十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)十八項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度值班和交接班制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度急?；颊邠尵戎贫炔閷?duì)制度術(shù)前討論制度手術(shù)平安核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度分級(jí)護(hù)理制度新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度病歷管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度臨床用血審核制度信息平安管理制度值班、交接班制度4值班、交接班制度值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。交接班本交班人跟接班人都要簽名，危重病人及四級(jí)手術(shù)病人必須床旁交班〔可在接班格那里寫(xiě)：床旁交班〕疑難病例討論制度5病例討論制度疑難病例討論術(shù)前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時(shí)組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，全院討論疑難病例討論疑難病例討論

討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷討論目的討論意見(jiàn)〔每人發(fā)言記錄〕結(jié)論或主持人意見(jiàn)主持人審核并簽名討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。死亡病例討論制度6病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)展。死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科室范圍內(nèi)進(jìn)展，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)展專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

死亡病例討論術(shù)前討論制度7術(shù)前討論制度除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。由科主任或主任〔副主任〕醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時(shí)記入病歷。。術(shù)前討論術(shù)前病例討論制度討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)方案危重患者搶救制度8危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇到疑難問(wèn)題，要及時(shí)組織會(huì)診。搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。手術(shù)平安核查制度10實(shí)施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程麻醉實(shí)施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對(duì)患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號(hào)〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開(kāi)場(chǎng)前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在?手術(shù)平安核查表?上簽名手術(shù)平安核查必須按照上述步驟依次進(jìn)展，每一步核查無(wú)誤前方可進(jìn)展下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。為確保及時(shí)有效查對(duì)，?手術(shù)平安核查表?由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)；無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，那么由術(shù)者主持并填寫(xiě)。新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度制度13新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度本院尚未開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)、工程稱新技術(shù)、新工程，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類：第一類：指平安性、有效性確切，醫(yī)院通過(guò)常規(guī)管理能保證其平安性、有效性的技術(shù)。新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度第二類：指平安性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。第三類：指平安性、有效性尚需經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者平安性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)工程。不能開(kāi)展平安性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)工程。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開(kāi)展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)工程新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度審批程序：科室先論證，寫(xiě)出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告報(bào)告與申請(qǐng)表上交醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)論證并記錄院領(lǐng)導(dǎo)審簽醫(yī)務(wù)科備案通知科室開(kāi)展。新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書(shū)?？剖叶ㄆ诳偨Y(jié)評(píng)價(jià)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)展分析、評(píng)估。危急值報(bào)告制度制度16“危急值〞是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說(shuō)明患者可能處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否那么就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最正確搶救時(shí)機(jī)。常見(jiàn)危急值檢查結(jié)果報(bào)告的工程及危急值范圍〔一〕檢驗(yàn)科危急值工程檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危險(xiǎn)性電解質(zhì)指標(biāo)血清鉀成人＜2.6低鉀血癥，呼吸肌麻痹新生兒＜2.6血清鉀成人＞7.5嚴(yán)重高血鉀，可有心律失常、呼吸麻痹新生兒＞6.5血鈣＜1.5低血鈣性手足搐搦血鈣＞3.5甲狀旁腺危象腎功能指標(biāo)血肌酐＞650μ急性腎功能衰竭血尿素＞36急性腎衰胰腺炎指標(biāo)血淀粉酶＞1000可能有較嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺癌糖代謝指標(biāo)血糖成人＜2.8缺糖性神經(jīng)癥狀，低血糖性昏迷新生兒＜1.7血糖成人＞30高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫水和酮中毒新生兒＞16.6血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)血紅蛋白＜50急性大量失血或嚴(yán)重貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0×109引發(fā)致命性感染可能白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞60×109急性白血病可能血小板計(jì)數(shù)＜20×109嚴(yán)重的出血傾向，是臨床輸注血小板的閾值血小板計(jì)數(shù)＞1000×109懷疑原發(fā)性血小板增多癥血?dú)夥治鲋笜?biāo)血酸堿度＜6.8極限值血酸堿度＞7.8〔二〕放射科〔含及〕危急值工程〔三〕超聲科危急值工程5.宮外孕〔破裂出血〕〔四〕心電圖危急值工程1.急性心肌梗死〔含超急性期〕7間距大于3秒以上

危急值報(bào)告流程

1、醫(yī)技科室檢查者當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危機(jī)值〞時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即通知患者所在臨床科室，并在?危機(jī)值結(jié)果登記本?上詳細(xì)記錄。2、臨床科室接到“危機(jī)值〞報(bào)告時(shí)，需緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任、臨床醫(yī)師需立即采取相應(yīng)診治措施，完善?危急值結(jié)果登記表?登記，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記載接收到的危機(jī)值檢查報(bào)告結(jié)果和診治措施。3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值〞報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)展復(fù)查。醫(yī)技科室如果復(fù)查結(jié)果與上一次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值〞，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查〞。4、“危機(jī)值〞報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告〔接收〕，誰(shuí)記錄〞的原那么。危急值登記表要及時(shí)填上去〔這次飛行檢查是去檢驗(yàn)科，根據(jù)登記表，檢查人員把病人信息記下來(lái)，再去臨床科室對(duì)科室登記表，然后還去對(duì)醫(yī)囑、病程記錄〕；醫(yī)技科室危急值登記表必須有兩個(gè)人核對(duì)簽字，如果是下班時(shí)間，要值班人員簽名2次，第二次后面寫(xiě)〔再次核對(duì)〕病歷管理制度17病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。對(duì)病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救完畢后六小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。時(shí)限要求主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成。時(shí)限要求病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)入院記錄現(xiàn)病史：主要病癥交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長(zhǎng)，常有復(fù)制病歷未修改的錯(cuò)誤內(nèi)容。四史：記錄內(nèi)容真實(shí)性差，矛盾百出。入院查體：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項(xiàng)，與?？撇轶w前后矛盾。診斷：遺漏次要診斷，如“高血壓〞、“膽囊結(jié)石〞、“肺部感染〞。常見(jiàn)缺陷病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)一票否決為“丙級(jí)病歷〞的工程：★主要疾病漏診★缺麻醉記錄單★缺手術(shù)記錄★缺主要工程造成病歷不完整〔如：入院記錄、病程記錄等〕★單項(xiàng)缺陷為乙級(jí)，如有兩項(xiàng)那么定為丙級(jí)歸檔病案缺病歷

一票否決為“乙級(jí)病歷〞的工程：

★首頁(yè)：3項(xiàng)未填寫(xiě)〔自然缺項(xiàng)除外〕、傳染病漏報(bào)、出院診斷未填寫(xiě)★入院記錄：缺本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師簽名、體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征、缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查★病程記錄：無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、搶救病歷無(wú)搶救記錄、缺有創(chuàng)診療操作記錄、缺死亡討論記錄、影響診斷與治療的陽(yáng)性結(jié)果無(wú)相應(yīng)處理和記錄、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄〔三級(jí)及以上手術(shù)〕、缺手術(shù)平安核查記錄★出院記錄：缺出院〔死亡〕記錄★輔助檢查：缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單★根本要求:缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整★知情同意書(shū):缺手術(shù)同意書(shū)或有效簽名、缺麻醉知情