凝血機制醫(yī)學PPT

凝血機制醫(yī)學PPT目錄凝血途徑

抗凝機制

抗凝藥物介紹

抗血小板治療與抗凝治療的差異

凝血過程第二步血小板聚集血小板第一步血管收縮內皮細胞第三步凝血因子參加凝血因子機體凝血途徑ⅫⅫa

ⅪⅪaⅢ

ⅨⅨa

ⅦaⅦ

Ca2+ⅧⅩⅩa

ⅤCa2+

ⅡⅡa

(凝血酶原)(凝血酶)

纖維蛋白原纖維蛋白內源性凝血途徑外源性凝血途徑共同凝血途徑(促凝血酶原)(促凝血酶，凝血活酶)目錄凝血途徑

抗凝機制

抗凝藥物介紹

抗血小板治療與抗凝治療的差異

凝血和抗凝需要平衡正常人在日常活動中常有輕微的血管損傷發(fā)生，體內也常有低水平的凝血系統(tǒng)激活，但循環(huán)血液并不凝固？？是什么因素不至引起全循環(huán)的血液凝固？？抗凝的重要因素血管內皮的抗凝作用纖維蛋白的吸附、血液的稀釋及單核巨嗜細胞的吞噬作用生理性抗凝物質抗凝藥物血管內皮的抗凝作用

屏障作用：防止凝血因子、血小板與內皮下的成分接觸，從而避免凝血系統(tǒng)和血小板的活化。抗血小板聚集作用：合成前列環(huán)素PGI2、一氧化氮NO，從而抑制血小板的聚集滅活凝血因子作用：可滅活Ⅱa、Ⅹa等多種活化的凝血因子降解纖維蛋白作用：組織型纖溶酶原激活物（tissueplasminogenactivator,t-PA）激活纖維蛋白溶解酶而降解已形成的纖維蛋白，保證血管的通暢。纖維蛋白的吸附、血液的稀釋及單核巨嗜細胞的吞噬作用纖維蛋白與凝血酶有高度的親和力，在凝血過程中所形成的凝血酶，85%-90%可被纖維蛋白吸附，這不僅有助于加速局部凝血反應的進行，也可避免凝血酶向周圍擴散。進入循環(huán)的活化凝血因子可被血液稀釋，并被血液中的抗凝物質滅活并單核巨嗜細胞吞噬。生理性抗凝物質-抗凝血酶Ⅲ

抗凝血酶Ⅲ（AntithrombinⅢ,ATⅢ）

ATⅢ由肝細胞合成，為絲氨酸蛋白酶抑制劑，作用于以絲氨酸為活性中心的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa和Ⅻa，與活性中心的絲氨酸殘基以1:1形式結合為復合物，使其失活，產生抗凝

生理性抗凝物質-蛋白質C系統(tǒng)主要包括蛋白質C，凝血酶調節(jié)蛋白，蛋白質S和蛋白質C抑制物。在凝血過程中，Ⅷa和Ⅴa是Ⅹa和凝血酶激活的限速因子,當凝血酶與血管內皮細胞上的凝血酶調節(jié)蛋白結合后，可以激活蛋白質C,而后者可以水解滅活Ⅷa和Ⅴa，從而抑制Ⅹ因子和凝血酶原激活。抗凝藥物在凝血瀑布中的作用靶點1AT=抗凝血酶;1.AdaptedfromTurpieAG.EurHeartJ2008;29:155–65;2.EllisDJetal.

Circulation2009;120:1029–35;3.

BousserMGetal.

Lancet2008;371:315–21;4.NCT00580216;availableat;accessedSept09;5.ConnollySJetal.NEnglJMed2011;364:806–17;6.GrangerCBetal.NEnglJMed2011;365:981–92;7.

PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:

883–91;8.NCT00781391;availableat;accessedSept09;9.NCT00742859;availableat;accessedSept09;10.ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51;11.OlssonSBetal.Lancet2003;362:1691–8;12.AlbersGWetal.JAMA2005;293:690–8;13.

LipGYetal.EurHeartJ2009;30:2897–907纖維蛋白ⅨⅨaⅩⅥⅡa凝血酶纖維蛋白原直接Ⅹa因子抑制劑:阿哌沙班5,6利伐沙班7依度沙班8ⅤaⅩaⅡAT直接凝血酶抑制劑:達比加群酯10間接Ⅹa因子抑制劑:

磺達肝癸鈉3維生素K拮抗劑組織因子/Ⅶa目錄凝血途徑

抗凝機制

抗凝藥物介紹

抗血小板治療與抗凝治療的差異

抗凝藥物分類分類藥物名稱作用靶點傳統(tǒng)抗凝藥物普通肝素Ⅱa、Ⅹa低分子肝素Ⅱa、Ⅹa華法林Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa磺達肝素鈉Ⅹa新型抗凝藥物利伐沙班阿哌沙班Ⅹa達比加群Ⅱa抗凝藥物的發(fā)展簡史Alban.EurJClinInvest20051930s1940s1980s1990s2002普通肝素:多個作用靶點，注射華法林VKAs:多個作用靶點，口服低分子肝素LMWHs:多個作用靶點，皮下注射直接凝血酶抑制劑:單個靶點，口服和注射間接Ⅹa因子抑制劑:

單個靶點，注射直接凝血酶抑制劑

單個靶點，口服2004LMWHs（低分子量肝素）VKAs（維生素K抑制劑）直接Ⅹa因子抑制劑

單個靶點，口服2008普通肝素和低分子肝素的抗凝機制外源性凝血途徑ⅪaⅨaⅩaⅡa纖維蛋白原纖維蛋白ⅫaⅦa肝素/低分子肝素組織因子抗凝血酶Ⅲ內源性凝血途徑DouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426低分子肝素并非臨床的最佳選擇華法林抗凝機制華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，達到抗凝的目的。維生素

K華法林ⅦIXⅩⅡ拮抗維生素

K肝臟合成未活化的凝血因子華法林的藥效及藥動學特點華法林是R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍胃腸道吸收快，進食對吸收無影響，生物利用度達100%口服后抗凝作用起始時間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應時間為72~96h經肝臟P450酶系代謝，大部分經腎臟排泄，蛋白結合率98-99%華法林的使用需要監(jiān)測INR()患者樣本PT秒數(shù)正常對照樣本PT秒數(shù)INR=INR=InternationalNormalisedRatio

國際標準化比值

目標INR值深靜脈血栓DVT,房顫:2-3人造瓣膜:3-3.5治療窗1國際標準化比值(INR)比值比2158105013456720腦卒中顱內出血華法林的治療窗狹窄ACC/AHA/ESCguidelines:FusterVetal.Circulation2006;114:e257–354&EurHeartJ2006;27:1979–2030華法林并非臨床的最佳選擇理想抗凝藥物的特點口服療效可預測治療窗寬固定劑量無需監(jiān)測與食物、藥物相互作用小新型抗凝藥物的研發(fā)要克服傳統(tǒng)抗凝藥物的諸多不足…新型抗凝藥物的研發(fā)外源性凝血途徑ⅪaⅨaⅩaⅡa纖維蛋白原纖維蛋白ⅫaⅦa組織因子內源性凝血途徑DouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426新型抗凝藥物的研發(fā)傾向于抑制凝血瀑布中的單一凝血因子。如Xa因子和IIa因子。利伐沙班—直接Xa因子抑制劑外源性凝血途徑ⅪaⅨaⅩaⅡa纖維蛋白原纖維蛋白ⅫaⅦa組織因子內源性凝血途徑DouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426利伐沙班Rivaroxaban達比加群—直接IIa因子抑制劑外源性凝血途徑ⅪaⅨaⅩaⅡa纖維蛋白原纖維蛋白ⅫaⅦa組織因子內源性凝血途徑DouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426達比加群Dabigatran達比加群的作用機制結合于凝血酶的纖維蛋白特異結合位點阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白從而阻斷了凝血瀑布網絡的最后步驟及血栓形成?？梢詮睦w維蛋白一凝血酶結合體上解離，發(fā)揮可逆的抗凝作用。目錄凝血途徑

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抗凝藥物介紹

抗血小板治療與抗凝治療的差異

血栓的構成白血栓“動脈血栓”紅血栓“靜脈血栓”

高流速 低流速心房血栓屬于靜脈血栓，是房顫患者發(fā)生卒中的主要原因纖維蛋白紅細胞紅細胞纖維蛋白血小板血小板血小板與凝血系統(tǒng)在血栓形成中的作用

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶抗栓治療=抗血小板治療+抗凝治療常用抗血小板藥---阿司匹林抑制血小板的聚集：

1.抑制環(huán)氧酶合成，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。

2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。

3.抑制內源性ADP、5-HT等釋放。不良反應主要為出血（胃腸道、顱內出血）胃腸道反應:消化不良、胃腸道和腹部疼痛等