內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核

內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核講授目的和要求1.掌握肺結(jié)核的發(fā)生與開展過程，與變態(tài)反響免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理。菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反響)1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反響局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)頂峰反響，故稱遲發(fā)型變態(tài)反響2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)一樣抗原再次進(jìn)入時，致敏T細(xì)胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥反響，甚至引起組織壞死結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)發(fā)病機(jī)制耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中1μ10μ50μ,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥發(fā)病機(jī)制A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌〔酸性抑制〕C偶然繁殖D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖發(fā)病機(jī)制〔3~6周后〕再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反響的現(xiàn)象病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反響〔一〕根本病理改變滲出增殖1．滲出性病變病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎病理改變2．增殖性病變〔結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞〔〕郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部病理改變外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核病〔結(jié)核結(jié)節(jié)〕病理改變〔二〕病變進(jìn)展改變病理改變組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死病理改變干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活潑、生長旺盛的結(jié)核桿菌病理改變通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部3.播散病理改變消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、枯燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶〔三〕病變愈合改變病理改變臨床表現(xiàn)〔一〕病癥全身病癥有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)病癥：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱〔二〕體征取決于病變性質(zhì)和范圍

視觸叩聽浸潤性肺結(jié)核視觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液視觸叩聽干酪樣肺炎視觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺〔一〕影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老〞并存，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，

〔二〕結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

〔三〕纖維支氣管鏡檢查

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查〔四〕結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素()

結(jié)素的純蛋白衍化物()

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1(5)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5陰性，5～9弱陽性，10～19陽性，≥20或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑病癥胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類〔傳染性〕治療

I型原發(fā)肺結(jié)核型血行播散型肺結(jié)核型繼發(fā)性肺結(jié)核型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核肺結(jié)核分型診斷要點(diǎn)(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化診斷要點(diǎn)原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核診斷要點(diǎn)急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變診斷要點(diǎn)雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變診斷要點(diǎn)〔三〕繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等診斷要點(diǎn)滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核診斷要點(diǎn)增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在診斷要點(diǎn)浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)那么空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布診斷要點(diǎn)干酪樣肺炎結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶診斷要點(diǎn)右上肺結(jié)核球左上肺結(jié)核球鈣化慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴(kuò)張?jiān)\斷要點(diǎn)〔四〕結(jié)核性胸膜炎型肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核V型〔二〕病變部位及范圍

〔三〕痰菌檢查：陽性〔+〕，陰性〔－〕

〔四〕化療史

1、初治：未開場治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)那么化療未滿一月者2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)那么化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)那么化療超過一月者；慢性排菌者診斷要點(diǎn)〔五〕并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病〔六〕手術(shù)

繼發(fā)型肺結(jié)核〔浸潤性〕、右中、涂〔-〕、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核〔滲出性病變?yōu)橹鳌常朐汉蟛樘?，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例血行播散型肺結(jié)核〔急性栗粒型〕、雙肺、涂〔+〕、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，標(biāo)準(zhǔn)治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)〔一〕肺炎浸潤型干酪性肺炎

〔二〕肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

〔三〕肺膿腫慢纖洞型

〔四〕支擴(kuò)，慢支

〔五〕縱隔和肺門疾病

〔六〕其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

右上肺肺炎肺癌肺結(jié)核肺癌右上肺肺膿腫支氣管擴(kuò)張〔一〕化療(原那么、藥物、方案)

1、化療原那么早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

治療一線藥物，二線藥物

a.異煙肼〔H〕

b.利福平〔R〕

c.鏈霉素〔S〕

d.吡嗪酰胺〔Z〕

e.乙胺丁醇〔E〕抗結(jié)核藥物表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反響視神經(jīng)炎合成0.75～1.0﹡﹡E，乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌Z，吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，鏈霉素肝功能損害，過敏反響合成0.45～0.6﹡R，利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害合成H，異煙肼主要不良反響制菌作用機(jī)制每日劑量〔g〕縮寫藥名注：﹡體重<50用0.45，50用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25；其后減至15初治涂陽方案①每日用藥方案：24②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3復(fù)治涂陽方案①每日用藥方案：24～6②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：24②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案考核指標(biāo)：病癥，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈病情判斷，療效考核，治療失敗治療〔二〕其他治療對癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療治療對癥治療〔咯血〕小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血〔垂體后葉素〕咯血窒息是咯血致死的主要原因

治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性病癥嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素治療肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結(jié)核球與肺癌難以鑒別治療建立健全防治機(jī)構(gòu)，管好病人，種好卡介苗〔〕預(yù)防復(fù)習(xí)思考題肺結(jié)核的常見臨床類型是哪些？它們各自是如何形成的？試述肺