功能性神經外科疾病治療策略和展望,外科論文

功能性神經外科疾病治療策略和展望,外科論文內容摘要：隨著電生理技術、神經影像學、立體定向與神經調控技術的發(fā)展，功能神經外科疾病的診療范疇不斷地深切進入與擴大，已成為發(fā)展最迅速、最有活力以及最具前景的分支學科之一。功能性神經外科疾病主要包括癲癇、運動障礙性疾病、顱神經疾患、痙攣狀態(tài)、周圍神經外科疾病以及頑固性疼痛等。本文主要圍繞以上疾病的外科治療策略和瞻望作一述評。本文關鍵詞語：功能神經外科；癲癇；顱神經疾患；顯微血管減壓術；腦深部電刺激術；功能神經外科是神經外科的一個重要組成部分，采用各種方式修正神經系統(tǒng)功能異常，主要針對特定的神經根、神經環(huán)路、神經元群及腦網(wǎng)絡，通過改變病理生理經過，重建神經組織的正常功能。功能神經外科是當前發(fā)展最迅速、最有活力和最具前景的分支學科之一[1].本文主要圍繞功能神經外科的主要疾病包括癲癇、運動障礙性疾病、顱神經疾患、痙攣狀態(tài)、周圍神經外科疾病以及頑固性疼痛的外科治療策略和瞻望作一述評。一、癲癇癲癇是一種腦部慢性非傳染性疾病，癲癇發(fā)作是由一組腦細胞異常放電造成，大腦的不同部位均可能成為異常放電的位點，發(fā)作從極短暫的意識喪失或肌肉反射到嚴重且持續(xù)性抽搐不等。據(jù)統(tǒng)計，當前癲癇已經影響全球大約5000萬人的身心健康，因而癲癇的有效治療成為當下的熱門問題[2].當前癲癇的治療包括藥物治療、手術治療、神經調控治療等，主要以藥物治療為主。癲癇患者經過正規(guī)的抗癲癇藥物治療，約70%的患者發(fā)作能夠得到控制，但仍有約20%~30%患者為藥物難治性癲癇，而外科手術為此類患者提供了一種新的治療手段。據(jù)統(tǒng)計，約50%的藥物難治性癲癇患者可通過手術使發(fā)作得到控制或治愈，一定程度上改善了難治性癲癇的預后。筆者以為，神經內外科、電生理科、神經影像學和神經心理科的綜合評估成為開展癲癇外科的基本形式。癲癇手術方式方法主要包括：致癇灶切除術和神經調控技術癲癇手術，除了控制癲癇發(fā)作以外，更重要的是生活質量的改善。當前我們面臨的挑戰(zhàn)是致癇區(qū)的定位和功能區(qū)癲癇灶的處理，筆者以為，手術切除癲癇病灶是第一要務，而對于無法進行手術切除的深部功能區(qū)的病灶，我們經常采取神經調控技術治療，這就需要在術前對致癇灶的定位進行綜合評估。近年來，立體定向腦電圖技術和顱內電極監(jiān)測技術已被廣泛應用于癲癇的術前評估，其具有微創(chuàng)、立體、深切進入的特點，能夠精準化輔助致癇灶切除術，尤其適用于深部、多處、雙側的病灶。通過解剖-電-臨床的影像學特點來進行個體化的分析，得出致癇區(qū)的假設，設計合理的治療方案，進而幫助界定手術范圍。神經調控技術的應用對癲癇外科是至關重要的。以迷走神經電刺激術為例，研究表示清楚，該技術可使10%~15%的患者癲癇發(fā)作完全控制，25%的患者癲癇發(fā)作次數(shù)減少90%,65%以上的患者發(fā)作次數(shù)可減少50%.盡管仍存在5%的癲癇患者經過迷走神經電刺激術治療無明顯改善，但當前專家一致以為，迷走神經電刺激術適用于多灶性和全面性癲癇，該技術具有微創(chuàng)、無需開顱、可逆性強、術后患者恢復快、手術操作不加重患者神經功能損害等優(yōu)勢，十分是國產迷走神經電刺激技術的應用，進一步降低了治療費用，為我們國家廣大的癲癇患者尤其是兒童提供了宏大幫助。腦深部電刺激術作為一項成熟的功能神經外科神經調控技術，通過對丘腦前核、海馬、丘腦中核、尾狀核等位點予以放置微電極進行電刺激，可用于治療全面性、多灶性癲癇，以及無法耐受傳統(tǒng)手術和致癇灶位于功能區(qū)而無法切除病灶的癲癇患者。二、運動障礙性疾病運動障礙性疾病主要表現(xiàn)隨意運動調節(jié)功能障礙，而肌力感覺和小腦功能并無障礙。本組疾病源于基底核功能紊亂，通常分為肌張力增高-運動減少和肌張力降低-運動太多兩大類，主要包括帕金森病、特發(fā)性震顫以及肌張力障礙〔如痙攣性斜頸、Meige綜合征、書寫痙攣以及扭轉痙攣〕等。腦深部電刺激術是治療此類疾病的主要手段。研究人員發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的蒼白球毀損術相比，該技術具有微創(chuàng)、可逆、可調節(jié)、安全性更好、應用愈加廣泛等優(yōu)勢，當前已逐步替代毀損術。對運動障礙疾病而言，最重要的是靶點的探尋求索，最新的研究靶點包括丘腦底核、蒼白球的內側部和丘腦腹中間核等深部核團，研究人員通過對不同核團的刺激同樣到達治療運動障礙性疾病的效果。除此之外，多個靶點聯(lián)合刺激，以及電刺激程控的變頻、穿插電脈沖和多個電刺激程序的組合也是調控的一個重要組成部分。三、顱神經疾患當前，顯微血管減壓術〔microvasculardecompression,MVD〕在治療面肌痙攣、三叉神經痛、舌咽神經痛的療效方面得到了長足的發(fā)展；同時，在治療前庭蝸神經血管壓迫綜合征、原發(fā)性神經源性高血壓、中間神經痛、痙攣性斜頸、咬肌痙攣、陣發(fā)性動眼神經麻木、外斜肌痙攣等少見顱神經疾患方面也獲得了一定的進步[3].更高層次的治愈率和更少的并發(fā)癥是我們永遠恒久的追求。因而，我們應該重視顱神經疾患的鑒別診斷，如面肌痙攣與咬肌痙攣、雙側面肌痙攣與Meige綜合征的鑒別診斷等。隨著時代的進步，MVD的治療理念也在不斷更新，橋腦-小腦角區(qū)四間隙分區(qū)法的出現(xiàn)，更新了我們對顱神經疾患的理解和認識，指導我們在手術操作經過當中應減少損傷，減少過度探查、過度解剖和并發(fā)癥等。1.主要責任血管和次要責任血管的分類：主要責任血管是指在壓迫顱神經出入腦干區(qū)〔rootenterexitzone,REZ〕中起主要作用的血管，此類血管直接壓迫REZ,有時甚至會構成明顯的壓跡，對該區(qū)域的徹底減壓是MVD成功的關鍵。次要責任血管是指在壓迫顱神經REZ中起間接、次要作用的血管，此類血管往往并不直接與REZ接觸，但可通過擠壓主要責任血管或限制主要責任血管的移動范圍間接壓迫REZ.因而，對于次要責任血管，仍然需要處理。2.造成MVD難度增加的原因：椎動脈迂曲延長癥，復發(fā)二次手術，后顱窩狹小癥，巖靜脈阻擋手術視線，穿動脈的存在以及其他特殊情況。為應對上述特殊情況的出現(xiàn)，筆者以為術中需要聯(lián)合應用一些手術技巧，包括責任動脈懸吊法、架橋法、生物力學分壓法、分層植入墊棉法、預墊法、盲墊法以及套墊法等技術，同時應重視術后輔助技術的應用。由于異常肌反響電位具有假陽性和假陰性，存在多種不穩(wěn)定狀態(tài)，不能作為判定手術治療效果的金指標，這就要求我們應持續(xù)、動態(tài)和定量監(jiān)測該電位，以縮小其假陽性和假陰性的誤差。腦干聽覺誘發(fā)電位能夠提供患者聽力受損的預警，但由于有延遲效應的存在，疊加需要時間，容易遭到干擾，因而更靈敏的監(jiān)測方式和形式仍待研究。3.客觀認識延遲治愈：延遲治愈是指術后異常感覺和狀態(tài)未消失或者異常感覺和狀態(tài)有所減輕，但并未完全康復。這種情況一般隨著時間的延長，異常感覺和狀態(tài)能夠完全消失，其原因在于神經纖維受壓部位出現(xiàn)的脫髓鞘變和神經核團的高興奮性需要一段時間緩解，這段時間就是延遲治愈的時間，提示我們避免盲目早期施行二次手術[4].4.MVD無效的原因：包括術前診斷失誤，責任血管判定錯誤，存在多根責任血管時遺漏，責任血管判定正確但處置不當，責任血管移位導致術者誤以為無責任血管。5.MVD復發(fā)的因素：包括新的血管移位構成壓迫，初次手術減壓材料選擇不當，蛛網(wǎng)膜黏連對神經根構成包裹性壓迫，蛛網(wǎng)膜黏連牽拉血管再次對神經根構成壓迫。正確理解復發(fā)和無效的關系，是治愈顱神經疾患的前提[5].6.擴大MVD的治療范疇：包括前庭蝸神經血管壓迫綜合征，原發(fā)性神經源性高血壓，中間神經痛，痙攣性斜頸，咬肌痙攣，陣發(fā)性動眼神經麻木，外斜肌痙攣。當前，全國各個中心陸續(xù)開展針對上述疾患不同程度的治療研究，獲得了長足的進步。筆者以為，針對上述疾患的前瞻性考慮和多中心大樣本的回首性研究是推動顱神經疾患事業(yè)前進的重要保障。四、痙攣狀態(tài)痙攣狀態(tài)是指以速度依靠的牽張反射的增加及過強的腱反射為特征的運動失調，是由牽張反射的超興奮性引起。痙攣狀態(tài)的基本特征為持久肌肉靜止運動狀態(tài)〔強直〕和頻繁或間歇的軀干及四肢肌肉痙攣，這種痙攣能夠傳遞。主要表現(xiàn)為：腦癱后痙攣狀態(tài)，后天繼發(fā)性痙攣狀態(tài)〔腦炎、腦膜炎、腦脊髓損傷、腦脊髓腫瘤術后〕，遺傳性痙攣性截癱，痙攣性斜頸等。臨床上通過神經外科手術打斷牽張反射環(huán)路，提高阿爾法神經元的抑制功能，以降低受累肌肉的興奮性，進而實現(xiàn)解除痙攣持續(xù)狀態(tài)的效果。痙攣狀態(tài)的外科治療包括選擇性脊神經后根切斷術、選擇性周圍神經切斷術、脊髓切開術、慢性脊髓刺激、立體定向技術等。五、周圍神經外科疾病周圍神經外科疾病包括周圍神經損傷，周圍神經卡壓綜合征〔糖尿病周圍神經病、透析相關周圍神經病等〕，以及周圍神經腫瘤。術中機械性調控解除肌腱的壓迫和擠壓，緩解神經的壓迫，改善患者的生活質量，改善其麻木疼痛等異常感覺和狀態(tài)。六、頑固性疼痛對于幻肢痛、殘肢痛、脊髓損傷后疼痛、頑固性礙行疼痛、帶狀皰疹后神經痛等頑固性疼痛，能夠通過脊髓電刺激，以及神經調控技術來緩解。綜上所述，隨著我們國家功能神經外科的飛速發(fā)展，我們國家在學科的手術量、臨床治療、機制研究以及材料設備革新方面，與國際先進水平的差距越來越小。尤其在中國腦計劃施行以后，功能神經外科將面臨新的機遇和挑戰(zhàn)，在現(xiàn)有的基礎上，我們應該大力發(fā)展多中心、多學科合作，挖掘臨床大數(shù)據(jù)，加強應用基礎的研究，進而為功能神經外科疾病的研究提供更好的發(fā)展前景，讓更多功能神經疾病患者得到更好的治療。以下為參考文獻[1]江濤。神經外科功能區(qū)定位技術助力腦計劃研究[J].中華神經外科疾病研究雜志，2021,17〔5〕：385-386.[2]常琳。中國癲癇流行病學調查研究進展[J].國際神經病學神經外科學雜志，2020,39〔2〕：161-164.[3]于炎冰