光動(dòng)力療法在皮膚科應(yīng)用繼續(xù)教育培訓(xùn)

光動(dòng)力療法在皮膚科應(yīng)用繼續(xù)教育培訓(xùn)光動(dòng)力療法在皮膚科的應(yīng)用忠誠使命為兵利民第二頁，共59頁。光動(dòng)力療法在皮膚科的應(yīng)用忠誠使命為兵利民單擊鼠標(biāo)開始播放第三頁，共59頁。光動(dòng)力療法在皮膚科的應(yīng)用忠誠使命為兵利民第四頁，共59頁。所以，生活需要如果任何事物都保持一成不變M又讓我們?nèi)绾纹诖拿篮每茖W(xué)與技術(shù)的成長

第五頁，共59頁。驚奇需要改變我們開始探尋M樂趣我們開始運(yùn)用激光實(shí)踐技術(shù)查閱文獻(xiàn)追求完美第六頁，共59頁。完美我們開始運(yùn)用激光實(shí)踐技術(shù)查閱文獻(xiàn)追求完美M第七頁，共59頁。即使117人一直在努力M有時(shí)候我們無法完全解決疾患光動(dòng)力激光這種技術(shù)經(jīng)歷了無數(shù)次的肯定、否定和探索我們堅(jiān)持為您們服務(wù)爭取更好只為更好第八頁，共59頁。

忠誠使命為兵利民光動(dòng)力療法在皮膚科的應(yīng)用117醫(yī)院陳志勇陸海山第九頁，共59頁。什么是光動(dòng)力學(xué)療法？第十頁，共59頁。*光動(dòng)力醫(yī)學(xué)是利用激光技術(shù)、光導(dǎo)技術(shù)、光信息處理技術(shù)、生物光化學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)有機(jī)結(jié)合的一種新醫(yī)學(xué)科學(xué)。光動(dòng)力療法是其在醫(yī)學(xué)應(yīng)用的具體表現(xiàn)。認(rèn)識(shí)光動(dòng)力醫(yī)學(xué)第十一頁，共59頁。光動(dòng)力療法光動(dòng)力療法又稱光敏療法、光化學(xué)療法，由于它特有的“微創(chuàng)”“靶向”等諸多優(yōu)點(diǎn)，國內(nèi)有人稱它為繼手術(shù)、放療、化療三大療法之后的腫瘤治療第四類療法。過程:特定波長的激光照射使組織吸收的光敏劑受到激發(fā)，而激發(fā)態(tài)的光敏劑又把能量傳遞給周圍的氧，生成活性很強(qiáng)的單態(tài)氧。單態(tài)氧和相鄰的生物大分子發(fā)生氧化反應(yīng)，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞受損乃至死亡。光動(dòng)力療法的作用基礎(chǔ)是光動(dòng)力效應(yīng)。第十二頁，共59頁。O2（1）光敏劑

（2）激光直接殺傷細(xì)胞血管損傷炎癥免疫反應(yīng)（3）光化學(xué)和光生物學(xué)反應(yīng)（4）治療效應(yīng)第十三頁，共59頁。光動(dòng)力療法的發(fā)展歷程第十四頁，共59頁。1900年，Raab就發(fā)現(xiàn)了光動(dòng)力反應(yīng)。

1910年，Hausmann報(bào)道了血卟啉（Hp）引起的光動(dòng)力學(xué)損傷作用。1960年，Lipson制備出血卟啉衍生物（HpD），并于1966年探索性地應(yīng)用于腫瘤治療。1976年,Kelly用HpD-PDT治療了一例復(fù)發(fā)的膀胱癌,觀察到治療后病變組織壞死脫落,而周圍的正常膀胱粘膜未受損傷。第十五頁，共59頁。1982年，國際抗癌聯(lián)盟（UICC）首次將PDT專題列入第十三屆代表大會(huì)議程。世界各國的許多研究組，對這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了一系列的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究，并著手相關(guān)藥物和設(shè)備的開發(fā)研制。1984年，RoswellPark癌癥研究所從HpD中分離出高效組分,命名為photofrinII(即后來商品化的PHOTOFRINII)。自此，世界上大多使用photofrinII作為基本的光敏劑。1986年，國際光動(dòng)力學(xué)會(huì)（IPA）成立。迄今IPA已舉行了8屆國際學(xué)術(shù)會(huì)議。第十六頁，共59頁。目前，在歐美日等許多發(fā)達(dá)國家，光動(dòng)力治療作為一種腫瘤治療的新技術(shù)，已經(jīng)獲得政府主管機(jī)構(gòu)的審查批準(zhǔn)，在越來越多的醫(yī)院成為一種新的常規(guī)治療手段，基礎(chǔ)研究不斷深入，臨床應(yīng)用日益廣泛。產(chǎn)業(yè)界也在加快新型光敏藥物和配套設(shè)備的研究制步伐，以滿足醫(yī)療市場不斷增長的需要。第十七頁，共59頁。我國對光動(dòng)力治療的研究起步并不晚，完成的臨床病例數(shù)更堪稱世界第一，在上個(gè)世紀(jì)八十年代曾經(jīng)出現(xiàn)過一個(gè)研究熱潮。近年來研究規(guī)模和人員隊(duì)伍都繼續(xù)緩慢發(fā)展，基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用都轉(zhuǎn)入平臺(tái)期。

第十八頁，共59頁。光動(dòng)力效應(yīng)的基本條件第十九頁，共59頁。主要影響因素是光敏劑和照射光。光敏劑:光動(dòng)力活性、光吸收特性和靶向特性,決定了其臨床可用性和適用范圍。照射光:波長正確性、輸出穩(wěn)定性和投照可靠性也是決定治療效果重要的可控因素。光動(dòng)力效應(yīng)三要素光敏劑照射光氧第二十頁，共59頁。定義：在光化學(xué)反應(yīng)中，只吸收光子并將能量傳遞給那些不能吸收光子的分子，促其發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，而自己則不參與化學(xué)反應(yīng)，這類分子就稱為光敏劑。有氧分子參與的伴隨生物效應(yīng)的光敏反應(yīng)稱為光動(dòng)力反應(yīng)，把可引發(fā)光動(dòng)力反應(yīng)破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的藥物稱為光動(dòng)力藥物，即光敏劑。光敏劑第二十一頁，共59頁。第一代光敏劑HpD是由8種組分組成的混合制劑，其有效成分主要是雙血卟啉醚或酯(DHE)，約占藥物總量的20-30%左右。光敏素Ⅱ（PhotofrinⅡ）是HpD二期精制、提純以后的產(chǎn)物，DHE等有效成分的含量在80%以上。第一代光敏劑第二十二頁，共59頁。光源和傳導(dǎo)系統(tǒng)早期的光源:利用燈泡來做體表照射，特別是皮膚，通過過濾取得所需波長的光，去掉其它能引起發(fā)熱的光。這種光源的不足之處是在光的傳遞、光的控制、精確性方面都受到限制。激光以其單色性好、方向性好、功率大、亮度高、相干性好的優(yōu)點(diǎn)，可以更有效地激發(fā)光動(dòng)力反應(yīng)。第二十三頁，共59頁。激光波長在450-1000nm之間，治療表淺病變一般選用綠光和黃光，治療深部病變或瘤體較大的腫瘤多選擇紅光和近紅外光；激光波長應(yīng)與所選用的光敏劑吸收峰有最大限度的重疊；由于PDT需要大光斑照射或多光路輸出，照射持續(xù)時(shí)間長，激光器應(yīng)具有較大的輸出功率和穩(wěn)定的工作性能。光動(dòng)力治療對激發(fā)光源的要求第二十四頁，共59頁。在PDT治療的過程中，吸收光譜有時(shí)和最佳作用光譜不一致，即最大吸收波長，不一定就是最佳治療波長。波長越長對組織的穿透越深。波長是700nm深度就接近0.8cm，800nm的光可達(dá)1cm。光動(dòng)力效應(yīng)的深淺主要取決于光的穿透深度。后者在腫瘤的治療中有很有意義，第二十五頁，共59頁。光動(dòng)力治療中的激光照射與通常的激光手術(shù)的區(qū)別第二十六頁，共59頁。通常的激光手術(shù)：利用高能激光束所產(chǎn)生的局部高溫，來切開、汽化或凝固病變組織，是一種單純的物理作用過程；光動(dòng)力治療中的激光照射：只起激活光敏劑的作用，能量無需太集中，不會(huì)造成照射區(qū)的明顯升溫，更不會(huì)造成組織的熱損傷，是一種光化學(xué)反應(yīng)誘導(dǎo)的生物化學(xué)作用過程。第二十七頁，共59頁。組織選擇性好作用表淺副作用小部分光敏劑可局部用藥第二十八頁，共59頁。光動(dòng)力效應(yīng)治療疾病的機(jī)制第二十九頁，共59頁。

光動(dòng)力治療中，除了光能轉(zhuǎn)化過程中產(chǎn)生的單態(tài)氧和自由基能直接殺傷病變細(xì)胞外，還因這一過程引發(fā)的毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和血管栓塞造成的局部微循環(huán)障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致病變組織的缺血性壞死。光動(dòng)力效應(yīng)治療疾病的前提特定病變組織能較多地?cái)z取和存留光敏劑靶部位又較易受到光輻射。

第三十頁，共59頁。光敏毒性物質(zhì)有效地與細(xì)胞的許多位置相結(jié)合，這些位置包括生物分子和亞細(xì)胞器官如線粒體、微粒體和細(xì)胞核等。單態(tài)氧通過氧化膜的脂質(zhì)和蛋白的氨基酸、氧化核酸（特別是鳥嘌呤部分）達(dá)到組織的損傷。光敏毒性物質(zhì)結(jié)合位點(diǎn)第三十一頁，共59頁。細(xì)胞膜損傷，PDT之后不飽和脂肪酸被氧化，膜蛋白發(fā)生交連導(dǎo)致細(xì)胞通透性增加和氨基酸、核、糖轉(zhuǎn)運(yùn)受破壞。線粒體是卟啉分布的主要部位，被認(rèn)為是一個(gè)PDT損傷的重要靶器官。微血管的內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的膠原蛋白基質(zhì)，最大的可能性是血管和細(xì)胞同時(shí)損傷導(dǎo)致腫瘤組織的破壞。PDT損傷的目標(biāo)第三十二頁，共59頁。PDT能引起中性粒細(xì)胞在作用部位的積聚；光照可使NK細(xì)胞的活性和數(shù)量增加，可能與腫瘤的殺傷有關(guān)；PDT對DNA的損傷能誘發(fā)腫瘤細(xì)胞的凋亡和改變癌基因c-jun、c-fos的表達(dá)。第三十三頁，共59頁。光動(dòng)力治療是怎樣進(jìn)行的？第三十四頁，共59頁。概念：激光光動(dòng)力學(xué)療法(PhotodynamicTherapy,PDT)（1）光敏劑

（2）激光直接殺傷細(xì)胞血管損傷炎癥免疫反應(yīng)（3）光化學(xué)和光生物學(xué)反應(yīng)（4）治療效應(yīng)新生組織修復(fù)給患者注射或外涂光敏劑；對病灶區(qū)進(jìn)行激光照射。步驟第三十五頁，共59頁。光敏劑PHOTOFRINⅡ注射后通常需等待40至50小時(shí)才進(jìn)行激光照射。此時(shí)病變組織的光敏劑濃變?nèi)员３衷谳^高水平，而周邊正常組織中的光敏劑濃度已降到低水平。選擇這個(gè)時(shí)機(jī)照光，既可有效殺傷病變組織，又可減少對周邊正常組織的損傷，爭取獲得最佳的選擇性殺傷效果。第三十六頁，共59頁。PDT的主要臨床適應(yīng)癥第三十七頁，共59頁。靶組織為“薄層”結(jié)構(gòu)的疾病：皮膚、粘膜的淺表腫瘤、鮮紅斑痣、痤瘡、尖銳濕疣、和牛皮癬等疾病。深部腫瘤或瘤體較大的腫瘤：通過特殊的照射方法加以解決。第三十八頁，共59頁。以艾拉光動(dòng)力治療系統(tǒng)舉例PDT治療儀

光動(dòng)力藥物—外用鹽酸氨酮戊酸散（商品名艾拉）：即5-ALA，進(jìn)入人體細(xì)胞內(nèi)可轉(zhuǎn)化為強(qiáng)光敏劑PpIX（原卟啉IX）。

艾拉光動(dòng)力治療儀：半導(dǎo)體激光器，可發(fā)射固定波長635nm的紅光，經(jīng)驗(yàn)證PpIX對該波長的光吸收最好，該波長的光可保證足夠的組織穿透深度。第三十九頁，共59頁。40艾拉（5-ALA）在參與體內(nèi)血紅素的合成時(shí)產(chǎn)生中間物質(zhì)強(qiáng)光敏劑PpIX（原卟啉IX）尿卟啉原I卟吩膽色素原ALAPpIX第四十頁，共59頁。

能靶向性富集于HPV感染組織，并轉(zhuǎn)化為PPIXa臨床病灶：b、c亞臨床和潛伏病灶d正常組織第四十一頁，共59頁。治療尖銳濕疣過程在HPV感染的尖銳濕疣病灶局部給予艾拉外敷，被增生活躍的病灶組織細(xì)胞吸收并轉(zhuǎn)化成強(qiáng)光敏劑PpIX強(qiáng)光敏劑PpIX不斷在病灶局部濃集強(qiáng)光敏劑PpIX在激光照射后產(chǎn)生單線態(tài)氧（1O2）等活性氧物質(zhì)活性氧物質(zhì)靶向性殺傷局部病灶細(xì)胞，對周圍正常細(xì)胞影響輕微。第四十二頁，共59頁。尖銳濕疣43治療前治療后第四十三頁，共59頁。尖銳濕疣治療前治療后隨訪3月后第四十四頁，共59頁。基底細(xì)胞癌第四十五頁，共59頁。乳房外Paget病第四十六頁，共59頁。甲下疣第四十七頁，共59頁。beforetreatmentoneweeklaterthreeweekslaterfourweeklaterCaseA跖疣第四十八頁，共59頁。鱗狀細(xì)胞癌第四十九頁，共59頁。鮮紅斑痣第五十頁，共59頁。痤瘡第五十一頁，共59頁。光動(dòng)力治療毒副作用大嗎？第五十二頁，共59頁。光動(dòng)力療法的主要不良反應(yīng)是光過敏反應(yīng)。由于皮膚內(nèi)殘留的光敏劑PHOTOFRINⅡ清除過程較慢，患者在注射光敏劑后的一個(gè)來月中，必須避免陽光直射或強(qiáng)烈的燈光照射，以防止皮膚光過敏反應(yīng)。第五十三頁，共59頁。在治療后數(shù)天內(nèi)，患者的治療部位有可能出現(xiàn)局部的暫時(shí)的反應(yīng)性水腫，這也可能造成某些不適，如胸、背或腹部的疼痛，支氣管癌的病人發(fā)生呼吸困難，食管癌的病人發(fā)生吞咽困難，膀胱癌的病人發(fā)生尿頻、血尿等，其他有可能出現(xiàn)的副反應(yīng)如發(fā)燒、便秘。第五十四頁，共59頁。光動(dòng)力療法的應(yīng)用前景第五十五頁，共59頁。

光動(dòng)力療法是激光技術(shù)、光導(dǎo)技術(shù)、光信息處理技術(shù)、生物光化學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，是一項(xiàng)皮膚疾患及腫瘤治療的新技術(shù)。

由加拿大AXCAN公司生產(chǎn)的光敏劑PHOTOFRINⅡ，由英國DIOMED公司生產(chǎn)的630光動(dòng)力激光治療儀，均已獲得美國FDA批準(zhǔn)，可聯(lián)合應(yīng)用于多種實(shí)體惡性腫瘤的光動(dòng)力治療。若干種新光敏劑和相配套的新設(shè)備也陸續(xù)完成二、三期臨床試驗(yàn)。第五十六頁，共59頁。

在歐美日等發(fā)達(dá)國家，越來越多的醫(yī)院開始把光動(dòng)力療法作為腫瘤治療的重要手段，臨床研究不斷深入，應(yīng)用日益廣泛。由于惡性腫瘤具有浸潤性快速生長、容易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。單靠任何一種治療手段