內(nèi)分泌科病例分享

內(nèi)分泌科病例分享病例簡(jiǎn)介性別：男年齡：55歲職業(yè)：工人主訴：口渴、多飲、多尿8年，伴雙下肢浮腫2月。2021/4/272病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：患者自述8年前無(wú)明顯原因及誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀，體重下降明顯下降，就診于我院，診斷為2型糖尿病，口服二甲雙胍0.5tid治療，血糖監(jiān)測(cè)不及時(shí)，飲食控制不佳，2年前因血糖控制不理想，加用格列美脲2mgbid，空腹血糖控制在8-10mmol/L。半年前曾查尿分析示PRO（+1），診斷為糖尿病腎病，近2月來(lái)出現(xiàn)雙下肢浮腫，雙足趾麻木，夜間明顯，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。入院時(shí)癥見：口渴、多飲、多尿、雙下肢浮腫，足趾麻木，納可，睡眠差，情志暢、無(wú)汗出，大便可。既往史：高血壓病病史5年，最高血壓達(dá)170/100mmHg,現(xiàn)口服硝苯地平控釋片30mqd、纈沙坦分散片80mgbid，血壓控制在130-150/80-90mmHg,否認(rèn)冠心病等其他慢性病史。否認(rèn)肝炎、否認(rèn)結(jié)核病等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)史。否認(rèn)重大外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。

2021/4/273病例簡(jiǎn)介個(gè)人史、婚育史、家族史：出生并生長(zhǎng)于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地久居史。無(wú)吸煙史，有飲酒史20余年，每天3-5兩白酒。否認(rèn)放射線及毒物接觸史，否認(rèn)毒品及藥物成癮史。無(wú)冶游史。適齡結(jié)婚，育有1子，配偶體健。兄弟姐妹3人，母親及姐姐患“糖尿病”，否認(rèn)傳染病史。查體：T:36.2℃P:74次/分R:18次/分BP:140/90mmHg體重：80Kg身高：172cm腰臀比：0.89BMI:27kg/m2

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，形體偏胖，雙肺叩診呈清音。聽診雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心率74次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。

2021/4/274血糖檢查結(jié)果HbA1c：10.5%

血糖圖譜

第一天2021/4/275其他輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞4.80×109/L，中性細(xì)胞比率54.90%，血紅蛋白161.00g/L尿常規(guī)：糖2+，酮體－，潛血－，蛋白+，紅細(xì)胞無(wú)/ul，白細(xì)胞2/ul尿微量白蛋白：425mg/L（0-20)尿白蛋白/尿肌酐：50.35mg/mmol（0-2.5）

血脂：

血清總膽固醇6.67mmol/L，甘油三酯2.34mmol/L，低密度膽固醇3.75mmol/L腎功能：尿素5.20mmol/L，肌酐56umol/L，尿酸210umol/L，尿素氮/肌酐93肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶24U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶12U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶14U/L，乳酸脫氫酶144u/l空腹餐后半小時(shí)餐后1小時(shí)餐后2小時(shí)餐后3小時(shí)胰島素7.88.310.425.216.8C肽1.011.832021/4/276其他輔助檢查結(jié)果心電圖：大致正常心電圖。腹部超聲：未見明顯異常。雙側(cè)頸動(dòng)脈：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化，未見明顯斑塊形成。眼底檢查：雙側(cè)眼底動(dòng)脈硬化，可見微血管瘤。神經(jīng)病變篩查：壓力覺減退，溫度覺減退，針刺痛覺減退，震動(dòng)覺（-），踝反射（-）。2021/4/277入院診斷1.

2型糖尿病2.糖尿病腎病Ⅲ期3.糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期4.糖尿病周圍神經(jīng)病變5.高血壓?。?級(jí)極高危）6.高脂血癥2021/4/278初步治療方案1.降壓：纈沙坦氫氯噻嗪160mgqd，硝苯地平控釋片30mgqd。2.降脂：阿托伐他汀鈣片20mgqn3.抗氧化：普羅布考0.5gbid；硫辛酸0.3入液靜滴qd。3.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺500ugtid口服4.改善微循環(huán)：前列地爾10ugivqd5.

降糖方案的選擇？2021/4/279病例特點(diǎn)中年患者，體重偏胖，糖尿病病史8年。有高血壓病史、糖尿病家族史。胰島素分泌嚴(yán)重不足伴有高峰延遲合并糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥。長(zhǎng)期血糖控制不佳，以餐后高血糖為特點(diǎn)。依從性較差，血糖波動(dòng)明顯。2021/4/2710胰島素常規(guī)治療路徑2017年版2013年版2021/4/2711在胰島素治療方案選擇時(shí)需要考慮哪些因素？DiabetesCare,2017,40(Suppl1):S1-S135.胰島素起始及調(diào)整考慮因素患者意愿療效、安全性花費(fèi)患者意愿花費(fèi)療效、安全性2017年ADA指南強(qiáng)調(diào)：“以患者為中心的方案應(yīng)該用以指導(dǎo)藥物的選擇,考慮因素包括療效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、潛在副作用、花費(fèi)、患者意愿”

“Apatient-centeredapproachshouldbeusedtoguidethechoiceofpharmacologicagents.Considerationsincludeefficacy,hypoglycemiarisk,impactonweight,potentialsideeffects,cost,andpatientpreferences”2021/4/2712Meta分析：預(yù)混胰島素vs.基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素HbA1c降幅相當(dāng)Giugliano

D,etal.Endocrine.

2016Mar;51(3):417-28.研究數(shù)量ES(95%CI)總體預(yù)混胰島素更優(yōu)HbA1c（%）方案對(duì)比預(yù)混BIDvs.基礎(chǔ)+2針餐時(shí)n=-.25-1-.5-.75預(yù)混BIDvs.基礎(chǔ)+3針餐時(shí)n=2預(yù)混TIDvs.基礎(chǔ)+3針餐時(shí)

n=4進(jìn)階（如1-2-3）n=6基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素更優(yōu)-0.22(-0.42,0.02)0.34(0.10,0.58)0.03(-0.11,0.17)0.11(-0.09,0.30)0.09(-0.03,0.21)預(yù)混方案：低比例或中比例預(yù)混胰島素類似物Giugliano

D,etal.Endocrine.

2016Mar;51(3):417-28.研究WMD(95%CI)%權(quán)重總體注：隨機(jī)效應(yīng)模型的權(quán)重預(yù)混胰島素更優(yōu)基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素更優(yōu)低血糖（事件/患者/年）基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素更優(yōu)預(yù)混方案：低比例預(yù)混胰島素類似物或中比例預(yù)混胰島素類似物每日1-3針，基礎(chǔ)-餐時(shí)方案：1針基礎(chǔ)胰島素+1-3針餐時(shí)胰島素注射Meta分析：預(yù)混胰島素vs.基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)相似亞洲T2DM患者起始預(yù)混胰島素治療療效優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素StrojekK,etal.CurrMedResOpin.2009;25(12):2887-94.KalraSetal.DiabetesResClinPract.2010Jun;88(3):282-8.亞洲人群的餐后血糖偏高，針對(duì)亞洲人群起始胰島素治療應(yīng)考慮改善餐后血糖胰島素劑量?jī)山M總體低血糖發(fā)生率相似0.29u/kg*0.32u/kg*0.35u/kg0.4u/kgHbA1c（%）兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異降低HbA1c幅度相當(dāng)白種人群(n=258)HbA1c（%）p=0.015門冬胰島素30療效更優(yōu)亞洲人群(n=155)*總體人群中的數(shù)據(jù)兩組重度低血糖事件發(fā)生率相似基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案注射次數(shù)較多且復(fù)雜，患者容易出現(xiàn)遺漏注射和用藥錯(cuò)誤起始胰島素后，6個(gè)月內(nèi)基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素更多患者遺漏注射1基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素組藥物意外過量或用藥錯(cuò)誤的患者比例更高2作者分析指出“基礎(chǔ)-餐時(shí)組出現(xiàn)更多的嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要為藥物意外過量。餐時(shí)胰島素的意外過量直接導(dǎo)致1例重度低血糖。藥物過量或用藥錯(cuò)誤可能是由于基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素筆的相似外觀導(dǎo)致?！币豁?xiàng)電話問卷調(diào)查，納入433例以往未使用胰島素治療的2型糖尿病患者，分別起始基礎(chǔ)、基礎(chǔ)-餐時(shí)及預(yù)混胰島素治療6個(gè)月，評(píng)估胰島素治療的依從性。LanScape研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽研究，納入335例2型糖尿病患者，隨機(jī)分為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素組和預(yù)混胰島素類似物組治療24周，比較2種治療方案的療效和安全性。1.YavuzDG,etal.PatientPreferAdherence.2015;9:1225-31.2.VoraJ,etal.DiabetesObesMetab.2015;17(12):1133-41.在長(zhǎng)期治療過程中，可考慮方案相對(duì)簡(jiǎn)便，隨病程進(jìn)展更易靈活調(diào)整的胰島素用一種胰島素，一種注射裝置；注射次數(shù)相當(dāng)或更少；CDS.ChinJEndocrinolMetab.2014;30(10)893-942.母義明等.藥品評(píng)價(jià).2015;12(23):13-6.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).藥品評(píng)價(jià).2016;13(9):5-11.預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/基礎(chǔ)+1~3次餐時(shí)胰島素胰島素種類12注射裝置12注射次數(shù)/天強(qiáng)化起始起始強(qiáng)化12簡(jiǎn)便胰島素種類和注射裝置更少注射次數(shù)相當(dāng)或更少

預(yù)混胰島素vs.基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素HbA1c降幅相當(dāng)預(yù)混胰島素vs.基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)相似亞洲T2DM患者起始預(yù)混胰島素治療療效優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案注射次數(shù)較多且復(fù)雜，患者容易出現(xiàn)遺漏注射和用藥錯(cuò)誤

預(yù)混胰島素預(yù)混人胰島素？預(yù)混胰島素類似物？胰島素的選擇2021/4/2718預(yù)混胰島素類似物較預(yù)混人胰島素：

有效改善HbA1c控制、更好控制餐后血糖、減少重度低血糖風(fēng)險(xiǎn)更好的控制餐后血糖（mg/dL）Qayyum

etal.AnnInternMed.2008;149:549-560.有效改善HbA1c控制（%）-0.4-預(yù)混類似物更優(yōu)預(yù)混人胰島素更優(yōu)平均變化(95%CI):-0.05(-0.15to0.04)-3020-10010平均變化(95%CI):-19.2(-25.9to-12.5)預(yù)混類似物更優(yōu)預(yù)混人胰島素更優(yōu)減少重度低血糖風(fēng)險(xiǎn)0.250.5124OR(95%CI):0.58(0.25to1.36)預(yù)混類似物更優(yōu)預(yù)混人胰島素更優(yōu)1.Rys

P,etal.Int

JClin

Pract.2014;68(3):304-13.2.張雪蓮,楊文英.2017中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議.論文ID:700565.國(guó)外Meta：減少重度和夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)1低血糖RCTs總體夜間重度n=94n=17n=140.30.21門冬胰島素30更優(yōu)0.5RR值*95%CI日間n=110.56中國(guó)Meta：低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著降低2*p<0.010.010.11101000.10.211020門冬胰島素30更優(yōu)人胰島素30R更優(yōu)低血糖RR值95%CI重度夜間P0.450.50＜0.05＜0.01薈萃分析：與預(yù)混人胰島素相比，門冬胰島素30低血糖風(fēng)險(xiǎn)低人胰島素更優(yōu)63%80%76%44%門冬胰島素30組低血糖風(fēng)險(xiǎn)下降55%50%門冬胰島素30組低血糖風(fēng)險(xiǎn)下降降糖方案非藥物治療對(duì)患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)飲食控制及運(yùn)動(dòng)方案降糖方案OAD二甲雙胍0.5tid胰島素門冬胰島素30

早20u、晚20u2021/4/2721血糖監(jiān)測(cè)日期

空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后夜間0點(diǎn)凌晨3點(diǎn)第1天12.115.612.414.513.2第2天11.2第3天8.913.28.99.08.7門冬胰島素30調(diào)整早22u晚22u第5天

第6天5.55.9血糖單位：mmol/L2021/4/2722血糖監(jiān)測(cè)記錄（示例1：血糖圖譜）2021/4/2723初步治療效果及思考空腹血糖控制基本達(dá)標(biāo)，餐后血糖偏高。解決方法：

加口服藥：阿卡波糖？諾和龍？沙格列?。浚?？

2021/4/2724不同基礎(chǔ)/餐時(shí)配比的胰島素，合理彌補(bǔ)T2DM患者胰島素分泌缺陷1.母義明,等.藥品評(píng)價(jià).2015;12(23):13-6.2.郗光霞.藥物與臨床.2015;12(23):13-5,23餐時(shí)胰島素比例(速效，快速降低餐后血糖)基礎(chǔ)胰島素比例(中效，控制空腹血糖)預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素50速效，[50%]中效，[50%]預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素30速效，[30%]中效，[70%]基礎(chǔ)+每日3次餐時(shí)胰島素FPG和PPG對(duì)總體HbA1c的貢獻(xiàn)度FPGPPG根據(jù)T2DM患者狀態(tài)，可選擇不同基礎(chǔ)/餐時(shí)配比的胰島素方案餐后血糖對(duì)整體血糖的貢獻(xiàn)度高增加餐時(shí)胰島素配比空腹血糖對(duì)整體血糖的貢獻(xiàn)度高增加基礎(chǔ)胰島素配比治療方案調(diào)整

門冬胰島素30

門冬胰島素50