第八章 醫(yī)療糾紛的訴訟處理

醫(yī)療糾紛防范與處理廣西醫(yī)科大學(xué)第六章醫(yī)療糾紛的訴訟處理主講：謝青松教學(xué)目標(biāo)通過本章學(xué)習(xí)1、要求了解醫(yī)療訴訟的主體與受理法院2、要求了解醫(yī)療糾紛案件訴訟時(shí)效；3、要求理解醫(yī)療糾紛案件的舉證責(zé)任；4、要求了解醫(yī)療糾紛賠償制度；教學(xué)內(nèi)容：視頻：我的孩子在哪里？問：1、該醫(yī)療糾紛處理經(jīng)過了哪些程序？2、在處理程序中哪些做得不妥？3、哪些說法是錯(cuò)誤的？醫(yī)療糾紛發(fā)生復(fù)印及封存病歷尸體解剖醫(yī)療鑒定協(xié)商、調(diào)解、訴訟醫(yī)療糾紛處理程序案例：我的卵巢去哪了？患者莫X，7歲時(shí)因患闌尾炎于1994年10月18日在甲醫(yī)院住院手術(shù)行闌尾切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好。2014年5月10日在乙醫(yī)院剖宮產(chǎn)時(shí)手術(shù)醫(yī)師王X發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件缺如，告訴其可能是闌尾手術(shù)時(shí)手術(shù)醫(yī)師何X誤切，莫X多次與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商，但協(xié)商無果，準(zhǔn)備起訴，她該怎么辦？雙方協(xié)商不成，患者準(zhǔn)備提起訴訟，她該怎么辦？誰有權(quán)起訴？起訴誰？向什么單位提起訴訟？應(yīng)當(dāng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)起訴？誰來舉證？該賠多少？第一節(jié)醫(yī)療訴訟的訴訟主體一、誰有權(quán)提起訴訟？莫X？莫夫趙X？莫父？莫母？原告的確定1、患者本人（患者為未成年人時(shí)，其監(jiān)護(hù)人為其法定代理人）；2、患者死亡，其法定繼續(xù)人為原告；3、死胎：以其母為原告；

死嬰：以其父母為原告。二、應(yīng)該告誰？甲醫(yī)院？甲醫(yī)院院長(zhǎng)？甲醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師何X？乙醫(yī)院？乙醫(yī)院院長(zhǎng)？乙醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師王X？被告的確定1、發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被告；2、與前后兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生糾紛的，可以以兩家醫(yī)院作為共同被告；3、發(fā)生在個(gè)體診所的，以個(gè)體診所或個(gè)體執(zhí)業(yè)醫(yī)師為被告。第二節(jié)受理法院莫X父母（住江南區(qū)）；莫X（住西鄉(xiāng)塘區(qū)）；甲醫(yī)院（青秀區(qū)）；乙醫(yī)院（良慶區(qū)）；向哪個(gè)法院起訴？江南區(qū)人民法院西鄉(xiāng)塘區(qū)人民法院青秀區(qū)人民法院良慶區(qū)人民法院南寧市中級(jí)人民法院廣西壯族自治區(qū)高級(jí)人民法院中華人民共和國(guó)最高人民法院因侵權(quán)行為提起的訴訟，由侵權(quán)行為地或者被告住所地人民法院管轄。民商事對(duì)一審案件管理轄權(quán)：廣西區(qū)高級(jí)法院：X＞1億元南寧市中級(jí)人民法院：800萬元≤X＜1億元基層人民法院：X＜800萬元第三節(jié)訴訟時(shí)效莫X應(yīng)該在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)起訴？闌尾手術(shù)后1年內(nèi)；闌尾手術(shù)后2年內(nèi)；闌尾手術(shù)后20年內(nèi)；剖宮產(chǎn)手術(shù)后1年內(nèi)；剖宮產(chǎn)手術(shù)后2年內(nèi)；剖宮產(chǎn)手術(shù)后20年內(nèi)。（一）訴訟時(shí)效概念：指權(quán)利人向人民法院要求依訴訟程序保護(hù)其民事權(quán)利的有效期間。（二）訴訟時(shí)效期間人身?yè)p害賠償訴訟時(shí)效期間為1年（《民法通則》第136條）;違約訴訟時(shí)效期間為2年。最高人民法院:《民事案件案由規(guī)定》訴訟時(shí)效2年；無精神損害賠償訴訟時(shí)效1年；有精神損害賠償醫(yī)療服務(wù)合同糾紛醫(yī)療損害賠償糾紛（三）時(shí)效的起算訴訟時(shí)效期間從知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時(shí)起計(jì)算。但是，從權(quán)利被侵害之日起超過二十年的，人民法院不予保護(hù)。有特殊情況的，人民法院可以延長(zhǎng)訴訟時(shí)效期間。（四）時(shí)效的中斷《民法通則》第140條：訴訟時(shí)效因提起訴訟、當(dāng)事人一方提出要求或者同意履行義務(wù)而中斷。從中斷時(shí)起，訴訟時(shí)效期間重新計(jì)算。第四節(jié)舉證責(zé)任誰來舉證？應(yīng)當(dāng)舉什么證據(jù)？（一）舉證責(zé)任的概念：舉證責(zé)任，是指當(dāng)事人對(duì)自已提出的主張有提供證明進(jìn)行證明的責(zé)任。舉證責(zé)任具體包含兩層含義：

1、行為意義上的舉證責(zé)任：即，當(dāng)事人對(duì)自已提出的主張有提供證據(jù)的責(zé)任。

2、結(jié)果意義上的舉證責(zé)任：即，當(dāng)待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)由依法負(fù)有證明責(zé)任的人承擔(dān)不利后果的責(zé)任?！按蚬偎揪褪谴蜃C據(jù)”；舉證之所在，敗訴之所在。證明內(nèi)容：醫(yī)患關(guān)系；損害后果的存在；醫(yī)療行為存在過錯(cuò)；醫(yī)療行為與損害后果存在因果關(guān)系；病歷資料、發(fā)票死亡證明、傷殘等級(jí)鑒定醫(yī)療司法鑒定醫(yī)療司法鑒定、尸體解剖（二）舉證責(zé)任分配類型：（1）誰主張誰舉證原則：適用一般的民事訴訟（2）舉證責(zé)任倒置原則：適用特殊的民事訴訟。（三）醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的舉證責(zé)任因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。——《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款（2012年4月1日）醫(yī)療侵權(quán)案件實(shí)行舉證責(zé)任倒置理由1、舉證能力?；颊呒捌溆H屬不可能具備醫(yī)療方面的知識(shí)，對(duì)醫(yī)療單位制定的規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)不甚了解，無法提出證據(jù)證明醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理中有過失行為。2、證據(jù)距離。診療護(hù)理都有病歷記載，是認(rèn)定醫(yī)療過失的重要依據(jù)。但這些病歷記載都在醫(yī)師或醫(yī)院實(shí)際支配持有中，醫(yī)方卻有充分時(shí)間補(bǔ)強(qiáng)證據(jù)以資因應(yīng)，甚至可將不利的證據(jù)予以毀滅。3、患者在已死亡的情況下無法舉證；昏迷的患者和在治療過程中處于麻醉狀態(tài)的患者也不可能舉證；原則是患者家屬不可能參與治療的全過程，由他們舉證也是不切實(shí)際的。舉證責(zé)任倒置規(guī)定出臺(tái)后的影響1、積極影響

（1）保護(hù)弱勢(shì)人群、平衡舉證能力，降低訴訟風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)訴訟公平；

（2）強(qiáng)化醫(yī)療管理秩序、促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的規(guī)范化，2、消極影響

醫(yī)方也同樣會(huì)面臨舉證困難、甚至舉證不能的困境。

在因果關(guān)系方面存在的困難：（1）由于醫(yī)學(xué)自身的局限性和高難復(fù)雜性，決定了有些病情的出現(xiàn)根本無法用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)科學(xué)來證明和解釋。（2）出現(xiàn)損害后果的原因多樣性和未知性。有的損害后果可能是并發(fā)癥、后遺癥、或者是意外，出可能是醫(yī)療行為存在過失造成，否認(rèn)任何一種因果關(guān)系都非常困難。（3）作為治療手段的局限性。藥物的副作用并非在臨床使用時(shí)就研究得一清二楚，藥物的臨床試驗(yàn)只是在有限范疇內(nèi)有效，隨著藥物的廣泛應(yīng)用，未被發(fā)現(xiàn)的副作用逐漸出現(xiàn)。其他治療手段也同樣存在這樣的情況。（4）療效的不確定性。相同的醫(yī)療行為因不同的病人體質(zhì)、環(huán)境及條件的不同，產(chǎn)生的效果可能截然相反，這使得醫(yī)療行為本身的效果存在高度的不確定性。（5）醫(yī)療的“雙重效應(yīng)”。醫(yī)療行為雖然有治療疾病的功能，但是醫(yī)療行為本身是一項(xiàng)具有高度危險(xiǎn)性的行為，每一項(xiàng)治療檢查手段會(huì)帶來?yè)p害，還可能帶來并發(fā)癥，意外，這與期待的醫(yī)療效果相反。（6）尸體解剖在時(shí)候?qū)τ诨颊叩乃劳鲈蛞搽y以判斷。在對(duì)醫(yī)療行為過失方面難以證明：（1）醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的滯后與醫(yī)學(xué)科學(xué)的更新之間的矛盾。醫(yī)學(xué)科學(xué)無時(shí)無刻不在更新，醫(yī)務(wù)人員所積累的經(jīng)驗(yàn)又無不在指揮他突破常規(guī)，運(yùn)用新的方法去治療。使用新技術(shù)或新的手術(shù)方式到底是過失還不是過失。（2）病歷資料作為證據(jù)的有限性。病歷資料不能記載醫(yī)患雙方的所有言行，而某些言行可以是案件認(rèn)定的關(guān)鍵。防御性醫(yī)療?，F(xiàn)象一：“檢查套餐”損害患者利益

現(xiàn)象二：“保守治療”不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?；挤匠袚?dān)舉證責(zé)任。第五節(jié)醫(yī)療糾紛的賠償莫X該要求賠償多？《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條侵害他人造成人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。第二十二條侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請(qǐng)求精神損害賠償。人身?yè)p害賠償司賠償項(xiàng)目傷害殘疾死亡醫(yī)療費(fèi)●●●住院伙食補(bǔ)助費(fèi)●●●誤工費(fèi)●●●護(hù)理費(fèi)●●●交通費(fèi)●●●住宿費(fèi)●●●營(yíng)養(yǎng)費(fèi)●●●殘疾賠償金●殘疾輔助器具●喪葬費(fèi)●死亡賠償金●被扶養(yǎng)人生活費(fèi)●●精神損害撫慰金●●●（一）醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)：醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。后續(xù)治療費(fèi)：器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。（二）誤工費(fèi)誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。誤工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。（三）護(hù)理費(fèi)護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過二十年。受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。（四）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（100元/天）予以確定。受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。廣西2014年住宿費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公務(wù)員出差住宿費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)330元/天住院伙食補(bǔ)助費(fèi)100元/天（五）交通費(fèi)交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。（六）營(yíng)養(yǎng)費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。（七）殘疾賠償金殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。廣西2014年年收入標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24669元/年農(nóng)村居民人均純收入7565元/年（八）殘疾用具費(fèi)殘疾輔助器具費(fèi)按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機(jī)構(gòu)的意見確定。（九）喪葬費(fèi)喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算。廣西月平均工資（2014）：3904元/月（十）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無勞動(dòng)能力又無其他生活來源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。廣西2015年年消費(fèi)性支出標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入15045元/年農(nóng)村居民人均純收入6675元/年（十一）死亡賠償金死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。廣西2014年年收入標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24669元/年農(nóng)村居民人均純收入7565元/年（十二）住宿費(fèi)受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（330元/天）計(jì)算。住宿費(fèi)按照實(shí)際支出憑票據(jù)計(jì)算。（十三）精神損害撫慰金受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權(quán)利人向人民法院請(qǐng)求賠償精神損害撫慰金的，適用《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的