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文檔簡介

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1大病救助協(xié)議書大病救助協(xié)議書

鑒于救助方（以下簡稱“甲方”）秉承人道主義精神，自愿向受助方（以下簡稱“乙方”）提供大病救助，為確保救助行為規(guī)范、有序進行，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎上，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、救助范圍及條件

1.1乙方患有重大疾病，具體病種以醫(yī)療機構出具的病歷資料為準。

1.2乙方家庭經(jīng)濟困難，無力承擔醫(yī)療費用。

1.3乙方符合我國相關政策規(guī)定的大病救助條件。

二、救助方式及金額

2.1甲方采取一次性救助方式，向乙方提供人民幣【】元整（大寫：【】元整）的救助款。

2.2甲方應在協(xié)議簽訂之日起5個工作日內(nèi)將救助款支付至乙方指定賬戶。

三、乙方承諾

3.1乙方保證所提供的信息真實、準確、完整，不得有任何虛假陳述。

3.2乙方同意將甲方提供的救助款專項用于支付醫(yī)療費用。

3.3乙方應積極配合甲方及醫(yī)療機構進行救治，并按照醫(yī)生建議接受治療。

3.4乙方應在治療結束后向甲方提供醫(yī)療費用結算單據(jù)等相關資料。

四、甲方權利與義務

4.1甲方有權對乙方的病情、家庭經(jīng)濟狀況等進行核實。

4.2甲方有權了解乙方治療進展，并提出合理建議。

4.3甲方應依法履行救助義務，確保救助款及時、足額支付。

4.4甲方對乙方提供的個人信息負有保密義務，未經(jīng)乙方同意，不得向第三方透露。

五、違約責任

5.1甲乙雙方應嚴格履行本協(xié)議約定的各項義務，如一方違約，應承擔違約責任。

5.2乙方如違反本協(xié)議第三條約定，甲方有權終止救助，并要求乙方退還已發(fā)放的救助款。

5.3甲方如違反本協(xié)議第四條約定的保密義務，應承擔相應法律責任。

六、爭議解決

6.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決。

6.2如協(xié)商無果，雙方同意向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。

七、其他

7.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

7.2本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充。

附件：

1.乙方身份證復印件

2.乙方病歷資料

3.乙方家庭經(jīng)濟狀況證明

4.其他相關資料

甲方（蓋章）：____________

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