慢性便秘診治指南

慢性便秘診治指南2003年南昌全國(guó)便秘專(zhuān)題研討會(huì)制定了我國(guó)《慢性便秘的診治指南》，對(duì)規(guī)范臨床醫(yī)師診斷和治療慢性便秘起到了積極的作用。基于已發(fā)表的羅馬III標(biāo)準(zhǔn)，2007年該指南在揚(yáng)州第1次被修訂。慢性便秘的定義便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便。

慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。

流行病學(xué)隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會(huì)心理因素影響，慢性便秘患病率有上升趨勢(shì)。我國(guó)成人慢性便秘的患病率為4%-6%，并隨年齡增長(zhǎng)而升高。60歲以上人群慢性便秘的患病率可高達(dá)22%。女性患病率高于男性，男女患病之比為1：。慢性便秘的相關(guān)因素工作壓力精神心理因素（如焦慮、抑郁及不良生活事件）性別（女性）低BMI文化程度低生活在人口密集區(qū)飲食習(xí)慣：低纖維素食物、液體攝入減少濫用瀉藥：濫用瀉藥可加重便秘慢性便秘的危害慢性便秘與肛門(mén)直腸疾?。ㄈ缰獭⒏亓鸭爸蹦c脫垂等）關(guān)系密切。在結(jié)直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要作用在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過(guò)度用力排便甚至可導(dǎo)致死亡影響生活質(zhì)量，部分患者濫用瀉藥或反復(fù)就醫(yī)，增加了醫(yī)療費(fèi)用病因及相關(guān)因素慢性便秘可由多種疾病引起，包括功能性疾病和器質(zhì)性疾病，不少藥物也可引起便秘（表1）。表1病因相關(guān)因素功能性疾病功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合征器質(zhì)性疾病腸道疾?。ńY(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、巨結(jié)腸、結(jié)直腸術(shù)后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合征、痙攣性肛門(mén)直腸癰）；內(nèi)分泌和代謝疾病（嚴(yán)重脫水、糖尿病、甲減、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤、重金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥）；神經(jīng)系統(tǒng)疾病（自主神經(jīng)病變、腦血管疾病、認(rèn)知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷）；肌肉疾?。ǖ矸蹣幼冃?、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性硬化）藥物抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧化酶抑制劑、阿片類(lèi)藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣的抗酸藥、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、非甾體抗炎藥功能性便秘的病理生理功能性便秘的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，可能與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)。目前按病理生理學(xué)機(jī)制將功能性疾病所致便秘分為四型慢傳輸型便秘（STC)排便障礙型便秘混合型便秘正常傳輸型便秘（NTC)STC患者病理生理學(xué)（1）STC的特點(diǎn)為結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)食后結(jié)腸高振幅推進(jìn)性收縮減少。DinningPG，ZarateN，HuntLM，eta1．Pancolonicspatiotemporalmappingrevealsregionaldeficienciesin，anddisorganizationofcolonicpropagatingpressurewavesinsevereconstipation．NeurogastroenterolMotil，2010，22：e340e349．STC患者病理生理學(xué)（2）手術(shù)中發(fā)現(xiàn)便秘患者結(jié)腸壁薄弱柔軟，系膜較長(zhǎng)，色蒼白，蠕動(dòng)次數(shù)少而無(wú)力，部分病人腸管擴(kuò)張，結(jié)腸病理檢查發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸黏膜下和肌間神經(jīng)結(jié)、神經(jīng)叢數(shù)目減少、變性、壞死。袁維堂文建國(guó)吳長(zhǎng)才，等.老年慢傳輸型便秘的手術(shù)治療[J].中國(guó)老年學(xué)雜志.2006；26（6）：764-766STC患者腸神經(jīng)系統(tǒng)異常（3）Cajal間質(zhì)細(xì)胞Knowles等研究發(fā)現(xiàn)正常人中隨著年齡的增長(zhǎng)其結(jié)腸肌層內(nèi)雙染性包涵體顯著增多。包涵體的出現(xiàn)導(dǎo)致結(jié)腸平滑肌收縮力降低，繼而減緩結(jié)腸運(yùn)動(dòng)傳輸功能。Wedel等研究發(fā)現(xiàn)，STC患者神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量，以及肌間神經(jīng)元細(xì)胞明顯減少，而神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的比例卻明顯增多，表明STC患者腸神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞數(shù)量變化可影響結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)。張燕等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大黃組大鼠結(jié)腸神經(jīng)節(jié)數(shù)量明顯減少，神經(jīng)元退行性病變明顯。WedolT,RobiickUJ,OttV,etal.Oligoneuronalhypoganglionosisinpatientswithidiopathicslow-transitconstipation[J].DisColonRectum，2002,45(1)：54-62.張燕，李紅巖，郭伶俐，等.大黃大鼠結(jié)腸動(dòng)力的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,33(3):187-190.SchoutenWR,tenKateFJ,deGraafEJ，etal.Visceralneuropathyinslowtransitconstipation：animmunohistocViemicalinvestigationwithmonoclonalantibodiesagainstneurofilament[J].DisColonRectum，1993,36(12):1I12-1117.神經(jīng)遞質(zhì)的改變（4）現(xiàn)已證明調(diào)節(jié)腸蠕動(dòng)的神經(jīng)遞質(zhì)分為興奮性、抑制性和雙向性遞質(zhì)興奮性遞質(zhì)有：乙酰膽堿(ACh)、P物質(zhì)(sP)等抑制性遞質(zhì)有：血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮(NO)等雙向性遞質(zhì)有：5-HT等（5-HT3、5-HT4促進(jìn)排便，5-HT7抑制排便）。氯離子通道（5）

STC與結(jié)腸黏膜氯離子通道功能障礙有關(guān)，氯離子通道與跨上皮細(xì)胞膜的氯離子和液體轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)。水通道蛋白（6）研究認(rèn)為水通道蛋白(AQPs)參與大腸的水分吸收及黏液分泌，迄今已發(fā)現(xiàn)人類(lèi)表達(dá)11種AQPs，目前研究較為熱門(mén)的為AQP4、AQP3及AQP9。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明AQP4有助于結(jié)腸經(jīng)細(xì)胞的水分吸收,卻對(duì)結(jié)腸的分泌不起作用；SD大鼠近段結(jié)腸AQP4的表達(dá)水平高于遠(yuǎn)端結(jié)腸，這表明結(jié)腸的水吸收與空間有關(guān)，且無(wú)分泌功能。同時(shí)又有研究認(rèn)為AQP4在堿性環(huán)境中可增加其水的通透性。右半結(jié)腸的AQP3表達(dá)量高于左半結(jié)腸，表明右半結(jié)腸以水分吸收功能為主；AQP9主要位于左半結(jié)腸的杯狀細(xì)胞的基底側(cè)細(xì)胞膜上，可能參與了某種特定黏液的合成和(或)分泌，而這種黏液或許可以保護(hù)腸道表面并使其內(nèi)容物通過(guò)順暢。功能性排便障礙的病理生理排便障礙型便秘患者在排便過(guò)程中腹肌、直腸、肛門(mén)括約肌和盆底肌肉不能有效地協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，直腸推進(jìn)力不足，感覺(jué)功能下降，從而導(dǎo)致直腸排空障礙。慢性便秘的診斷慢性便秘的診斷主要基于癥狀，可借鑒羅III標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)所述的癥狀和病程（表2）。慢性便秘患者還常表現(xiàn)為便意減少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便費(fèi)時(shí)、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門(mén)直腸疼痛等不適。IBS-C患者的腹痛、腹部不適常在排便后獲改善。注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)表2羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱(chēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性便秘1.必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：至少25%的排便感到費(fèi)力，至少25%的排便為干球糞或硬糞，至少25%的排便有不盡感，至少25%的排便有肛門(mén)直腸梗阻感和（或）堵塞感，至少25%的排便需手法輔助（如手指協(xié)助排便、盆底支持），每周排便次數(shù)少于3次2.不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便

3.不符合腸易激綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)便秘型腸易激綜合征(IBS-C)診斷標(biāo)準(zhǔn)

羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中腸易激綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適(難以用疼痛來(lái)形容的不適感),最近3個(gè)月內(nèi)每月發(fā)作至少3d,伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。(1)排便后癥狀改善(2)發(fā)作時(shí)伴有排便頻率的改變(指減少)(3)發(fā)作時(shí)伴有糞便性狀改變(指變干)*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)便秘型腸易激綜合征(IBS-C)在未用止瀉劑或輕瀉劑時(shí),至少25%的排便為硬糞或干球糞,糊狀或水樣糞<25%詳細(xì)詢問(wèn)病史和進(jìn)行體格檢查：可為慢性便秘進(jìn)一步診斷提供重要的信息。應(yīng)特別注意全面詢問(wèn)便秘的癥狀、嚴(yán)重程度以及患者對(duì)便秘癥狀的感受、便秘對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。同時(shí)要注意收集患者飲食結(jié)構(gòu)、對(duì)疾病的認(rèn)知程度和精神心理狀態(tài)等情況。對(duì)慢性便秘患者的體格檢查包括全身檢查、腹部檢查和肛門(mén)直腸指檢。腹部檢查時(shí)要特別注意有無(wú)腹部壓痛、腹部包塊等。肛門(mén)直腸指檢簡(jiǎn)便、易行，通過(guò)指檢可了解有無(wú)肛門(mén)直腸腫物等器質(zhì)性疾病、了解肛門(mén)括約肌和恥骨直腸肌功能。糞常規(guī)和隱血試驗(yàn)應(yīng)作為慢性便秘患者的常規(guī)檢查和定期隨訪項(xiàng)目。

鑒別診斷對(duì)年齡大于40歲，有報(bào)警征象者，應(yīng)進(jìn)行必要時(shí)的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查以明確是否為器質(zhì)性疾病所致、是否伴有結(jié)直腸的形態(tài)學(xué)改變。報(bào)警征象：便血、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腫瘤家族史功能性便秘的診斷功能性便秘的診斷首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表2)。便秘型腸易激綜合征（IBS-C）也屬于功能性疾病引起的便秘，其診斷需符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)。功能性便秘的分型及主要表現(xiàn)慢傳輸型便秘（STC）：結(jié)腸傳輸延緩，排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力排便障礙型便秘：排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)肛門(mén)直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)、需手法輔助排便等。排便障礙型便秘的診斷應(yīng)在符合功能性便秘的基礎(chǔ)上有肛門(mén)直腸排便功能異常的客觀證據(jù)（表3），分為不協(xié)調(diào)性排便和直腸推進(jìn)力不足2個(gè)亞型混合型便秘：存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門(mén)直腸排便障礙的證據(jù)正常傳輸型便秘（NTC）：IBS-C多屬這一型，患者腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)表3表3羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中功能能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱(chēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性排便障礙1.必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.在反復(fù)嘗試排便過(guò)程中，至少包括以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：①球囊逼出試驗(yàn)或影像學(xué)檢查證實(shí)有排除功能減弱②壓力測(cè)定、影像學(xué)或肌電圖檢查證實(shí)盆底肌肉（如肛門(mén)括約肌或恥骨直腸?。┎粎f(xié)調(diào)性收縮或括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛率<20%③壓力測(cè)定或影像學(xué)檢查證實(shí)排便時(shí)直腸推進(jìn)力不足

注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3月符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)

便秘嚴(yán)重程度的判斷中度癥狀較輕，不影響日常生活，通過(guò)整體調(diào)整，短時(shí)間用藥可恢復(fù)正常排便便秘癥狀重且持續(xù)，嚴(yán)重影響生活、工作，需藥物治療，不能停藥或藥物治療無(wú)效輕度重度腸道動(dòng)力、肛門(mén)直腸功能的檢測(cè)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：隨標(biāo)準(zhǔn)餐頓服不透X線的標(biāo)志物（如直徑lmm、長(zhǎng)lOmm的標(biāo)志物20個(gè)），簡(jiǎn)易法于48小時(shí)拍腹部平片1張，若48小時(shí)時(shí)大部分標(biāo)志物在乙狀結(jié)腸上，可在72小時(shí)再攝片1張。根據(jù)標(biāo)志物的分布計(jì)算結(jié)腸傳輸時(shí)間排出率，判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙。測(cè)壓法：肛門(mén)直腸測(cè)壓球囊逼出試驗(yàn)：可反映肛門(mén)直腸對(duì)球囊的排出能力，健康人可在60s內(nèi)排出。排糞造影：通常采用X線法，即將一定劑量的鋇糊注入直腸，模擬生理性排便活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察肛門(mén)直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化。其他檢查：①肛門(mén)測(cè)壓結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查：能顯示肛門(mén)括約肌有無(wú)局部張力缺陷和解剖異常，為手術(shù)定位提供線索。②應(yīng)用會(huì)陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或神經(jīng)源性。腸道動(dòng)力和肛門(mén)直腸功能檢測(cè)所獲數(shù)據(jù)雖不是慢性便秘臨床診斷和治療所必需的資料，但對(duì)腸道和肛門(mén)直腸功能科學(xué)評(píng)估、便秘分型，治療方法選擇、療效評(píng)估是必要的。治療治療的目的是緩解癥狀，恢復(fù)正常腸道動(dòng)力和排便生理功能。總的原則是個(gè)體化的綜合治療，包括推薦合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣．調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)；對(duì)有明確病因者進(jìn)行病因治療；需長(zhǎng)期應(yīng)用通便藥維持治療者，應(yīng)避免濫用瀉藥；外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并對(duì)手術(shù)療效作出客觀預(yù)測(cè)。治療方法調(diào)整生活方式藥物治療精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥（包括中成制劑和湯劑）、針灸、按摩推拿、骶神經(jīng)刺激治療手術(shù)治療調(diào)整生活方式①合理膳食：推薦每日攝入膳食纖維25-35mg②多飲水：每日至少飲水③運(yùn)動(dòng)：適度運(yùn)動(dòng)（老年人和長(zhǎng)期臥床病人尤為重要）④建立良好的排便習(xí)慣：建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾藥物治療選用通便藥時(shí)應(yīng)考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（表4）、安全性、藥物依賴(lài)性以及價(jià)效比。避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥。表4便秘治療藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

藥物證據(jù)等級(jí)和推薦水平

容積性瀉藥歐車(chē)前II級(jí)，B級(jí)聚卡波非鈣III級(jí)，C級(jí)麥麩III級(jí)，C級(jí)甲基纖維素III級(jí)，C級(jí)滲透性瀉藥聚乙二醇I級(jí)，A級(jí)乳果糖II級(jí)，B級(jí)刺激性瀉藥比沙可啶II級(jí)，B級(jí)番瀉葉III級(jí)，C級(jí)促動(dòng)力藥普蘆卡必利I級(jí)，A級(jí)注：世界胃腸組織便秘指南（2010年）容積性瀉藥（膨松藥）通過(guò)滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積從而起到通便作用，主要用于輕度便秘患者常用藥物：歐車(chē)前、聚卡波非鈣、麥麩等服藥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足量的液體滲透性瀉劑在腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)，可用于輕中度便秘患者常用藥物：聚乙二醇、不被吸收的糖類(lèi)（乳果糖）和鹽類(lèi)瀉藥（硫酸鎂）刺激性瀉藥包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類(lèi)藥物和蓖麻油等酚酞：可能有致癌作用，已撤出市場(chǎng)蒽醌類(lèi)瀉藥長(zhǎng)期使用可致結(jié)腸黑病變，與結(jié)腸腫瘤的關(guān)系尚存爭(zhēng)議建議：短期間斷使用刺激性瀉藥短期服用安全有效促動(dòng)力藥促動(dòng)力藥作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動(dòng)力，對(duì)STC有較好的效果。促分泌劑刺激腸液分泌，促進(jìn)排便包括：魯比前列酮、利那洛肽目前國(guó)內(nèi)尚未上市灌腸藥和栓劑通過(guò)肛內(nèi)給藥，潤(rùn)滑并刺激腸壁，軟化糞便，使其易于排出，便秘合并痔者可用復(fù)方角菜酸酯制劑。

精神心理治療推薦：慢性便秘患者需要進(jìn)行心理社會(huì)評(píng)估，酌情給予一般心理治療、認(rèn)知行為治療可予合并明顯心理障礙的患者抗焦慮抑郁治療存在嚴(yán)重精神心理障礙患者避免選擇多靶點(diǎn)作用的抗焦慮抑郁藥物，注意個(gè)體敏感性和耐受性的差異

生物反饋治療循證醫(yī)學(xué)證實(shí)盆底肌功能障礙的有效治療方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）混合型便秘患者先給予生物反饋治療，無(wú)效時(shí)考慮加用瀉劑生物反饋治療能持續(xù)改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量。其他益生菌：有文獻(xiàn)報(bào)道益生菌能改善慢性便秘的癥狀中藥：能有效緩解慢性便秘的癥狀，但其療效的評(píng)估尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)針灸按摩推拿骶神經(jīng)刺激治療手術(shù)治療真正需要手術(shù)的病人非常少的，當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重影響工作和生活．且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，但一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)經(jīng)檢查明確顯示存在形態(tài)和（或）功能性異常者，有針對(duì)性地選擇手術(shù)方式。

特殊人群便秘的治療老年人妊娠婦女兒童糖尿病患者終末期患者老年人缺乏運(yùn)動(dòng)、因慢性疾病服用多種藥物是老年人發(fā)生便秘的重要原因，應(yīng)盡量停用導(dǎo)致便秘的藥物，注意改變生活方式。

首選容積性導(dǎo)瀉藥和滲透性瀉藥

對(duì)嚴(yán)重便秘患者，可短期適量應(yīng)用刺激性瀉藥。孕婦調(diào)節(jié)生活方式（增加膳食纖維、多飲水和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)）容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可選用如果以上無(wú)效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未見(jiàn)致畸報(bào)道蒽醌類(lèi)瀉藥與先天性畸形有關(guān)；番瀉葉可進(jìn)入乳汁；蓖麻油可引起子宮收縮，應(yīng)避免使用兒童基礎(chǔ)治療：家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇糞便嵌塞者可選用開(kāi)塞露或溫開(kāi)水氯化鈉溶液灌腸糖尿病患者