南寧鼻咽癌靶區(qū)勾畫

南寧鼻咽癌靶區(qū)勾畫效:

鼻咽癌放射治療回顧?

放射治療應(yīng)用于

于NPC治療有

有80多年歷史?

我國

國NPC放射治療始于

于40年代?

放射治療療效:

5年生存率??KV級射線常規(guī)放療

15％-25％

（40～50年代）MV級射線常規(guī)放療

47％-55％

（60～70年代）?三維適形放療67％-75％

（80～90年代）?適形調(diào)強(qiáng)放療>

80％（

21世紀(jì)）放療技術(shù)發(fā)展：CRT3D-CRTIMRT中國鼻咽癌常規(guī)放射治療的結(jié)果

（五年生存率）高黎,等.

中華放射腫瘤學(xué)雜志,2006,15:

249陳春燕，等.

中華放射腫瘤學(xué)雜志,

2008,17(6)

:411潘建基，等.中華放射腫瘤學(xué)雜志,

2008,17(4):247-251高云生,

等.中華放射腫瘤學(xué)雜志,

2008、17(5)：

33568.467.452.252.468.165.982.974.888.288.2

9341837中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院

1999.1~1999.12復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院

2001.1~2003.12總計(jì)

76.1

67.6IV期(%)

66.9

49.3III期(%)

76.9

66.5II期(%)

87

75.9I期(%)

95.5

100例數(shù)

905

1706

治療時間

1990.1~1999.51995.1~1998.12

單位醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院福建省腫瘤醫(yī)院NPC治療存在的問題?

局部失?。簹埩?0%

~

18%，復(fù)發(fā)20%

~

30%?

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：20%

~

36%?

遠(yuǎn)期損傷：?

口干（75%

~

98%）

（嚴(yán)重：40%

~

60%）?

聽力損害（54%

~

76%）?

張口困難（Ⅱ~Ⅲ12.5%）?

顱神經(jīng)損傷（4

％

～16％）?

腦、脊髓放射損傷（1.7%

~

4%）鼻咽癌適合IMRT？鼻咽癌

癌IMRT臨床應(yīng)用的狀況o

1994年IMRT

始于美國德克薩斯州休士頓貝勒醫(yī)學(xué)院o

2001年我國中科院腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院率先開展鼻咽癌

癌IMRTo

與經(jīng)典的常規(guī)放療和適形放療相比，已證實(shí)

實(shí)IMRT技術(shù)給鼻咽癌患者帶來了理想的結(jié)果o

提高了局部控制率和遠(yuǎn)期療效，改善了鼻咽癌患者治療后生活質(zhì)量10年的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)IMRT提高鼻咽癌療效

效10%-15%?現(xiàn)代影象技術(shù)應(yīng)用?放射治療技術(shù)的改進(jìn)鼻咽癌IMRT的療效總生存率

（%）

83.3(5y)

89(3y)

96.9(2y)

93.5(3y)

90(3y)

83.8(2y)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存（%）

85.5(5y)

86.2(3y)

88.3(2y)

74.4(3y)

79(3y)

-

局控率

（%）92.7(5y)94.9(3y)93.8(2y)93.2(3y)

92(3y)

-中位隨訪

（月）

-

31

12

15

29

17病例

數(shù)

419

380

128

147

63

83發(fā)表時間201020102010200820042003單位廣州福建廣西一附北京香港臺灣

趙充.中華放射腫瘤學(xué)雜志.

2010,

19(3）：191王仁生.腫瘤防治研究.

2010,37(5):250

Kam

MK.

Int

J

Radiat

Oncol

Biol

Phys,

2004,

60(5):1440.

潘建基.華放射腫瘤學(xué)雜志.

2010,19(4）：283易俊林.中華放射腫瘤學(xué)雜志.

2008

17(5）：329

Liu

MT.

Jpn

J

Clin

Oncol.

2003,

33(10):501中心作者樣本量OS（%）中山大學(xué)腫瘤防治中心賴淑珍51275.9（5y華貽軍12090.3（4y）中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京腫瘤醫(yī)院易俊林37687.2（5y）福建省腫瘤醫(yī)院林少俊41382（5y）第六屆全國鼻咽癌學(xué)術(shù)大會IMRT結(jié)果無瘤生存）鼻咽癌IMRT靶區(qū)及劑量設(shè)計(jì)指引專家共識中華放射腫瘤學(xué)雜志：2011第4期發(fā)布中國鼻咽癌臨床分期工作委員會2011.8

南寧主要參與單位ooooooo中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京腫瘤醫(yī)院中山大學(xué)腫瘤防治中心復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院四川省腫瘤醫(yī)院浙江省腫瘤醫(yī)院江蘇省腫瘤醫(yī)院福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽癌

癌IMRT技術(shù)臨床應(yīng)用存在的問題?

靶區(qū)定義、處方劑量要求、放療計(jì)劃評估等方面的理解和實(shí)施仍存在著差異制定我國鼻咽癌

癌IMRT指引的目的o

盡量統(tǒng)一和細(xì)化靶區(qū)命名和勾畫的原則，最大限度地減少差異o

規(guī)定統(tǒng)一的處方劑量范圍、危及器官限定劑量、治療計(jì)劃評估和

和IMRT質(zhì)量控制的基本原則和要求o

提高我國鼻咽癌

癌IMRT的整體水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治療二、放療前準(zhǔn)備

放療前準(zhǔn)備影像檢查固定裝置定位CT參照鼻咽癌

2008

分期

MRI

掃描的規(guī)范要求

[21]癌2008期MRI放療前準(zhǔn)備—影像檢查?

鼻咽癌靶區(qū)勾畫以

以MRI作為基本的影像學(xué)參照?[21][21]中國鼻咽癌臨床工作委員會，鼻咽癌’92分期修訂工作報(bào)告[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2009，18(1)：2-6放療前準(zhǔn)備—影像檢查PET/CT：o

功能與形態(tài)相結(jié)合的影像學(xué)檢查手段o

鼻咽癌原發(fā)腫瘤侵犯范圍的界定以及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷等方面的意義及準(zhǔn)確性尚未完全明確o

目前為非強(qiáng)制性影像學(xué)檢查，不可替代頭頸部

部MRI作為靶區(qū)勾畫的主要參照放療前準(zhǔn)備—固定裝置建議采用頭頸肩熱塑面膜固定放療前準(zhǔn)備—定位CT掃+掃

描掃

描方

式：平掃+增強(qiáng)范

圍：頭頂至胸骨切跡下

下2cm層

厚、層

距：包含治療靶區(qū)的區(qū)域≤3mm

靶區(qū)外可≤5

mm放療前準(zhǔn)備—圖像處理要求

勾畫靶區(qū)盡可能采用

用MRI和CT的融合圖像（如

如CT和MRI掃描體位不一致，則按骨性標(biāo)志匹配行原發(fā)灶圖像融合，頸部靶區(qū)可依據(jù)CT掃描圖像勾畫

），如無影像融合軟件的單位在治療計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)勾畫靶區(qū)時須參照頭頸部

部MRI。靶區(qū)名稱定義GTVnx影像學(xué)及臨床檢查可見的原發(fā)腫瘤部位及其侵犯范圍GTVrpn咽后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTVnd頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CTV1*包括括(GTVnx+(GTVnx+GTVrpn)+5-10mm+整個鼻咽腔粘膜及粘膜下下5mm5mmCTV2涵蓋蓋CTV1,CTV1,同時根據(jù)腫瘤侵犯的具體位置和范圍適當(dāng)考慮包括下列結(jié)構(gòu)：鼻腔后部，上頜竇后部，翼腭窩，部**分后組篩竇，咽旁間隙，顱底，部分頸椎和斜坡CTVnd包括括GTVnd+GTVnd+需預(yù)防照射的頸部淋巴結(jié)分區(qū)PTV上述對應(yīng)各靶區(qū)外放放2-5mm2-5mm（外放具體數(shù)值按各單位擺位誤差確定）三、靶區(qū)命名：說明：

*

外放的具體范圍根據(jù)臨床和解剖結(jié)構(gòu)的特殊

性可做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整**CTV2：涵蓋

蓋CTV1，主要是根據(jù)鼻咽解剖及腫瘤的生物學(xué)行為確定相應(yīng)的

的CTV2具體解剖界限與范圍可參照如下：前界：鼻腔后部及上頜竇后壁前

前5mm；后界：前1/3椎體和斜坡；上界：部分后組篩竇，顱底區(qū)（蝶竇底壁、破裂孔和卵圓孔）；下界：第二頸椎椎體上緣，包括整個鼻咽腔；側(cè)界：包括翼突區(qū)、咽旁間隙，顱底層面包括卵圓孔外側(cè)緣。靶區(qū)設(shè)置—咽后淋巴結(jié)

由于咽后淋巴結(jié)緊鄰原發(fā)灶，當(dāng)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，不論是否包膜外侵，局部預(yù)防照射的靶區(qū)（CTV）界定按原發(fā)灶

灶CTV1、

CTV2處理。鼻咽癌頸淋巴結(jié)的選擇性照射?

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遵循自上而下、循序漸進(jìn)的規(guī)律，咽后間隙及頸部II區(qū)為好發(fā)部位?

建議N0患者僅作上頸照射，而不不再照射下頸部，不不增加局部和區(qū)域的失敗和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甲狀腺等頸部組織得到很好保護(hù)Sun

Y.

Int

J

Radiat

Oncol

Biol

Phys.

2006Wang

XS.

Int

J

Radiat

Oncol

Biol

Phys.

2008Gao

Y.

Int

J

Radiat

Oncol

Biol

Phys.

2008淋巴結(jié)需預(yù)防照射的頸部淋巴引流區(qū)域CTVndN0無任何腫大或可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)雙側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)的高危的淋巴結(jié)同側(cè)Ⅱ～Ⅴ區(qū)，對側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)靶區(qū)設(shè)置—頸淋巴結(jié)CTV淋巴結(jié)需預(yù)防照射的頸部淋巴引流區(qū)域CTVnd單頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同側(cè)Ⅱ～Ⅴ區(qū)，對側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雙側(cè)Ⅱ～Ⅴ區(qū)靶區(qū)設(shè)置—頸淋巴結(jié)CTV靶區(qū)設(shè)置—頸淋巴結(jié)CTVⅠb區(qū)包括在

在CTVnd內(nèi)的指征：1）Ib區(qū)有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，或該區(qū)陽性淋巴結(jié)切除術(shù)后2）Ⅱa區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)包膜外侵或直徑≥3cm3）同側(cè)全頸多個區(qū)域（≥4個區(qū)域）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4）鼻咽腫瘤侵犯鼻腔≥后1/3、軟硬腭、齒槽等靶區(qū)設(shè)置—注意事項(xiàng)????除淋巴結(jié)術(shù)后或皮膚受侵犯者，與

與CTV相應(yīng)頸部處的

的PTV不應(yīng)超出皮膚，一般距皮膚下

下2-3mm。行計(jì)劃性新輔助化療后

后MRI確認(rèn)腫瘤縮小明顯者，應(yīng)以化療前的病灶影像勾畫

畫GTVnx，鼻咽腔內(nèi)腫瘤突出部分可按化療后實(shí)際退縮情況的影像勾畫。GTVrpn、GTVnd包膜無受侵者，按化療后實(shí)際退縮情況的影像勾畫；包膜受侵者，按化療后的影像勾畫，同時還應(yīng)包括化療前影像顯示的外侵區(qū)域。CTVnd包括需預(yù)防照射的頸部淋巴結(jié)分區(qū)。四、處方劑量—定義95%的PTV所接受的最低吸收劑量PTV單次劑量（Gy）總處方劑量(Gy)PGTVnx2.10-2.25≥66（66-76）PGTVrpnPGTVnd2.00-2.25≥66（66-70）PCTV11.80-2.0560-62PCTV21.70-1.8050-56PCTVnd處方劑量推薦有條件的單位可執(zhí)行分段多次計(jì)劃，并參照一次性計(jì)劃相應(yīng)給量。量-處方劑量-計(jì)劃評估要求●

●

●PTV接受≥110%處方劑量的體積

<20%；

PTV接受≥115%處方劑量的體積

<5%；

PTV接受

受<93%的處方劑量的體積

<1%；OAR名稱OAR劑量限定（GY）PRV擴(kuò)邊PRV劑量限定腦干Brainstem最高劑量54≥1mm超過過60Gy60Gy≤1%脊髓SpinalCord45≥5mm超過過50Gy50Gy≤1%視神經(jīng)OpticNerves50≥1mm最高劑量量55Gy55Gy視交叉OpticChiasm50≥1mm最高劑量量55Gy55Gy五、參照

照QUANTEC、RTOG

0615、RTOG

0225危及

器官（

（OAR)的限定劑量推薦與計(jì)劃評估要求Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010,

76（3）,Supplement,

pp.

S36-S41.Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010，76（3）:Supplement,

pp.

S28–S35.說明：???

腦干照射>64Gy時，發(fā)生嚴(yán)重的放射性損傷的風(fēng)險顯著增

高

分割劑量為2Gy時，脊髓照射的總劑量為50Gy，60Gy，～

69Gy時，脊髓病的發(fā)生率分別為0.2%，6%和50%

視神經(jīng)、視交叉照射55-60Gy時，放療誘導(dǎo)的視神經(jīng)病變

（RION）發(fā)生的風(fēng)險為3-7%；超過66Gy時，放療誘導(dǎo)的視

神經(jīng)病變發(fā)生的風(fēng)險為7-20%Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010,

76（3）:Supplement,

pp.

S36-S41.Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010，76（3）:Supplement,

pp.

S42

–S49.Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010，76（3）:Supplement,

pp.

S28–S35.OAR名稱劑量限定（（GYGY）顳葉Temporallobe最高劑量≤60或超過過6565的體積≤1%眼球Eyeballs≤50晶體Lens★≤25下頜骨Mandible≤7070,,若不能實(shí)現(xiàn)，則超過過75Gy75Gy的體積≤1cc顳頜關(guān)節(jié)Temporomandi-bulerJoint（TMJ）臂叢神經(jīng)BrachialPlexus≤66OAR劑量限定推薦與計(jì)劃評估要求OAR名稱劑量限定（（GYGY）垂體Pituitary平均劑量≤50腮腺Parotids<20<20GyGyGy((至少單側(cè)）或雙側(cè)腮腺腺<25Gy,<25Gy,靶區(qū)復(fù)雜時，如靶區(qū)占據(jù)部分腮腺，腮腺的劑量盡可能低口腔OralCavity≤40*聲門喉GlotticLarynx≤45*環(huán)后區(qū)咽PostcricoidPharynx※食管EsophagusOAR劑量限定推薦與計(jì)劃評估要求Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010,76(3)，Supplement,

pp.

S58-S63.說明：★

RTOG

0615晶體的劑量限制為最高劑量≤25Gy，RTOG

0225中規(guī)定晶體的受量盡可能低，而國內(nèi)情況，晶體的限量多為最高劑量≤9Gy。*當(dāng)口咽受侵，未能達(dá)到該限制劑量要求時，建議參照

QUANTEC規(guī)定盡量減少≥60Gy的照射體積，可能的話盡量減

少照射≥50Gy的體積

。※此處仍沿用

用RTOG

0615規(guī)定

定,QUANTEC

Ⅲ期研究建議食管的

平均劑量

量<34Gy

。Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010，76(3):Supplement,

pp.

S64–S69.Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,2010，76(3):Supplement,pp.

S86–S93.OAR名稱劑量限定（（GYGY）下頜下腺SubmandibularGlands平均劑量＜35舌下腺SublingualGlands盡可能減少受照劑量單側(cè)耳蝸Cochlea平均劑量≤45Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010,76（3）：Supplement,

pp.

S58-S63.Int.

J.

Radiation

Oncology

Biol.

Phys.,

2010,76（3）:

Supplement,

pp.S50–S57.OAR劑量限定推薦與計(jì)劃評估要求鼻咽癌患者IMRT的靶區(qū)勾畫及計(jì)劃設(shè)計(jì)（案例）福建省腫瘤醫(yī)院診斷及治療方案??鼻咽非角化未分化癌，雙頸

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

移T2N2M0

Ⅲ期新輔助化療

+

IMRT固定及

及CT掃描?

頭頸肩熱塑面膜固定掃+?

CT掃描：掃描方式：平掃+增強(qiáng)

掃描范圍：頭頂至胸骨切跡下

下2cm

層厚、層距：3mmCT和MRI融合圖像?因CT與MRI掃描體位不一致，按骨性標(biāo)志匹配行原發(fā)灶圖像融合，頸部靶區(qū)依據(jù)

據(jù)CT掃描圖像勾畫原發(fā)灶

灶GTVnx勾畫?在MRI圖像上行

行GTVnx勾畫，注意每一層與CT的骨性匹配是否一致，有差異時應(yīng)將靶區(qū)做推移調(diào)整靶區(qū)勾畫?CTV1、CTV2、GTVnd、CTVnd直接在CT圖像上完成勾畫靶區(qū)