2022醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作范文(精選6篇)

時(shí)間：TIME\@"yyyy'年'M'月'd'日'"2022年3月29日學(xué)海無涯頁(yè)碼：第38-頁(yè)共38頁(yè)2022醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作范文(精選6篇)

醫(yī)療保險(xiǎn)是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，為保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者患病提供基本醫(yī)療需要的社會(huì)保險(xiǎn)制度。以下是為大家整理的關(guān)于2022醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的文章6篇,歡迎品鑒！

第1篇:2022醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

為加強(qiáng)醫(yī)療保障（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）基金監(jiān)管工作，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等法律和規(guī)章，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提出如下意見。

一、正確認(rèn)識(shí)形勢(shì)，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的責(zé)任感和緊迫感

自醫(yī)保制度建立以來，我市醫(yī)?；疬\(yùn)行總體較為平穩(wěn)，但在經(jīng)濟(jì)存在下行壓力、群眾醫(yī)療需求呈剛性增長(zhǎng)趨勢(shì)的背景下，醫(yī)?；鸬陌踩?、可持續(xù)運(yùn)行問題不容忽視。當(dāng)前，仍有部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）存在過度醫(yī)療、收費(fèi)不規(guī)范甚至提供虛假醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為，必須進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管工作，這既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責(zé)任，各級(jí)政府及相關(guān)部門一定要充分認(rèn)識(shí)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感和緊迫感，積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、可持續(xù)運(yùn)行。

二、采取有力舉措，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違規(guī)違約行為

（一）規(guī)范協(xié)議管理，增強(qiáng)履約意識(shí)。

1.加強(qiáng)協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議）的談判，細(xì)化協(xié)議管理內(nèi)容，積極推進(jìn)協(xié)議管理記分制，加強(qiáng)對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況的檢查，對(duì)違反協(xié)議內(nèi)容的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行記分，并按照所記分值給予責(zé)令整改、通報(bào)批評(píng)、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的分析，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的，應(yīng)及時(shí)通過補(bǔ)充協(xié)議等形式明確雙方費(fèi)用管控的權(quán)利義務(wù)。

2.充分發(fā)揮檢查考核的導(dǎo)向作用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合協(xié)議內(nèi)容，制定考核辦法，明確考核要求，并按自然年度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況實(shí)施檢查考核。強(qiáng)化年度檢查考核的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，將日常協(xié)議管理記分換算成年度考核扣分；對(duì)年度檢查考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議約定不再續(xù)簽協(xié)議，對(duì)連續(xù)兩年檢查考核不合格的，解除協(xié)議。

3.建立醫(yī)保年度檢查考核評(píng)定機(jī)制。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申撥金額、預(yù)撥比例、預(yù)算額度指標(biāo)與醫(yī)保年度檢查考核評(píng)定相結(jié)合，對(duì)醫(yī)保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照年度檢查考核規(guī)定對(duì)其當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付，同時(shí)按規(guī)定調(diào)整次年度醫(yī)療費(fèi)按月預(yù)撥比例、次年度預(yù)算額度指標(biāo)和次年度年終考核清算的超支分擔(dān)比例。將醫(yī)保年度檢查考核納入衛(wèi)生健康部門對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合目標(biāo)考核內(nèi)容。

4.深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進(jìn)在總額預(yù)算管理下的DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式支付方式改革探索。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)；對(duì)長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費(fèi)；對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。

5.加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。進(jìn)一步明確醫(yī)保醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵(lì)和約束機(jī)制，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評(píng)價(jià)滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。對(duì)違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，按規(guī)定進(jìn)行扣分并給予相應(yīng)處理，對(duì)嚴(yán)重違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門與其解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)可按照章程規(guī)定要求其退出行業(yè)協(xié)會(huì)。

（二）堅(jiān)持問題導(dǎo)向，突出精準(zhǔn)發(fā)力。

1.強(qiáng)化藥品支付管理，堅(jiān)決遏制藥品價(jià)格虛高問題。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，不斷擴(kuò)大政策覆蓋面，積極推進(jìn)藥品耗材招標(biāo)改革，加強(qiáng)非招標(biāo)藥品和中藥飲片的支付管理，參照同類招標(biāo)藥品中標(biāo)價(jià)或市場(chǎng)公允價(jià)格，可以協(xié)議的形式約定非招標(biāo)藥品的支付限額。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持合理治療、合理用藥，為參保人員優(yōu)先推薦使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品耗材。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，對(duì)不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價(jià)藥的情形按規(guī)定予以查處，追回醫(yī)?；?。對(duì)價(jià)格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項(xiàng)整治，堅(jiān)決打擊有組織的串聯(lián)抬價(jià)、回扣及減免自理自付費(fèi)用等違規(guī)行為。

2.加強(qiáng)規(guī)定病種門診和慢性病管理。完善規(guī)定病種門診備案信息管理，及時(shí)更新病情等信息，建立健全退出管理標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)規(guī)定病種門診結(jié)算管理，公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要積極承擔(dān)規(guī)定病種門診、慢性病的醫(yī)療服務(wù)，不斷改善服務(wù)質(zhì)量，保障用藥需求。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)患者數(shù)量，合理布局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照協(xié)議約定條件開通規(guī)定病種門診結(jié)算功能，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查實(shí)有違約行為的，按協(xié)議約定取消規(guī)定病種門診結(jié)算功能。職能部門要加強(qiáng)對(duì)規(guī)定病種門診、慢性病患者的服務(wù)、引導(dǎo)和管理，規(guī)范其就醫(yī)購(gòu)藥行為，引導(dǎo)其就近就醫(yī)購(gòu)藥；對(duì)以不正當(dāng)利益誘導(dǎo)規(guī)定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。

3.規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決打擊以醫(yī)代養(yǎng)行為。嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)和養(yǎng)的界限，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，嚴(yán)格把握住院人員出入院指征；嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的收費(fèi)管理，不得將養(yǎng)老費(fèi)用串換成醫(yī)療費(fèi)用；不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、多收費(fèi)；不得減免應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的自理自付費(fèi)用或按定額包干形式收費(fèi)。嚴(yán)格規(guī)范診療用藥行為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療，不得利用中途結(jié)算政策在辦理出入院手續(xù)后進(jìn)行重復(fù)檢查，不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復(fù)項(xiàng)目。

（三）強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)法，嚴(yán)查欺詐騙保。

1.加大違規(guī)行為查處力度。針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對(duì)應(yīng)施策。對(duì)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療等行為；對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；對(duì)其他社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度醫(yī)療等行為；對(duì)定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處空刷盜刷醫(yī)保卡、串換藥品、虛假小額結(jié)算等行為；對(duì)參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)等行為；對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等行為。

2.加強(qiáng)對(duì)違法違規(guī)行為的處罰。對(duì)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)有騙保行為的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，處騙取醫(yī)保金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)公職人員涉嫌醫(yī)保違規(guī)行為的，將有關(guān)線索移送紀(jì)委（監(jiān)委），查實(shí)后根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，同時(shí)有關(guān)部門應(yīng)按照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對(duì)其作出相應(yīng)的處分決定。

3.形成多層次的監(jiān)管體系。建立和完善"雙隨機(jī)、一公開'檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查等相結(jié)合的多層次監(jiān)管體系，爭(zhēng)取用3年時(shí)間完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。通過購(gòu)買服務(wù)的方式，借助信息技術(shù)服務(wù)公司、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性和精確性。

4.認(rèn)真落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。繼續(xù)聘用醫(yī)保監(jiān)督員，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督管理，發(fā)動(dòng)社會(huì)力量共同監(jiān)督。暢通舉報(bào)投訴渠道，各地財(cái)政要按有關(guān)規(guī)定落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，對(duì)舉報(bào)相關(guān)人員、組織涉嫌騙取醫(yī)?；穑ㄙY金）的行為，經(jīng)查實(shí)后由各地醫(yī)保部門按規(guī)定給予最高不超過10萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。

（四）優(yōu)化智慧監(jiān)管，推進(jìn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。

1.不斷完善智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)全過程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的事前提醒、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)管。

2.加強(qiáng)"互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管'建設(shè)。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逐步推廣人臉識(shí)別、藥品監(jiān)管碼、視頻監(jiān)控等實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，提升醫(yī)保"互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管'的水平，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員進(jìn)行門診、住院、藥店購(gòu)藥等的全流程監(jiān)控。

3.強(qiáng)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用。積極探索建立智能預(yù)警系統(tǒng)，利用現(xiàn)有違規(guī)案例設(shè)置疑似篩查規(guī)則和閥值，通過大數(shù)據(jù)的比對(duì)功能準(zhǔn)確定位疑似案例，通過短信提醒、及時(shí)約談、限制結(jié)算、重點(diǎn)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等手段，提高精準(zhǔn)打擊力度，有效制止違規(guī)行為的發(fā)生。

三、落實(shí)部門職責(zé)，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)合力打擊欺詐騙保行為

（一）落實(shí)各部門醫(yī)保監(jiān)管職責(zé)。

醫(yī)保部門是醫(yī)保基金監(jiān)管的主要責(zé)任部門，具體負(fù)責(zé)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管的制度建設(shè)、組織協(xié)調(diào)和醫(yī)保相關(guān)案件查處工作，各地醫(yī)保部門要積極充實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作力量，不斷加大對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的打擊力度。

人力社保部門要加強(qiáng)對(duì)用人單位虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系行為的監(jiān)管，與醫(yī)保部門共同規(guī)范虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系參保人員后續(xù)社保關(guān)系的處理。

衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化行業(yè)管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員行為的監(jiān)管，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保違法違規(guī)行為不良執(zhí)業(yè)記錄；指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁(yè)管理，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

民政部門和衛(wèi)生健康部門要進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的審批、備案工作，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，分別負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。

市場(chǎng)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房、零售藥店的監(jiān)管，重點(diǎn)對(duì)藥品耗材價(jià)格、遵守藥品購(gòu)銷記錄和憑證保存規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督檢查。

公安部門要加大對(duì)騙保案件的查處力度，接到報(bào)案后應(yīng)及時(shí)開展核查，涉嫌犯罪的應(yīng)立案?jìng)刹?，相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)涉嫌醫(yī)保欺詐騙保行為，應(yīng)及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案并提供線索。

財(cái)政部門要按照職責(zé)落實(shí)對(duì)醫(yī)?；鹗罩Ч芾?，強(qiáng)化對(duì)智慧醫(yī)保建設(shè)、支付方式改革相關(guān)經(jīng)費(fèi)的保障。

（二）加強(qiáng)各部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。

各地醫(yī)保、財(cái)政、公安、人力社保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門要建立健全聯(lián)合執(zhí)法制度，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，及時(shí)協(xié)調(diào)解決醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管中的重大問題。對(duì)涉及衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門職責(zé)范圍的，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)書面通知并移交相關(guān)部門處置，相關(guān)部門應(yīng)及時(shí)處理并反饋結(jié)果。要加強(qiáng)部門信息共享，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)、藥品及耗材流通等信息的互通共享。醫(yī)保、公安等部門要積極與檢察院、法院對(duì)接，共同建立健全案件移送、聯(lián)席會(huì)議、信息共享平臺(tái)等行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機(jī)制，進(jìn)一步完善暢通醫(yī)保欺詐案件查處移送通道。

（三）嚴(yán)格落實(shí)基金監(jiān)管屬地責(zé)任。

上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、濱江區(qū)政府在做好參保人員醫(yī)保服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)屬地參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為的監(jiān)督管理，落實(shí)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督責(zé)任。其他區(qū)、縣（市）政府要加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作組織領(lǐng)導(dǎo)，充實(shí)基金監(jiān)管力量，落實(shí)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)責(zé)任及保障、管理和監(jiān)督責(zé)任。

市醫(yī)療保障局要強(qiáng)化督查督辦，建立健全責(zé)任追究制度，對(duì)失職失責(zé)、監(jiān)管不力導(dǎo)致騙保違法案件處理不及時(shí)、不到位的地區(qū)，市醫(yī)療保障局要約談當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門主要負(fù)責(zé)同志，并將有關(guān)情況通報(bào)當(dāng)?shù)卣?/p>

四、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，積極營(yíng)造打擊欺詐騙保的輿論氛圍

加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩麄髁Χ?，通過編印違規(guī)案例選編、廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳折頁(yè)，播放統(tǒng)一制作的動(dòng)漫宣傳片、新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)等形式，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)及政策規(guī)定、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的宣傳，主動(dòng)曝光已查實(shí)的典型欺詐騙保案件，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法治意識(shí)，引導(dǎo)有關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全。市級(jí)相關(guān)媒體要加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，主動(dòng)正面宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，營(yíng)造全社會(huì)重視、關(guān)心和支持醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。

本意見自2022年2月1日起施行，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施。

第2篇:2022醫(yī)保基金監(jiān)管工作

[提出觀點(diǎn)]

醫(yī)療保障基金是人民群眾的"看病錢'、"救命錢'，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。

[綜合分析]

近年來，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和財(cái)政加大投入的背景下，我國(guó)醫(yī)保基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，僅基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一項(xiàng)，2022年收支就雙雙超過2萬億元。與此同時(shí)，人民群眾對(duì)健康的重視與日俱增，個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)水平不斷提升。所以，如何管好醫(yī)?；鸬?大池子'，將百姓的看病錢用在刀刃上，既關(guān)乎國(guó)家的經(jīng)濟(jì)安全，也關(guān)乎千家萬戶的幸福。

客觀來說，醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，違法使用情況、欺詐騙?，F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。從虛假診療開藥、提供虛假證明，到偽造、變?cè)?、藏匿、銷毀醫(yī)學(xué)文書，少數(shù)個(gè)人及機(jī)構(gòu)的騙保行為侵蝕了國(guó)家醫(yī)?；穑瑩p害了全體參保人的利益。

醫(yī)?；鹆⒎?，體現(xiàn)了堅(jiān)持以人民健康為中心的價(jià)值取向。一是在立法目的方面體現(xiàn)了"為民'。著力加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理、保障基金安全、促進(jìn)基金有效使用、維護(hù)公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。二是在醫(yī)?；鹗褂煤拖硎茚t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面體現(xiàn)了"便民'。要求建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。三是在提供醫(yī)藥服務(wù)方面體現(xiàn)了"利民'。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)，維護(hù)公民健康權(quán)益。

[參考對(duì)策]

第一，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止過度醫(yī)療浪費(fèi)醫(yī)?；稹Ｒ环矫?，加強(qiáng)支付方式改革，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)控制成本的內(nèi)生動(dòng)力;另一方面，加大綜合監(jiān)管的力度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)督和指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理用藥、合理治療。

第二，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷谋ＣX，更需要全社會(huì)共同維護(hù)基金安全。

從縱向看，國(guó)家、省、市、縣等各級(jí)部門在醫(yī)保資金經(jīng)辦監(jiān)督中各司其職;

從橫向看，醫(yī)療保障、市場(chǎng)監(jiān)督、財(cái)政、公安等部門溝通協(xié)調(diào)。任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)相關(guān)違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)投訴，鼓勵(lì)支持新聞媒體進(jìn)行輿論監(jiān)督。法律法規(guī)落到實(shí)處，離不開每一個(gè)人知法守法愛法護(hù)法。唯有將政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合，才能讓醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理步入更加健康的軌道。

第3篇:2022醫(yī)保基金監(jiān)管工作

基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，事關(guān)國(guó)民健康保障，是構(gòu)建和諧社會(huì)、實(shí)現(xiàn)"中國(guó)夢(mèng)'的重要支柱。醫(yī)?；鹱鳛閺V大人民群眾的"救命錢'和醫(yī)保體系的核心構(gòu)件，能否有效監(jiān)管和安全運(yùn)行是基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展的根本基礎(chǔ)。我市歷來非常重視醫(yī)保基金的監(jiān)管工作，為進(jìn)一步完善醫(yī)保監(jiān)管體系，提升我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平，落實(shí)2022年各級(jí)糾風(fēng)工作關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的實(shí)施意見，市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱市人社局）成立了以局紀(jì)檢組長(zhǎng)丁力妍為組長(zhǎng)的醫(yī)保監(jiān)管課題調(diào)研組，抽調(diào)系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，并邀請(qǐng)市糾風(fēng)辦有關(guān)人員參加，以"善己有、學(xué)人長(zhǎng)、探新路、求提升'的思想，對(duì)我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作進(jìn)行深入調(diào)研和全面評(píng)估；同時(shí)考察學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管工作中走在前列的上海和蘇州兩市同行業(yè)部門，吸取其先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)秀做法，進(jìn)而探索我市醫(yī)保基金更加安全運(yùn)行的健康路徑。

一、我市醫(yī)保建設(shè)情況分析

廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系于1997年7月啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來至今，已建成了轄區(qū)內(nèi)全民覆蓋、保障水平國(guó)內(nèi)前列、基金運(yùn)行安全平穩(wěn)、體系建設(shè)特色顯著，被國(guó)家人社部肯定推廣的"廈杭醫(yī)保建設(shè)模式'。

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)一體化及大病保險(xiǎn)等特色，凸顯了廈門基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的優(yōu)勢(shì)亮點(diǎn),市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)了全市所有人群的醫(yī)保全覆蓋，基金管理一體化，醫(yī)保待遇均衡化；門診住院統(tǒng)籌使參保人小病無憂，大病不愁，全面兼顧了基本醫(yī)療保障的需求；城鄉(xiāng)一體化統(tǒng)籌打破了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)界限，消除了城鄉(xiāng)醫(yī)保板塊間的壁壘，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民"同城同權(quán)同待遇'；大病醫(yī)療保險(xiǎn)為避免參保人重癥致貧、重癥返貧提供了有效的防范。

1、不斷健全醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)了所有人群的全覆蓋。從制度和機(jī)制上為在廈門居住生活、工作和學(xué)習(xí)的每個(gè)境內(nèi)外公民進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍提供保障，全市醫(yī)保參保人數(shù)從1997年醫(yī)保改革啟始的20余萬人發(fā)展到目前的286萬余人。伴隨參保人數(shù)劇增，醫(yī)保事務(wù)日漸繁多，所需醫(yī)保服務(wù)量大增，醫(yī)保服務(wù)和監(jiān)管工作人手不足等問題越來越嚴(yán)重。

2、基本醫(yī)療保障水平不斷提高。(1)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例不斷提高.(2)支付封頂線不斷提高：2022醫(yī)保年度職工醫(yī)保綜合保障水平從26萬元提高到50萬元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保達(dá)到45萬元。(3)逐步降低醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診起付標(biāo)準(zhǔn)從1000元降為700元；在職職工門診起付標(biāo)準(zhǔn)從2100.96元降為1500元，退休人員門診起付標(biāo)準(zhǔn)從1050.48元降為600元。(4)在全國(guó)首創(chuàng)"基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報(bào)銷500元政策'(5)在全省率先建立了醫(yī)療保險(xiǎn)健康綜合子賬戶，從原先只"保個(gè)人'向"保家庭'的綜合保障功能延伸。

隨著醫(yī)保支付比例和最高限額不斷提高，個(gè)人自付比例不斷減少，一些別有用心的人通過醫(yī)?；皤@利的空間也在增大。

3、不斷提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性。為了充分提高醫(yī)保服務(wù)的可及性，建成了城鄉(xiāng)兼顧、縱橫交錯(cuò)、方便參保人就近就診的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，從1997年的29家，發(fā)展到現(xiàn)在的178家,其中包括14家三級(jí)醫(yī)院、18家二級(jí)醫(yī)院、144家一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店554家；從只有公立醫(yī)院，到目前有89家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入到醫(yī)保定點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)中來。2022年9月，海滄、同安等島外四個(gè)區(qū)的45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入，邊遠(yuǎn)農(nóng)村居民參保人也實(shí)現(xiàn)了在家門口即可享受醫(yī)保服務(wù)。所有參保人可以在任意的時(shí)間內(nèi)，自由選擇全市任何級(jí)別的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)。

醫(yī)保網(wǎng)點(diǎn)的數(shù)量的劇增，帶來的不僅僅是參保人的方便，同時(shí)帶來醫(yī)保監(jiān)管工作時(shí)效性和可及性的壓力。一方面，提供醫(yī)保服務(wù)的單位數(shù)量的增加和布局的廣泛，意味著需要監(jiān)管的對(duì)象的增加和工作量的增加；另一方面，醫(yī)保網(wǎng)點(diǎn)的密集和不限點(diǎn)、不限時(shí)、不限次的刷卡使用，也給違規(guī)者流竄作案提供了機(jī)會(huì)。

4、醫(yī)保信息化服務(wù)建設(shè)理念不斷創(chuàng)新。建設(shè)統(tǒng)一、高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保人員一卡通即時(shí)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病保險(xiǎn)即時(shí)賠付，參保人員不再需要先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，看病結(jié)算更加便捷。實(shí)行即時(shí)結(jié)算的付費(fèi)方式以來，一些利益熏心的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)利用這一便利作為牟利空間，集中收卡、串刷套刷侵蝕醫(yī)保基金。

5、各司其職、各負(fù)其責(zé)的醫(yī)保基金運(yùn)行模式安全有效。我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作模式為地稅部門申報(bào)征繳、人社部門使用管理、財(cái)政部門監(jiān)督管理。三個(gè)部門各司其職、各負(fù)其責(zé)，同心協(xié)力做好基金安全運(yùn)行環(huán)節(jié)中的各項(xiàng)工作。目前的模式由于三方分開運(yùn)作，缺乏一個(gè)集中整合、全面及時(shí)監(jiān)控基金運(yùn)行情況的管理體系。

二、我市醫(yī)保監(jiān)管工作情況評(píng)估

在醫(yī)療保障水平越來越高的同時(shí)，醫(yī)保基金的安全問題也日益凸顯。個(gè)人自付比例小、報(bào)銷比例高、報(bào)銷金額大，給了許多心術(shù)不正的人從中牟利的巨大空間；醫(yī)保網(wǎng)點(diǎn)密集、使用社會(huì)保障卡即時(shí)結(jié)算毋需墊付費(fèi)用的方式，本意是提供方便快捷的醫(yī)保服務(wù)，但卻給了利益熏心的人大肆違規(guī)套取醫(yī)保基金的機(jī)會(huì)。近年來在查處醫(yī)保違規(guī)案件的過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗艿搅饲治g，基金安全受到了嚴(yán)重的威脅。

（一）醫(yī)保監(jiān)管工作的主要措施

從醫(yī)保事業(yè)發(fā)展伊始，我市就非常重視醫(yī)?；鸬陌踩O(jiān)管工作，并采取以下措施來保障基金安全。

1、制定醫(yī)保法規(guī)和管理性文件

1999年制定的《廈門市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》是我市最早的醫(yī)保規(guī)范性文件。目前我市醫(yī)保制度主要由《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府108號(hào)令）等法律法規(guī)，以及《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》、《關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為行政處罰自由裁量權(quán)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》（廈勞社【2022】284號(hào)）等規(guī)范性法律文件組成，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、參保人醫(yī)保待遇、社會(huì)保障卡使用等方面都有相應(yīng)規(guī)定，構(gòu)建了醫(yī)保工作正常開展運(yùn)行的制度基礎(chǔ)。

2、醫(yī)保行政監(jiān)督管理

(1)實(shí)行"網(wǎng)上申報(bào)、專家評(píng)審、社會(huì)監(jiān)督'的定點(diǎn)準(zhǔn)入制度，保證評(píng)審過程的透明性和結(jié)果的公正性，確保了準(zhǔn)入的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的水平和質(zhì)量。

(2)聯(lián)動(dòng)開展明察暗訪。市人社局紀(jì)檢監(jiān)察部門聯(lián)合市糾風(fēng)辦、市社保中心、市勞動(dòng)監(jiān)察支隊(duì)等部門不定期對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行暗明察訪，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為立即查處，最大程度震懾不法醫(yī)保機(jī)構(gòu)及參保人員，保障基金安全。

(3)建立會(huì)計(jì)師事務(wù)所專項(xiàng)審計(jì)醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的長(zhǎng)效機(jī)制。每年末公開招標(biāo)專業(yè)會(huì)計(jì)師事務(wù)所，借助專業(yè)審計(jì)力量有效監(jiān)督定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂?。

（4）不斷完善年度考核機(jī)制。每社保年度末對(duì)全市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，考核指標(biāo)統(tǒng)一、操作過程透明、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)量化、考核結(jié)果公開并與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算支付相掛鉤。有效地促進(jìn)了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自覺加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范自身服務(wù)行為。

3、醫(yī)保協(xié)議管理

（1）建立醫(yī)保網(wǎng)上現(xiàn)場(chǎng)預(yù)警稽核工作機(jī)制。利用我市社保信息系統(tǒng)建設(shè)優(yōu)勢(shì)，以醫(yī)保刷卡數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)、醫(yī)保業(yè)務(wù)工作系統(tǒng)為平臺(tái)，開發(fā)專用的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警稽核軟件，對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)管，對(duì)全市醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的宏觀運(yùn)行態(tài)勢(shì)進(jìn)行監(jiān)控，預(yù)警異?，F(xiàn)象；同時(shí)開展常態(tài)化的現(xiàn)場(chǎng)巡查，對(duì)疑點(diǎn)明顯的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行和現(xiàn)場(chǎng)稽核和聯(lián)合稽查，及時(shí)查處醫(yī)保服務(wù)違規(guī)行為。由于我市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量多、醫(yī)保違規(guī)行為復(fù)雜，排查分析專業(yè)要求高，而目前的人手不足，現(xiàn)有人員身兼多職，專業(yè)監(jiān)管工作的連續(xù)性和專注性難以保證，制約了預(yù)警和稽核查處工作的有效開展。

（2）實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)人員實(shí)名信用制管理。將監(jiān)管工作著眼點(diǎn)由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向其科室及其醫(yī)保服務(wù)人員延伸，在全市各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展科室、人員實(shí)名申報(bào)及醫(yī)保服務(wù)人員，尤其是醫(yī)生、收費(fèi)人員的實(shí)名信用記分制管理，把提供醫(yī)保服務(wù)的關(guān)鍵人員的信用與其行為掛鉤，進(jìn)行有效約束。

實(shí)名信用記分制的實(shí)施一方面需要完善全市的醫(yī)保服務(wù)人員信息數(shù)據(jù)庫(kù)，另一方面也有賴于監(jiān)管部門的日常巡查工作。只有兩者相結(jié)合，實(shí)名信用記分制工作才能起到真正的監(jiān)管效果。但目前監(jiān)管工作人員的缺乏，日常巡查工作無法定期開展，使得實(shí)名信用制管理的實(shí)施面臨不小的困難。

（二）目前我市醫(yī)保監(jiān)管工作存在的問題和不足

目前，雖然我市醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)基本保證了醫(yī)?；鸢踩男枰?，但面對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為日益復(fù)雜化、專業(yè)化、集團(tuán)化升級(jí)，已顯現(xiàn)出體系自身和運(yùn)行機(jī)制的問題和不足。

1、無專業(yè)化專職監(jiān)管隊(duì)伍、與醫(yī)保規(guī)模相比監(jiān)管力量嚴(yán)重不足

與近年來迅速發(fā)展的醫(yī)保事業(yè)相比，醫(yī)保工作人員數(shù)量嚴(yán)重不足，工作中常常忙頭不顧腳，造成了不利的影響。雖然很多監(jiān)管措施在全國(guó)來看也是非常先進(jìn)的，但由于人手嚴(yán)重不足，先進(jìn)的措施也難以取得好的監(jiān)管效果。同時(shí)，我市至今仍沒有形成一支專職醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，難以適應(yīng)目前醫(yī)保違規(guī)行為的復(fù)雜化趨勢(shì)。并且極其缺乏具有醫(yī)療知識(shí)背景的專業(yè)監(jiān)管人員，無法應(yīng)對(duì)越來越專業(yè)復(fù)雜化的醫(yī)保違規(guī)行為。

2、存在"調(diào)查取證難'的問題、末端監(jiān)管弱化不足

由于追求不當(dāng)利益的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同參保人合謀串通，醫(yī)保違規(guī)行為具有隱匿的復(fù)雜性，而現(xiàn)有的醫(yī)保監(jiān)管手段缺乏強(qiáng)制力，始終存在"調(diào)查取證難'的問題，醫(yī)保服務(wù)末端監(jiān)控弱化不足，影響了對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管的工作開展。

三、考察地監(jiān)管工作經(jīng)驗(yàn)鑒析

他山之石、可以攻玉。為了吸取其他城市醫(yī)保監(jiān)管的先進(jìn)工作經(jīng)驗(yàn)，提升我市醫(yī)保監(jiān)管工作水平和能力，課題調(diào)研組赴上海和蘇州兩地進(jìn)行了為期5天的考察，對(duì)兩地醫(yī)保監(jiān)管工作進(jìn)行了調(diào)研。通過梳理調(diào)研材料，總結(jié)考察學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)，課題組認(rèn)為有以下幾個(gè)方面的做法值得我們借鑒學(xué)習(xí)。

1、創(chuàng)新思想理念

上海與蘇州兩地都樹立了"大社保'理念和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提出"制度加科技'模式，建立多部門聯(lián)動(dòng)和責(zé)任機(jī)制，著力打造抓兩頭（收、支）與抓中間（存、流）并舉的"立體化、全過程、無縫隙'的基金監(jiān)管體系。

2、建設(shè)完善的醫(yī)保監(jiān)管制度

上海市于2022年5月1日起以政府規(guī)章形式發(fā)布實(shí)施《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》及《實(shí)施細(xì)則》，此舉在醫(yī)保監(jiān)管制度建設(shè)方面有了新突破，填補(bǔ)了我國(guó)在這一領(lǐng)域的法規(guī)空白，醫(yī)保監(jiān)管法律體系得到了進(jìn)一步的發(fā)展和完善。蘇州市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店分類型制定管理辦法，針對(duì)性更強(qiáng)，對(duì)監(jiān)管工作的指導(dǎo)作用更大。

完善的醫(yī)保監(jiān)管制度，是醫(yī)保監(jiān)管工作的基礎(chǔ)，有了這個(gè)基礎(chǔ)，醫(yī)保監(jiān)管工作才可做到有章可循，對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為起到預(yù)防和震懾作用。

3、制定科學(xué)的醫(yī)保規(guī)劃

上海市有人口2000萬，市區(qū)面積2648.6平方公里，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店分別為526家和490家（全市藥店計(jì)3000余家）。上海專門請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)的規(guī)劃設(shè)計(jì)院進(jìn)行全市醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)劃設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌分布全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，對(duì)一個(gè)區(qū)域范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量有具體的規(guī)定，杜絕了醫(yī)保機(jī)構(gòu)藥店"扎堆'的現(xiàn)象；對(duì)設(shè)置定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的條件做了明確的規(guī)定，堅(jiān)持寧缺勿濫、優(yōu)勝劣汰、有序發(fā)展。

科學(xué)的規(guī)劃布局，即是醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展的必要條件，也是根絕定點(diǎn)單位惡性竟?fàn)帲`規(guī)膨脹的約束器?？茖W(xué)的規(guī)劃和合理布局，可以使定點(diǎn)單位有充分正當(dāng)作為的空間，減少其因生存發(fā)展需求獲取非法利益的惡性沖動(dòng)，進(jìn)而提升醫(yī)?；鸬陌踩浴?/p>

4、建立專業(yè)化專職醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)

上海市人社局涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)的處室主要為醫(yī)保支付處和定點(diǎn)醫(yī)療監(jiān)管處（負(fù)責(zé)全市的醫(yī)保監(jiān)管工作）。同時(shí)人社局下設(shè)醫(yī)保事務(wù)管理中心承擔(dān)經(jīng)辦服務(wù)和結(jié)算支付管理；醫(yī)保監(jiān)督檢查所受局定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管處委托（非授權(quán)），負(fù)責(zé)承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的具體實(shí)施工作，是專門設(shè)立的醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化專職機(jī)構(gòu)。

專業(yè)化專職化監(jiān)管隊(duì)伍的建立，是醫(yī)保監(jiān)管工作順利開展的有力保證。專業(yè)化專職隊(duì)伍可以極大增強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管尤其是專業(yè)性方面的力量，打擊醫(yī)保違規(guī)行為特別是針對(duì)復(fù)雜的專業(yè)性強(qiáng)的違規(guī)行為更有力度，從而有效的保障了醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

5、制度與科技相結(jié)合建設(shè)基金監(jiān)管體系

2022年以來，上海市吸取"社保案'的教訓(xùn)，積極探索運(yùn)用"制度加科技'的預(yù)防腐敗新機(jī)制，結(jié)合工作實(shí)際，建立了社會(huì)保險(xiǎn)基金網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)將人社局涉及管理的11項(xiàng)社?；鸷?項(xiàng)相關(guān)公共資金全部納入網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)管系統(tǒng)的工作目標(biāo)，確保社?；鸬倪\(yùn)行安全。至2022年底，納入"監(jiān)管系統(tǒng)'的社?；鸷拖嚓P(guān)公共性資金專戶81個(gè)，年均基金收入2150億元、支出1730億元、累計(jì)基金結(jié)余1840億元。

社?；鹁W(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)管系統(tǒng)的建立，實(shí)現(xiàn)了將所有關(guān)于社保基金的收、支、存賬戶信息納于一個(gè)平臺(tái)內(nèi)的目標(biāo)，對(duì)基金的運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)行無死角、即時(shí)、真實(shí)的反映，流動(dòng)的每一分錢都暴露在監(jiān)管的陽光下，極大的保障了基金的安全。

6、建設(shè)末端監(jiān)控系統(tǒng)、防范違規(guī)行為的發(fā)生

蘇州在全市的所有定點(diǎn)醫(yī)保藥店安裝了實(shí)時(shí)攝像頭監(jiān)控系統(tǒng)。自安裝了這套監(jiān)控系統(tǒng)之后，蘇州市當(dāng)年的藥店醫(yī)保費(fèi)用就下降了4000萬元，取得了立竿見影的的成效，而該套系統(tǒng)安裝費(fèi)用投入總計(jì)僅80萬元，醫(yī)保監(jiān)管收益極其可觀。

實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的安裝，可以對(duì)定點(diǎn)單位發(fā)生的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行即時(shí)的監(jiān)控，提高了監(jiān)管的時(shí)效性，震懾了違規(guī)的不法分子；同時(shí)也提供了查處醫(yī)保違規(guī)行為的有力證據(jù)，有效解決了"調(diào)查取證難'的問題。

7、利用精細(xì)化管控系統(tǒng)控制醫(yī)療費(fèi)用

蘇州市立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用精細(xì)管控系統(tǒng)用多個(gè)詳細(xì)的數(shù)據(jù)庫(kù)和對(duì)應(yīng)的管理模塊來對(duì)醫(yī)生個(gè)人的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行全程監(jiān)控，防止濫收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用。

鼓勵(lì)和支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝使用醫(yī)療費(fèi)用精細(xì)管控系統(tǒng)，可以使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從被動(dòng)監(jiān)管的角色轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)監(jiān)管，增加其控制醫(yī)保費(fèi)用的積極性；同時(shí)，還可以管好醫(yī)生手中"處方一支筆'，杜絕重復(fù)檢查、重復(fù)治療、重復(fù)開藥，避免不必要的浪費(fèi)，防止醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>

四、完善醫(yī)保監(jiān)管體系、創(chuàng)新監(jiān)管舉措

通過對(duì)我市醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)狀的分析，結(jié)合上海蘇州兩地的考察學(xué)習(xí)情況，課題組認(rèn)為，要應(yīng)對(duì)日漸復(fù)雜醫(yī)保違規(guī)行為，保障我市醫(yī)?；鸬陌踩?，就必須對(duì)目前醫(yī)保監(jiān)管體系中存在的不足進(jìn)行完善和加強(qiáng)，大膽借鑒別的城市的先進(jìn)工作經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管舉措。"善己有、學(xué)人長(zhǎng)、探新路、求提升'，更好地提升監(jiān)管能力，適應(yīng)新的工作環(huán)境要求，應(yīng)對(duì)醫(yī)保管理形式的新變化。

1、完善法律法規(guī)政策、打造醫(yī)保監(jiān)管的制度支撐

鑒于目前國(guó)家無《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)配套執(zhí)行條例的現(xiàn)狀，結(jié)合我市現(xiàn)在也只有針對(duì)城鎮(zhèn)職工的《廈門市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，因此，建議借鑒上海、蘇州兩地的做法，盡快制定出臺(tái)《醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)?；斯ぷ饕?guī)程》、《關(guān)于醫(yī)保違法違規(guī)行為處理的若干意見》、《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店管理辦法》、《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》等醫(yī)保監(jiān)管工作規(guī)范性法律文件，明確規(guī)定醫(yī)保監(jiān)管部門職責(zé)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店提供醫(yī)保服務(wù)的基本要求、界定醫(yī)保違規(guī)行為的類別和法律責(zé)任以及處罰措施等，為醫(yī)保監(jiān)督管理提供有力的政策法規(guī)支撐。

同時(shí)，鑒于我市已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但由于立法的滯后性，我市現(xiàn)有法規(guī)和規(guī)章并未對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民和學(xué)生提供基本醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行立法規(guī)范，導(dǎo)致當(dāng)前對(duì)這一領(lǐng)域違規(guī)行為的處理處于無法可依狀態(tài)，因此應(yīng)盡早修訂《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，使之與《社會(huì)保險(xiǎn)法》相配套，實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)保管理行為法制化與規(guī)范化。此外，還應(yīng)充分利用我市特區(qū)立法優(yōu)勢(shì)，根據(jù)我市現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管存在的法律空白，及時(shí)修訂《廈門經(jīng)濟(jì)特區(qū)勞動(dòng)管理規(guī)定》，在《規(guī)定》中增加有關(guān)我市醫(yī)保管理規(guī)定與違反法規(guī)的責(zé)任追究設(shè)定。

2、完善內(nèi)部控制制度、強(qiáng)化紀(jì)檢監(jiān)察監(jiān)管

上海自從社保基金案發(fā)生后，強(qiáng)化了對(duì)社?；鸬陌踩O(jiān)管，利用"制度+科技'的模式，有效保障社?；鹣到y(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行，在這個(gè)模式中，紀(jì)檢監(jiān)察的全程監(jiān)管是非常重要的。正因?yàn)橛辛思o(jì)檢監(jiān)察的監(jiān)管，基金監(jiān)管的各個(gè)部門才能各司其職、遵紀(jì)守法、強(qiáng)化聯(lián)動(dòng)，取得成效。

因此，建議我市著重完善內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管，制定《醫(yī)保基金網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)管系統(tǒng)運(yùn)行管理暫行辦法》和《社?；鹁W(wǎng)上實(shí)時(shí)綜合監(jiān)管系統(tǒng)運(yùn)行管理暫行辦法》，從不同的監(jiān)督層面和不同的監(jiān)管職責(zé)賦予不同的監(jiān)管權(quán)限。在上級(jí)監(jiān)管方面，市委、市人大、市政府以及國(guó)家人社部等層面可通過接入系統(tǒng)了解社?；鸷拖嚓P(guān)公共資金總體收支結(jié)余狀況，在專門監(jiān)督方面，如市紀(jì)委、監(jiān)察局、審計(jì)局等部門可以根據(jù)監(jiān)督需要，設(shè)置相應(yīng)的查看內(nèi)容，適時(shí)、詳細(xì)地了解基金管理信息，實(shí)施對(duì)基金監(jiān)管部門的監(jiān)督，凸顯"監(jiān)督的監(jiān)督'的職能等，不斷加大監(jiān)察機(jī)關(guān)的監(jiān)督力度，對(duì)國(guó)家有關(guān)部門及其工作人員履行醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理職責(zé)依法實(shí)施監(jiān)察。

3、開展符合本市實(shí)際情況的醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)劃工作、完善定點(diǎn)準(zhǔn)入制度、建立合理退出機(jī)制

我市島內(nèi)外一體化、城市化建設(shè)的趨勢(shì)要求醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)劃工作更加具有科學(xué)性和前瞻性。因此，建議借鑒和學(xué)習(xí)上海蘇州的經(jīng)驗(yàn)方法，聘請(qǐng)具有規(guī)劃工作資質(zhì)的部門，對(duì)我市目前醫(yī)保市場(chǎng)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)城市發(fā)展情況對(duì)未來數(shù)年內(nèi)的醫(yī)保事業(yè)發(fā)展做一個(gè)全面科學(xué)的規(guī)劃，達(dá)到總量匹配、布局合理的發(fā)展目標(biāo)，避免因"扎堆'而引起的惡性競(jìng)爭(zhēng)，保證醫(yī)保事業(yè)朝更加良性的方向發(fā)展。

同時(shí)，我市已形成規(guī)范的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度，利用專家評(píng)審等方式，嚴(yán)格把控定點(diǎn)進(jìn)口，將不合格的機(jī)構(gòu)拒之門外，取得了較好的成效，進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)名單的單位基本都能提供合格的醫(yī)保服務(wù)，滿足廣大參保人的醫(yī)保需求。但是，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度也存在不足。如"終身制'問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店一旦獲得定點(diǎn)資格，除非發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)保違規(guī)行為，否則定點(diǎn)資格就很可能永不消除。長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，這種情況不利于定點(diǎn)單位的發(fā)展。因此，應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有的準(zhǔn)入制度基礎(chǔ)上，建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的正常淘汰機(jī)制，如可以采用"三年一審、有進(jìn)有出、專家評(píng)分、末位淘汰'的方式，使全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)總量保持一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，凈化醫(yī)保環(huán)境。

4、成立專職專業(yè)化隊(duì)伍、形成醫(yī)保監(jiān)管的強(qiáng)有力執(zhí)行力量

目前，我市醫(yī)保違規(guī)行為逐漸呈現(xiàn)出專業(yè)化、集團(tuán)化、規(guī)?；内厔?shì)，違規(guī)金額越來越大，違規(guī)手段日漸高明，查處難度大大增加；同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的特殊性給醫(yī)保部門帶來技術(shù)上的障礙，我市醫(yī)保管理與執(zhí)法監(jiān)督人員嚴(yán)重不足。因此，完善社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)制，維護(hù)基金的安全已經(jīng)刻不容緩。而加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)，打造一支業(yè)務(wù)精、能力強(qiáng)的監(jiān)管隊(duì)伍是保證醫(yī)保監(jiān)管的前提條件，否則監(jiān)管工作只能忙于應(yīng)付，難以適應(yīng)現(xiàn)狀。

為切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)管工作力量，加大對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的查處和打擊力度，確保基金安全，借鑒上海、蘇州的成功經(jīng)驗(yàn)，建議將我市的所有醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍進(jìn)行資源整合和壯大，增加醫(yī)保監(jiān)管工作人員的數(shù)量，并設(shè)立專職醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)，同時(shí)制定專業(yè)化人才引進(jìn)方案，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍的專業(yè)化能力。多管齊下，建設(shè)更加有力的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍。

5、建設(shè)醫(yī)療費(fèi)用精細(xì)化管控系統(tǒng)、變被動(dòng)監(jiān)管為主動(dòng)協(xié)同監(jiān)管

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)行為的發(fā)生地，擁有處方權(quán)的醫(yī)生在醫(yī)療行為中起著主導(dǎo)性的作用，他們直接決定了醫(yī)療行為的合理性及醫(yī)療費(fèi)用的高低。在過去的醫(yī)?；鸨O(jiān)管行為中，我市主要以監(jiān)管隊(duì)伍的監(jiān)管行為為主，而忽視了醫(yī)生具有的與生俱來的監(jiān)管功能。如果能與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成共識(shí)，建設(shè)合理的醫(yī)療費(fèi)用精細(xì)化管控系統(tǒng)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，變被動(dòng)監(jiān)管為主動(dòng)監(jiān)管，那么醫(yī)保基金的監(jiān)管工作將達(dá)到事半功倍的成效。

建議由市糾風(fēng)辦協(xié)調(diào)市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)，在我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大力推廣醫(yī)療費(fèi)用精細(xì)化管控系統(tǒng)，在計(jì)算機(jī)軟件、操作執(zhí)行流程方面給予指導(dǎo)，切實(shí)推進(jìn)主動(dòng)自覺監(jiān)管工作，管好醫(yī)生的"一支筆'（處方權(quán)），達(dá)到有效控制和降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

6、推進(jìn)末端監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)、建立調(diào)查取證的一條有效途徑

目前，我市在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的末端監(jiān)控方面比較落后，對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)管較為弱化不足，需推進(jìn)建設(shè)。(1)由軟件部門負(fù)責(zé)開發(fā)藥店管理系統(tǒng)軟件，完善藥品進(jìn)銷存上傳及進(jìn)貨發(fā)票認(rèn)證等功能，對(duì)藥店經(jīng)營(yíng)行為實(shí)時(shí)存檔；(2)參考借鑒蘇州同行的做法，在定點(diǎn)藥店安裝遠(yuǎn)程攝像頭，攝錄藥店經(jīng)營(yíng)行為，影像資料駐店保存2年；并部署專線網(wǎng)絡(luò)，在監(jiān)管部門設(shè)立監(jiān)控室，連線藥店攝像頭，對(duì)藥店進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為，社保部門將分別給予督促限期改正、考核扣分等處理，并根據(jù)情況報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門予以處罰，直至取消定點(diǎn)資格。

同時(shí)，建設(shè)末端監(jiān)控系統(tǒng)，尤其是安裝攝像頭，可以采集醫(yī)保違規(guī)行為的圖像資料，是調(diào)查取證的一條有效途徑。

7、建立統(tǒng)一的社保信息平臺(tái)、推進(jìn)基金監(jiān)督信息化建設(shè)

充分利用現(xiàn)代科技手段，加強(qiáng)社會(huì)保障基金的信息化管理，是當(dāng)今世界各國(guó)的普遍選擇。加快建立全市統(tǒng)一的社會(huì)保障信息平臺(tái)，是當(dāng)前社會(huì)保障基金監(jiān)管工作的重點(diǎn)和核心。通過社會(huì)保障信息平臺(tái)可以定期收集、核對(duì)基金監(jiān)管數(shù)據(jù)，對(duì)社會(huì)保障基金的征收和利用進(jìn)行全程的監(jiān)督與管理，并對(duì)基金監(jiān)管的運(yùn)行狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)合理的分析與評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并且積極地預(yù)防、化解潛在的危機(jī)。因此，應(yīng)以"金保工程'建設(shè)為契機(jī)，建立和完善科學(xué)的社會(huì)保障信息化管理體系，對(duì)社會(huì)保障基金的發(fā)放、稽核、賬戶管理以及各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理，建立一個(gè)擁有科學(xué)監(jiān)管方式、覆蓋面廣、分析方法先進(jìn)的信息化網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)社保信息系統(tǒng)與相關(guān)部門信息系統(tǒng)的共享，實(shí)現(xiàn)縱向貫通、橫向互聯(lián)，加強(qiáng)對(duì)資金流向的實(shí)時(shí)監(jiān)控，從根本上改變社會(huì)保障傳統(tǒng)管理方式和管理手段，有效杜絕重復(fù)支出社保基金、非法套取社保基金等現(xiàn)象，保證社保基金使用的合理性和有效性。

第4篇:2022醫(yī)保基金監(jiān)管工作

辭去了2022年，即將迎來2022年，在黨支部的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在領(lǐng)導(dǎo)及同志們的關(guān)懷幫助與支持下，本人在本職工作中取得了一定的進(jìn)步，對(duì)單位作出了一定的貢獻(xiàn)，現(xiàn)對(duì)我的年終總結(jié)如下匯報(bào)：我以"服從領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)結(jié)同志、認(rèn)真學(xué)習(xí)、扎實(shí)工作'為準(zhǔn)則，始終堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，認(rèn)真完成了領(lǐng)導(dǎo)安排的各項(xiàng)工作任務(wù)，自身的政治素養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平和綜合能力等都有了很大提高。現(xiàn)將一年來的思想和工作情況匯報(bào)如下：思想上，我堅(jiān)持把加強(qiáng)學(xué)習(xí)作為提高自身素質(zhì)的關(guān)鍵措施。積極參加政治學(xué)習(xí)，關(guān)心國(guó)家大事，認(rèn)真學(xué)習(xí)"三個(gè)代表'的重要思想，自覺遵守各項(xiàng)法律法規(guī)及各項(xiàng)規(guī)章制度。在加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)的同時(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)了工作業(yè)務(wù)知識(shí)和法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，為做好本職工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

工作上，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，始終把工作的重點(diǎn)放在嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、扎實(shí)、求實(shí)、苦干上，較好地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。在工作中，以制度、紀(jì)律規(guī)范自己的一切言行，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，尊重領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)結(jié)同志，謙虛謹(jǐn)慎，主動(dòng)接受來自各方面的意見，不斷改進(jìn)工作;堅(jiān)持做到為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，維護(hù)參保人員的切身利益.為營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注醫(yī)保、參加醫(yī)保的良好氛圍，在領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，我們利用"五一'前夕的勞動(dòng)保障政策宣傳日、十月份的勞動(dòng)保障宣傳周，走上街頭，采取咨詢、宣傳單、等多種形式，就醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象、繳費(fèi)辦法、醫(yī)療待遇、困難群體參保的優(yōu)惠政策等進(jìn)行了大力宣傳，取得了較好的效果.

在今后的工作中，我將發(fā)揚(yáng)成績(jī)，克服不足，進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí)，強(qiáng)化職責(zé)意識(shí)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，以對(duì)工作高度負(fù)責(zé)的精神，腳踏實(shí)地，盡職盡責(zé)地做好各項(xiàng)工作，為樹立醫(yī)保機(jī)構(gòu)的新形象努力。

第5篇:2022醫(yī)保基金監(jiān)管工作

2022年我院在市衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院全體職工共同努力下，按照市衛(wèi)生局年初衛(wèi)生工作會(huì)議精神和醫(yī)院年度規(guī)劃，扎實(shí)地開展工作，一年來，醫(yī)院在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理工作、藥事管理等方面取得一定進(jìn)步，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下：

一、綜合管理。

1、嚴(yán)格依法、規(guī)范執(zhí)業(yè)，建立健全醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章管理制度；各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范及技術(shù)操作規(guī)程并組織實(shí)施；各科建立門診日志，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似患者按規(guī)定上報(bào)。

2、明確全院年度工作目標(biāo)，分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，落實(shí)考核體系。院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)與分工明確，職責(zé)清楚。

3、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)率達(dá)100%，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。

4、加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)院制定了人才培訓(xùn)計(jì)劃、措施。衛(wèi)技人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育IC卡管理覆蓋率達(dá)100%。建立健全了醫(yī)技人員技術(shù)檔案。目前已有xx人（xx、xx）取得全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證，還有xx人（xx）在培訓(xùn)中。今年xx人xx）已完成在市人民醫(yī)院務(wù)實(shí)進(jìn)修中醫(yī)。

5、對(duì)醫(yī)療設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理。建立了醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、登記、保養(yǎng)、維修與更新制度，醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行性能良好。

6、建立健全了醫(yī)療廢物管理制度及應(yīng)急預(yù)案，工作人員職責(zé)明確。醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、暫存、處理及工作人員的防護(hù)符合規(guī)定。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，及時(shí)解答患者的費(fèi)用查詢，實(shí)行住院病人費(fèi)用一日清單制。

8、制定了突發(fā)重大醫(yī)療救護(hù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件防護(hù)、自然災(zāi)害救治等重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真完成衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)。

二、醫(yī)療管理。

（一）醫(yī)療質(zhì)量。

1、建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定了日常醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制度，完善醫(yī)療質(zhì)量管理方案，落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。特別是堅(jiān)持落實(shí)醫(yī)療核心制度。堅(jiān)持定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查，及時(shí)消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療爭(zhēng)議，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。今年xx月xx月人份未發(fā)生一起醫(yī)療事故。

2、定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、臨床醫(yī)師"三基'技能培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。今年進(jìn)行了基藥培訓(xùn)、2022病案質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、埃博拉出血熱防控知識(shí)學(xué)習(xí)等。

3、完善醫(yī)療質(zhì)量管理，堅(jiān)持業(yè)務(wù)院長(zhǎng)每天查房，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行不定期抽查。

4、積極開展臨床合理應(yīng)用抗生素專項(xiàng)整治活動(dòng)，門診處方抗菌藥物使用率下降至xx%，住院病人抗菌藥物使用率下降至xx%，均取得明顯改觀。全院藥占比已下降至xx%。

5、實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，超范圍手術(shù)報(bào)告、審批制度，堅(jiān)決做到現(xiàn)審批后手術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診手術(shù)、疑難手術(shù)、超范圍手術(shù)術(shù)前討論制度。

6、掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)合理用血，落實(shí)臨床用血告知制度并簽定輸血同意書。臨床用血申請(qǐng)單填寫規(guī)范、執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和查對(duì)制度。

7、貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等制度。為提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量。通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，病歷質(zhì)量比往年有所提高，自查未發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷。建立了病案管理制度，住院病歷及時(shí)歸檔并有專人管理病案室。

8、急診室的急救器材、藥品、物品有專人管理、定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。完善首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，院內(nèi)急會(huì)診確保5分鐘到場(chǎng)。

9、認(rèn)真做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，對(duì)H7N9人感染禽流感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)開設(shè)發(fā)熱門診。

10、院感防控落實(shí)到位，一次性醫(yī)療用品索證齊全。醫(yī)療廢棄物暫存處雙人雙鎖，登記齊全，交接手續(xù)完善。

11、20xx年xx月xx月份，醫(yī)院本部完成門診人次xx萬人次，比去年同期增長(zhǎng)xx%。出院xx人次，比去年xx%，手術(shù)xx人次，比去年增長(zhǎng)xx%。床位使用率xx%，平均住院日xx天。完成業(yè)務(wù)總收入xx萬元，比去年同期增長(zhǎng)xx%，完成醫(yī)療收入xx萬元，比去年同期增長(zhǎng)xx%，門診均次費(fèi)用xx元，比去年下降xx%。

門診均次藥費(fèi)xx元，比去年下降xx%。住院均次費(fèi)用xx元，比去年增長(zhǎng)xx%，住院均次藥費(fèi)xx元，比去年增長(zhǎng)xx%。xx月xx月份藥占比xx%，比去年下降xx%。門診處方合格率xx%。

（二）藥事管理。

1、成立了醫(yī)院藥事管理小組，分工明確，定期召開藥事管理工作會(huì)議。

2、新規(guī)劃藥房、藥庫(kù)按上級(jí)行政主管部門要求建設(shè)。

3、開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告，共報(bào)告藥品不良反應(yīng)xx例。

4、加強(qiáng)臨床用藥管理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《處方管理辦法》、《國(guó)家基本臨床應(yīng)用指南》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告和處置藥品不良反應(yīng)。做到合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費(fèi)、杜絕濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象的發(fā)生。

5、全部配備使用基本藥物并實(shí)行藥品零差價(jià)銷售，按照基本藥物臨床應(yīng)用指南、基本藥物處方集、《處方管理辦法》的要求使用基本藥物。

（三）護(hù)理管理。

1、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)分管護(hù)理工作，護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的管理，職責(zé)明確。

2、成立了護(hù)理質(zhì)量管理小組，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，每季度對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，提出整改措施，并及時(shí)將信息在護(hù)士會(huì)議上反饋。

3、學(xué)習(xí)護(hù)理工作核心制度，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理分級(jí)管理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，加強(qiáng)護(hù)理實(shí)踐工作中查對(duì)制度的落實(shí)。全年護(hù)理工作未發(fā)生差錯(cuò)事故。

4、護(hù)士大專以上學(xué)歷比例為100%，有全院護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次。

5、建立醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理方案，由專門兼職人員負(fù)責(zé)院感工作，并取得相應(yīng)資格證書。定期開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作，監(jiān)管到位。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，醫(yī)療廢物存放點(diǎn)雙人雙鎖管理，對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如：注射室、輸液室、供應(yīng)室、手術(shù)室、人流室、口腔科等）按醫(yī)院感染管理要求嚴(yán)格管理。

三、本年度醫(yī)醫(yī)療工作存在的主要缺陷。

1、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。主要表現(xiàn)在病史的采集、鑒別診斷以及陽性檢查項(xiàng)目的討論和分析上。

2、抗菌藥物的應(yīng)用，嚴(yán)格掌握抗菌藥物指征上不嚴(yán)，存在濫用情況。門診使用抗菌藥物比率較上級(jí)標(biāo)準(zhǔn)仍有差距。

3、門診病歷書寫不規(guī)范，物別是現(xiàn)病史書寫過分簡(jiǎn)單。

4、分級(jí)護(hù)理和重點(diǎn)科室和管理與上級(jí)要求仍有差距。

四、2022年度工作思路。

1、加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，特別是醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)。提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)，從而達(dá)到減少病人住院時(shí)間和費(fèi)用之目的。

2、對(duì)抗菌藥物使用和管理進(jìn)一步加大考核力度和三合理考核