手足口病基本介紹

手足口病基本介紹概述手足口病(,)是由腸道病毒引起的傳染病多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥概述引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，以下2種最常見：柯薩奇病毒()A16型(A16)腸道病毒71型〔71，71〕招遠市2000年5～8月山東省招遠市發(fā)生了小兒手足口病大流行，在3個多月里，招遠市人民醫(yī)院接診患兒1698例，其中男1025例，女673例，男女之比為1.5:1，年齡最小5個月，最大14歲。首例發(fā)生于5月10日，7月份達頂峰，末例發(fā)生于8月28日。128例住院治療患兒，平均住院天數(shù)5.1d，病毒性腦膜炎14例，雙下肢無力5例，死亡3例〔肺水腫、肺出血〕。2003年泰安流行特征發(fā)病集中在低年齡組，＜5歲占90％以上散居兒童約占95％無托幼機構(gòu)〔學(xué)?！臣邪l(fā)病現(xiàn)象農(nóng)村病例約占80％日常生活密切接觸傳播未發(fā)現(xiàn)水型、食物型爆發(fā)患兒間局部有密切接觸史，少數(shù)周歲以內(nèi)嬰兒接觸史不明顯泰安市發(fā)病特點與往年相比病情較重，病程較長患兒發(fā)熱多見〔約80％〕，體溫高〔≥38℃，最高達41℃〕，持續(xù)時間長合并癥發(fā)生率較往年增多因合并癥嚴重而出現(xiàn)死亡病例2007臨沂棗莊流行特點發(fā)病率高散發(fā)流行，無明顯地域界限神經(jīng)系統(tǒng)受累比例較高，多表現(xiàn)為無菌性腦炎、腦膜炎腦干腦炎和腦脊髓炎患兒病情較重，死亡率高危重死亡者，均發(fā)病急進展快，肺水腫、肺出血明顯2007年濟南傳院收治99例特點時間分布：3月份發(fā)病者1例,4月份發(fā)病者2例,5月份發(fā)病者32例，6月份發(fā)病者44例，7月份發(fā)病者17例，8月份發(fā)病者3例，構(gòu)成比分別為1.01%、2.02%、32.32%、44.44%、17.17%、3.03%。性別、年齡分布:＜1歲3例，1～歲12例，2～歲43例，3～歲19例，4～歲13例，5～歲5例，6～歲3例，10～歲者0例，20～30歲者1例，最小的7月齡,最大的29歲，1～5歲為手足口病的高發(fā)年齡段,占總病例數(shù)的87.88%,尤其是2～3歲，占總病例數(shù)的43.43%。男62例，女37例，男女性別比為1.68:1。2007年濟南傳院收治99例特點發(fā)熱有發(fā)熱者共93例,發(fā)熱最高溫40℃以上者8例，391℃～40℃者34例，381℃～39℃者44例,37.3℃～38℃7例。無發(fā)熱者6例，占總病例數(shù)的6.06%。皮疹99例病例全部有皮疹,皮疹發(fā)生部位主要為手、足、肛周、臀部及口腔內(nèi)皰疹、潰瘍，手足部皮疹以指、趾處多見，絕大多數(shù)病例都有上述部位的皮疹及口腔潰瘍2007年濟南傳院收治99例特點皮疹形態(tài)可為斑丘疹、丘疹、皰疹，疹間皮膚正常，丘疹、皰疹最為多見，皰疹周圍可有紅暈，多與皮紋方向一致，皰壁厚、皰液混濁、不易破潰、結(jié)痂，皰疹可融合。皮疹不痛不癢。2007年濟南傳院收治99例特點并發(fā)癥診斷為發(fā)生并發(fā)癥者共7例,占病例總數(shù)的7.07%,其中腦炎2例〔一例男、7歲、5月發(fā)病，一例男、1歲、7月發(fā)病〕，心肌炎1例〔女、2歲、6月發(fā)病〕，肺炎1例〔男、10個月、3月發(fā)病〕，腦膜腦炎2例〔一例男、3歲、5月發(fā)病，一例女、4歲、6月發(fā)病〕，支氣管炎1例〔女，4歲，6月發(fā)病〕。傳染源手足口病的傳染源是患者和隱性感染者。流行期間，患者是主要傳染源。患者在發(fā)病1～2周自咽部排出病毒，約3～5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒即溢出。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。傳播途徑主要是通過人群間的密切接觸進展傳播。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過空氣飛沫傳播。唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等通過日常接觸傳播，亦可經(jīng)口傳播。接觸被病毒污染的水源，也可經(jīng)口感染，并常造成流行。門診穿插感染和口腔器械消毒不嚴也可造成傳播。易感人群人對引起手足口病的腸道病毒普遍易感，受感后可獲得免疫力。各年齡組均可感染發(fā)病，但病毒隱性感染與顯性感染之比為100:1，成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)的抗體。因此，手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高，4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85％～95％。據(jù)國外觀察報告，在人群中，每隔2～3年流行一次，主要是非流行期間新生兒出世，易感者逐漸積累，到達一定數(shù)量時，便為新的流行提供先決條件。我國天津市1983年流行后，散發(fā)病例不斷，1986年再次發(fā)生流行，而且兩次均為6引起。流行特征手足口病分布極廣泛，無嚴格地區(qū)性。四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見。本病常呈爆發(fā)流行后散在發(fā)生，該病流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染。家庭也有此類發(fā)病集聚現(xiàn)象。醫(yī)院門診的穿插感染和口腔器械消毒不嚴格，也可造成傳播。此病傳染性強，傳播途徑復(fù)雜，流行強度大，傳播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。致病機理腸道病毒經(jīng)口侵入機體后，先在咽喉部扁桃體和腸道下段上皮細胞、腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)增殖，90%以上病毒感染后，由于機體免疫力較強，病毒僅限于腸道，不進入血流，不出現(xiàn)癥狀或只有輕微發(fā)熱、咽喉痛、腹部不適等，表現(xiàn)為隱性感染或輕癥感染。只有少數(shù)感染者，病毒可入血引起第一次病毒血癥，隨血流病毒擴散至帶有相應(yīng)受體靶組織中進一步增殖后，大量病毒再度入血形成第二次病毒血癥，病毒隨即侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)。所致主要疾病有脊髓灰質(zhì)炎、無菌性腦膜炎或腦炎、皰疹性咽峽炎、手足口病、流行性胸痛、心肌炎和心包炎及眼病等。病理改變尸檢報告舉例：顯微鏡下腦、脊髓：神經(jīng)細胞顆粒變性，胞體周邊有明顯空暈，間質(zhì)血管周圍空暈明顯。延髓與脊髓灰質(zhì)內(nèi)血管周圍大量炎細胞呈袖狀浸潤，主要成分為淋巴細胞，少許單核細胞，可見漿細胞，該部位的神經(jīng)細胞顆粒變性明顯，有的區(qū)域液化壞死，可見膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)狀增生及噬神經(jīng)現(xiàn)象。病理改變尸檢報告舉例：顯微鏡下肺大部肺泡腔內(nèi)淡紅色水樣物質(zhì)，支氣管周圍有淋巴細胞浸潤，間質(zhì)血管、肺泡毛細血管充滿紅細胞。臨床表現(xiàn)手足口病是一種腸道病毒病，具有腸道病毒感染的共同特征。從最常見的無病癥或僅有輕度不適，至嚴重的并發(fā)癥甚至死亡均可發(fā)生。潛伏期一般3～7d，沒有明顯的前驅(qū)病癥，多數(shù)病人突然起病。約半數(shù)病人于發(fā)病前1～2d或發(fā)病的同時有發(fā)熱，多在38℃左右。皮疹特征：四個部位：主要侵犯手、足、口、臀四個部位；四個不像：疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘；四不特征：臨床上有不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤。臨床表現(xiàn)手、足等遠端部位出現(xiàn)或平或凸的班丘疹或皰疹，皮疹不癢，斑丘疹在5d左右由紅變暗，然后消退；皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有混濁液體，長徑與皮紋走向一致，如黃豆大小不等，一般無疼痛及癢感，愈合后不留痕跡。手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。水皰和皮疹通常在一周內(nèi)消退。重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例〔尤其是3歲以下者〕可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。

1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；查體可見頸抵抗、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，腦水腫、腦疝。

2．呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液〔痰〕；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。

3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指〔趾〕發(fā)紺，血壓升高或下降。手部皮疹口腔上腭皰疹手、足部皮疹并發(fā)癥手足口病表現(xiàn)在皮膚和口腔上，但病毒會侵犯心、腦、腎等重要器官。本病流行時要加強對患者的臨床監(jiān)測，如出現(xiàn)高熱、白細胞不明原因增高而查不出其他感染灶時，就要警覺爆發(fā)性心肌炎的發(fā)生。近年發(fā)現(xiàn)71較6所致手足口病有更多時機發(fā)生無菌性腦膜炎，其病癥呈現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛、頸部僵硬、嘔吐、易煩燥、睡眠不安穩(wěn)等；身體偶爾可發(fā)現(xiàn)非特異性紅丘疹，甚至點狀出血點。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥多見于2歲以內(nèi)患兒。實驗室檢查〔一〕末梢血白細胞

一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高?！捕逞瘷z查

局部病例可有輕度、、升高，重癥病例血糖可升高。〔三〕腦脊液檢查

外觀清亮，壓力增高，白細胞增多〔危重病例多核細胞可多于單核細胞〕，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。實驗室檢查〔四〕病原學(xué)檢查特異性71核酸陽性或別離到71病毒。常用的病毒別離方法有細胞接種和乳鼠接種。近年來，技術(shù)已成為診斷腸道病毒感染最常用的一種方法。測序技術(shù)那么可用于腸道病毒分型。實驗室檢查〔五〕血清學(xué)檢查：特異性抗體檢測陽性。腸道病毒型特異性鑒定主要靠血清中和實驗。手足口病抗體檢測的最常用方法目前仍是中和實驗，該方法準確且具有型特異性。物理學(xué)檢查〔一〕X線胸片

可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，局部病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影?！捕澈舜殴舱?/p>

以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。〔三〕腦電圖

局部病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘〔尖〕慢波?！菜摹承碾妶D

無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，改變。診斷在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見?！惨弧撑R床診斷1．以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染病癥。2．局部病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。3．重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實驗室檢查可有末梢血白細胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。診斷〔二〕確定診斷

臨床診斷根底上，有病原學(xué)和/或血清學(xué)檢查陽性。手足口病和口蹄疫的鑒別病原體不同

口蹄疫的病原體為口蹄疫病毒，屬人畜共患病原體。手足口病是由數(shù)種腸道病毒感染所致，各地流行中常見病原是柯薩奇病毒A組16型(即6)和71等。傳染源不同

口蹄疫病毒只引起偶蹄類動物如牛、羊、豬、鹿、駱駝等發(fā)生，成為人患口蹄疫的傳染源。手足口病的傳染源是患者和隱性感染者，屬于人類疾病。傳播途徑不同

口蹄疫是通過接觸病畜，經(jīng)皮膚黏膜感染的；偶爾也有食用了病毒污染而又未加熱(巴氏消毒)的奶感染的。

手足口病是由于接觸病人，通過日常生活用品、食具、玩具的污染經(jīng)口感染的，也可通過呼吸道傳播。因此，可出現(xiàn)不同規(guī)模的流行。

手足口病和口蹄疫的鑒別發(fā)病人群不同

人患口蹄疫決定于與病畜的接觸，發(fā)病人群的年齡廣泛；

手足口病是幼兒和兒童傳染病，3歲以下患兒占絕大多數(shù)。病癥體征不同

口蹄疫、手足口病雖患病部位均在口腔、手指間、足趾端，有相似之處?？谔阋咂鸩『笾饕憩F(xiàn)為發(fā)熱等全身中毒病癥和局部皰疹損害兩大特征。

手足口病大多無發(fā)熱或低熱，僅有呼吸道感染和口腔黏膜皰疹及手指、足部、臀部、膝部丘、皰疹。診斷依據(jù)不同

口蹄疫需先有當?shù)厣罂谔阋甙l(fā)生或流行，并有與病畜接觸時機，或飲用病畜污染而未加熱的奶等感染關(guān)系。

手足口病，患兒傳染性明顯，呈流行性傳播?？谔阋摺⑹肿憧诓《伎稍谂R床根底上診斷，必要時別離病毒做出病原學(xué)確診。治療按臨床表現(xiàn)分為4個階段進展治療。〔一〕手足口病/皰疹性咽峽炎〔二〕神經(jīng)系統(tǒng)受累階段〔三〕心肺衰竭〔四〕生命體征穩(wěn)定期手足口病/皰疹性咽峽炎治療1．注意隔離，防止穿插感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2．對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。3．病因治療：可適中選用利巴韋林等抗病毒藥物。神經(jīng)系統(tǒng)受累階段治療該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥或體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、共濟失調(diào)、肌陣攣、抽搐或急性緩慢性麻痹等。1．控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0次，每4～8小時一次，20～30靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿。2．靜脈注射免疫球蛋白，總量2，分2～5天給予。神經(jīng)系統(tǒng)受累階段治療3．其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚〔安定、魯米那鈉、水合氯醛等〕4．可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2〔?d〕；氫化可的松3～5〔?d〕；地塞米松0.2～0.5〔?d〕，分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法。5．嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。心肺衰竭治療在原發(fā)病的根底上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、嘔吐咖啡樣物、吐泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部啰音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。1．保持呼吸道通暢，吸氧2．立即建立兩條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。心肺衰竭治療3．呼吸衰竭時及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，20～302O，4～82O，f20～40次/分，潮氣量6～8左右。以后根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。4．在維持血壓穩(wěn)定的情況下，盡量限制液體入量。5．頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，制止壓迫膀胱排尿。心肺衰竭治療6．藥物應(yīng)用

〔1〕繼續(xù)使用降顱壓藥物；

〔2〕血管活性藥物：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；

〔3〕應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時給予沖擊療法；

〔4〕靜脈注射免疫球蛋白；

〔5〕果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注；

〔6〕抑制胃酸分泌：靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等；

〔7〕退熱治療；

〔8〕監(jiān)測血糖變化，必要時皮下或靜脈注射胰島素；

〔9〕煩躁時給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等；

〔10〕有效抗生素防治肺部細菌感染；

〔11〕保護臟器功能。生命體征穩(wěn)定期治療經(jīng)搶救后生命體征根本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征。1．做好呼吸道管理，防止并發(fā)呼吸道感染；2．支持療法和促進各臟器功能恢復(fù)的藥物；3．功能康復(fù)治療。手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫〔,〕是指繼發(fā)于急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫。又稱為腦源性肺水腫、中樞性肺水腫等。問題提出手足口病局部嬰幼兒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，重癥患兒常在發(fā)病1-3天內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫、肺出血而死亡。生前查心臟不大，心肌酶不高，無法用心源性肺水腫解釋。局部死亡患兒尸解發(fā)現(xiàn)腦干孤束核等灰質(zhì)核團嚴重受累，脊髓前角細胞大量死亡，類似脊灰改變。重癥患兒臨終前或輔助呼吸插管時均見大量分泌物及血性分泌物，而沒有心肝腎的明顯表現(xiàn)。71引起1-3天內(nèi)突然發(fā)生心動過速，呼吸困難、紫紺和休克，胸片示雙側(cè)對稱性非心源性肺水腫大量尸檢和組織病理學(xué)研究證實：神經(jīng)源性肺水腫高血糖、白細胞升高和急性緩慢性麻痹共同構(gòu)成了手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的高危因素。發(fā)病機理目前不清。沖擊傷理論：1975年等提出。

損傷→顱內(nèi)壓↑→交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑→血流重新分布→肺血流量↑→肺毛細血管床有效濾過壓↑→肺水腫

血流沖擊→血管內(nèi)皮損傷→通透性↑→肺水腫加劇。發(fā)病機理滲透缺陷理論：肺內(nèi)α受體興奮→支氣管和肺動脈平滑肌細胞收縮腺體分泌↑炎性介質(zhì)釋放↑肺內(nèi)β受體興奮→支氣管和肺動脈平滑肌細胞擴張腺體分泌↓肺泡Ⅱ型細胞分泌↑炎性介質(zhì)釋放↓二者在交感神經(jīng)興奮時比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)起病急；輕癥：煩躁、↑、胸悶。雙肺細濕羅音。重癥：氣促、咳白色或血性泡沫樣痰、咯血皮膚蒼白、濕冷、瀕死感。血氣分析：2↓、2↑;胸片：肺泡性肺水腫：肺泡狀增密陰影，形狀大小不一，可融合成片狀，肺門兩側(cè)由內(nèi)向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀。診斷遇有腦干腦炎，顱內(nèi)出血，顱腦創(chuàng)傷等病癥、體征時應(yīng)警覺發(fā)生。特別是手足口病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥，且白細胞增高、高血糖、升高時更應(yīng)想到認為：在除外心、肺源性疾病，無誤吸、過快過量輸液時，當發(fā)現(xiàn)呼吸頻率進展性加快，氧合指數(shù)〔22〕呈進展性下降時，應(yīng)想到發(fā)生。當22≤300可確診。治療原那么病因治療。維持氣道通暢，充分供氧和機械通氣治療，糾正低氧血癥。降低肺血管靜水壓，提高血漿膠滲壓，改善肺毛細血管通透性。保持患兒鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染。的一般治療⑴清理呼吸道分泌物，氧氣吸入。⑵嚴密生命體征監(jiān)測。⑶在維持正常循環(huán)的情況下，適當限制液體。⑷頭抬高15度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，制止各種不必要刺激。降低顱內(nèi)壓⑴20%甘露醇⑵速尿⑶糖皮質(zhì)激素⑷白蛋白⑸引流充分供氧和機械通氣治療及時氣管插管使用正壓機械通氣呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，25～302O，4～82O，1:1.2～1.5，f20～40次/分，潮氣量8左右。根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持血氧飽和度95%以上。丙種球蛋白及激素的應(yīng)用文獻報道和臨床實踐都證明大劑量丙種球蛋白有一定作用對激素的用量意見不一，但危重病例大劑量短期應(yīng)用還是有意義的心血管藥物應(yīng)用多巴胺：2～5μ，主要作用于多巴胺受體；5～10μ，主要作用于β受體；>