室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制與治療

室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制與治療（1）心臟結(jié)構(gòu)異常引起室速冠心病、心肌梗死非缺血性擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病致心律失常型右室心肌病/右室發(fā)育不良心肌炎、心肌浸潤(rùn)性疾病2021/4/272（2）通道疾病長(zhǎng)QT間期綜合征（LQTS)Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）藥物觸發(fā)心律失常2021/4/2732021/4/274（3）心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常的室速特發(fā)性流出道室速（RVOT占80%，LVOT占20%)特發(fā)性左室后間隔（分枝型室速）特發(fā)性室顫，占院外VF的1%

起病中年，不常復(fù)發(fā)嬰幼兒猝死綜合征是否是一個(gè)獨(dú)立疾病尚不清楚2021/4/275室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時(shí)限>0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100-250次/分，整齊；房室分離；心室?jiàn)Z獲和室性融合波；2021/4/276融合波是由兩個(gè)不同路徑同時(shí)去極形成（如正常希-浦系統(tǒng)和心室折返環(huán)路同時(shí)去極）。在融合波前可見(jiàn)P波，PR間期短于正常竇性心搏，QRS波形態(tài)既不像室性也不像竇性，但同時(shí)具有兩者的特征。完全奪獲常見(jiàn)于心室率較慢時(shí)，竇性激動(dòng)有較多的機(jī)會(huì)侵入房室結(jié)并奪獲心室，此時(shí)可見(jiàn)清晰的PR間期（與竇性PR間期相當(dāng)或較長(zhǎng)），其后可見(jiàn)與竇性心搏形態(tài)相同的QRS波群。2021/4/2772021/4/2782021/4/279室速診斷評(píng)分系統(tǒng)

(1)V1導(dǎo)聯(lián)起始R波：V1導(dǎo)聯(lián)QRS起始部分必須是單向R波（圖1，A1-A6）、R≥S的RS（A7-A9）或Rsr’大R波。

(2)V1或V2導(dǎo)聯(lián)起始r＞40ms：這條標(biāo)準(zhǔn)僅適用于QRS主波方向向下的心電圖分析，V1導(dǎo)聯(lián)rS起始r波較寬的心電圖（B1-B3）

2021/4/2710(3)V1導(dǎo)聯(lián)S波切跡：切跡常位于S波的下降支的中部（圖1，C1-C3），也可在最低點(diǎn)附近（C4-C7）或S波剛開(kāi)始處（C8和C9）。

(4)aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波：aVR導(dǎo)聯(lián)QRS起始必須是一個(gè)大R波，包括單向R波（無(wú)論是否有切跡）、R≥S的RS波以及Rsr’。這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)與第一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)似、但應(yīng)用導(dǎo)聯(lián)不同。

(5)II導(dǎo)聯(lián)R波峰達(dá)峰時(shí)間≥50ms：指從II導(dǎo)聯(lián)QRS波開(kāi)始到出現(xiàn)極性變化的時(shí)間。

2021/4/2711(6)V1-V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS波：只有V1-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS、R、qR、Qr、rSR’、Rsr’或其它QRS波形，而無(wú)RS、rS和Rs時(shí)滿(mǎn)足這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)(7)房室分離：由于其特異性高，這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為2分滿(mǎn)分為8分，可明確診斷大多數(shù)患者的室速，評(píng)分超過(guò)3分可以確診室速，評(píng)分超過(guò)1分可考慮室性心動(dòng)過(guò)速，評(píng)分為0考慮室上性心動(dòng)過(guò)速。2021/4/2712新室速評(píng)分系統(tǒng)>1分與其它心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性特異性的比較2021/4/2713室性心動(dòng)過(guò)速治療終止急性發(fā)作

預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)

防治猝死2021/4/2714治療原則：急診處理的一個(gè)重要原則是有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙

若有血流動(dòng)力學(xué)障礙，要求醫(yī)生的判斷時(shí)間短，某些情況下不需過(guò)分苛求完美的診斷流程，治療措施要快，對(duì)快速性心律失常多采用電復(fù)律。

平衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益比

對(duì)危及生命的心律失常：多考慮對(duì)患者的主要獲益——維持生命；采用較為積極的措施，如電復(fù)律。

對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)及用藥的安全性；治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙。2021/4/2715（1）急性發(fā)作藥物選擇利多卡因優(yōu)先用于缺血性室速普魯卡因胺優(yōu)先用于非缺血性室速或利多卡因無(wú)效者胺碘酮優(yōu)先用于心功能不全、心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因無(wú)效者維拉帕米、β受體阻滯劑可用于特發(fā)性室速2021/4/2716終止室速藥物使用常規(guī)(1)利多卡因負(fù)荷量1.5mg/kg3-5min

維持量1-4mg/min(2)普魯卡因胺負(fù)荷量15mg/kg不快于50mg/min

維持量1-6mg/min(3)胺碘酮負(fù)荷量150mg/10min

維持量1mg/min6h

維持量0.5mg/min18h(4)普羅帕酮一次量75-150mg/10min2021/4/2717終止室速的相關(guān)治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：電復(fù)律急性心梗：冠脈血運(yùn)重建；陳舊性心梗：改善心肌供血、供氧低血壓、休克者：保持灌注壓力心衰、低排者：抗心衰治療，正性肌力藥物心動(dòng)過(guò)緩：臨時(shí)起搏治療低鉀、電解質(zhì)紊亂：糾治低鉀等(1)洋地黃中毒室速：不能電擊，糾正電解質(zhì)紊亂，輸注地高辛特異性抗體結(jié)合片段

(2)IC類(lèi)鈉阻劑引起者：5%NaHCO3(3)Ⅲ類(lèi)藥物引起者(如：多非利特)：異丙腎素，補(bǔ)鉀2021/4/2718復(fù)律后的治療

室性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)律后，可用復(fù)律藥?kù)o脈滴注預(yù)防立即復(fù)發(fā)；對(duì)于慢性心臟疾患所致室速，選擇有效藥物口服維持，以預(yù)防復(fù)發(fā)；對(duì)于肥厚型心肌病，可用胺碘酮、索他洛爾、美托洛爾或維拉帕米0.5mg/(kg·d)維持；對(duì)于頑固室速，行射頻消融根治術(shù)，植入抗心律失常起搏器或自動(dòng)除顫器。2021/4/2719特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療分型：左心型：V1的QRS呈右束支阻滯＋電軸左偏右心型：V1的QRS呈左束支阻滯＋電右軸偏2021/4/2720終止發(fā)作治療：左心型:①維拉帕米每次0.1—0.2mg/kg緩慢靜注,無(wú)效可于15min后重復(fù)1次。②普羅帕酮1～2mg／(kg·次)靜脈注射。自行口服普羅帕酮(5～7mg/kg)，半小時(shí)后部分可復(fù)律，無(wú)效可靜脈用藥。注：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作終止后應(yīng)予維拉帕米或心律平口服維持?jǐn)?shù)日防止反復(fù)發(fā)作。③靜脈注射β受體阻滯劑④可用同步直流電復(fù)律。特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療2021/4/2721⑵右心型:可選用維拉帕米（異搏定）、普羅帕酮（心律平）或β受體阻滯劑等，藥物作用的個(gè)性差異較大。對(duì)藥物治療無(wú)效，癥狀明顯的患者可采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)。余同左心型治療幾乎所有的抗心律失常藥均有一定效果。特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療2021/4/2722預(yù)防發(fā)作治療：反復(fù)發(fā)作者(>3次/年)可用普羅帕酮、維拉帕米或β受體阻滯劑口服預(yù)防發(fā)作，先用治療量后用維持量，療程以6～8個(gè)月為宜；偶發(fā)者，不必用抗心律失常藥預(yù)防發(fā)作。特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療2021/4/2723根治治療：對(duì)于反復(fù)發(fā)作且藥物預(yù)防發(fā)作無(wú)效者，可采用射頻消融根治，成功率90%以上。特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療2021/4/2724尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療

(一)獲得性長(zhǎng)Q-T間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速1．糾正或解除病因2．提高基礎(chǔ)心率：

(1)異丙腎上腺素：首選藥機(jī)制:提高基本心率，使心室復(fù)極一致，縮短Q-T間期。劑量:0.06～0.1μg/(kg·mim)(2～8μg/min)持續(xù)靜脈滴注，先小劑量后大劑量，使心室率在90～110次／min。

(2)阿托品:

機(jī)制:提高心室率，劑量:靜脈注射每次0.03mg/kg，每半小時(shí)1次。2021/4/2725

3．補(bǔ)鉀治療：(不論有無(wú)低血鉀，均可補(bǔ)鉀治療)

機(jī)制:體內(nèi)鉀鎂離子與心肌復(fù)極密切相關(guān)，低鉀鎂可使心電圖上出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)，U波明顯，此為誘發(fā)TDP的基礎(chǔ)。

4．補(bǔ)鎂治療：25%硫酸鎂，0.2mL/kg，濃度<1%機(jī)制可能與下列幾方面有關(guān)(1)鎂是鈣離子天然拮抗劑，可能對(duì)早期后除極有抑制作用。(2)鎂與體內(nèi)300多種酶活性有關(guān)，機(jī)體缺乏鎂時(shí)，可導(dǎo)致這些鎂，尤其是與ATP有關(guān)酶的功能不足。如細(xì)胞膜的鈉鉀ATP酶功能不足，使鉀離子不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鈉離子不能釋放出細(xì)胞外，從而誘發(fā)TDP的發(fā)生。(3)鎂離子可抑制交感神經(jīng)節(jié)，減低心肌應(yīng)激性，對(duì)消除異位心律有作用。注：靜脈滴注鎂劑可引起血壓降低

2021/4/27265.利多卡因：對(duì)TDP的療效評(píng)價(jià)不一，利多卡因?qū)θ毖孕募∮醒娱L(zhǎng)復(fù)極作用，對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及基礎(chǔ)心率緩慢者不宜使用。6.維拉帕米：不宜作第一線藥物。劑量0.1～0.2mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，一次量不超過(guò)5mg。機(jī)制不清①抑制心肌細(xì)胞膜鈣離子內(nèi)流而抑制早期后除極的發(fā)生；②非競(jìng)爭(zhēng)性地降低交感神經(jīng)和增加迷走神經(jīng)張力的作用，7.直流電擊復(fù)律：對(duì)TDP的療效不定。低血鉀、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯、藥物中毒情況下慎用。2021/4/2727(二)先天性長(zhǎng)Q-T間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速1．避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2．避免使用交感神經(jīng)類(lèi)藥物和腎上腺素類(lèi)藥物。但有作者認(rèn)為先天性者同時(shí)存在心動(dòng)過(guò)緩依賴(lài)和腎上腺素依賴(lài)，并有報(bào)道應(yīng)用異丙腎上腺素有效，但需慎用。3．β受體阻滯劑為首選藥物，普萘洛爾0.05～0.15mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，一次量不超過(guò)3mg。4．苯妥英鈉使Q-T間期縮短，對(duì)控制尖端扭轉(zhuǎn)型室速可能有效。5．對(duì)頑固性發(fā)作者，安裝起搏器或手術(shù)治療。2021/4/2728Brugada綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病，心電圖表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1~V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)上移，J波形成，下斜型ST段、ST段馬鞍形抬高。急性發(fā)作時(shí)使用電復(fù)律，反復(fù)發(fā)作者靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素可減少發(fā)作，長(zhǎng)期治療考慮植入ICD。Brugada綜合征2021/4/2729兒茶酚胺相關(guān)性室速特點(diǎn)：①運(yùn)動(dòng)或情緒緊張時(shí)誘發(fā)

②持續(xù)時(shí)間大多為幾秒鐘，少數(shù)為幾分鐘

③幾乎全部能自行轉(zhuǎn)律

④治療主要是預(yù)防暈厥和室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生

治療：1、β受體阻滯劑是首選，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加達(dá)到足夠劑量，將運(yùn)動(dòng)心率控制在130次/min以下

2、普羅帕酮、維拉帕米、氟卡尼亦有一定效果。2021/4/2730電風(fēng)暴定義為24小時(shí)內(nèi)發(fā)生3次或以上的室速或室顫，每次持續(xù)≥30秒，間隔≥5分鐘，多有血流動(dòng)力學(xué)異常，需要緊急處理。

電風(fēng)暴2021/4/2731處理原則：1.重癥監(jiān)護(hù)病房；2.心臟裝置重新程控（ICD）；3.糾正潛在問(wèn)題，例如缺血、電解質(zhì)紊亂、致心律失常藥物等；4.給予β受體阻滯劑、胺碘酮等抗心律失常藥物治療；5.鎮(zhèn)靜、插管或麻醉；6.機(jī)械性血流動(dòng)力學(xué)支持（如IABP）；7.神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，如胸椎硬模外麻醉、心臟交感神經(jīng)切除術(shù)；8.導(dǎo)管消融術(shù)；9.左室輔助裝置或心臟移植。

電風(fēng)暴2021/4/2732惡性心律失常

室速不等于惡性心律失常，具有以下特征：

（1）心室率>230次/分的單形性持續(xù)性室速。

（2）心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能。

（3）室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

（4）多形性室速，包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

上述4條是比較常用的惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，需緊急電復(fù)律。此外，如果室速除了心悸外，還出現(xiàn)了意識(shí)障礙、氣促（講話不連貫）、胸悶、胸痛等癥狀，也可以考慮立即電復(fù)律。2021/4/27332014年歐洲

EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常專(zhuān)家共識(shí)》指出，心臟事件風(fēng)險(xiǎn)通常是由潛在的心臟疾病而不是心律失常所致。因此，推薦針對(duì)潛在的心血管疾病和危險(xiǎn)因素的最佳治療，是

I級(jí)推薦

A級(jí)證據(jù)。這是非常精辟的一句話，也就是說(shuō)，危險(xiǎn)的不是室速本身，而是原發(fā)病。比如特發(fā)性室速，無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病，頻率可很快，但罕見(jiàn)室顫及猝死。

缺血性心肌病、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病等結(jié)構(gòu)性心臟病本身就有較高的猝死風(fēng)