠心病事件發(fā)生率高2倍。