妊娠合并糖尿病管理-兼顧血糖與妊娠結(jié)局

妊娠合并糖尿病管理—兼顧血糖與妊娠結(jié)局妊娠合并糖尿病的管理——兼顧血糖控制及妊娠結(jié)局高血糖增加母嬰不良結(jié)局過(guò)度限制飲食對(duì)母嬰的危害如何兼顧血糖及妊娠結(jié)局——及時(shí)使用胰島素治療ADA自2011年開(kāi)始使用GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn)ADA.DiabetesCare.2010;33(suppl1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl1):s15WHO對(duì)妊娠期間高血糖的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖妊娠期間的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意時(shí)間，滿足以下一點(diǎn)即可：FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)妊娠期任意時(shí)間，滿足以下一點(diǎn)即可：FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)75gOGTT1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy2011版中國(guó)衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范中國(guó)妊娠糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)——中國(guó)衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范FPG≥7.0mmol/L其他孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75gOGTT試驗(yàn)孕前即患有糖尿病符合上述條件之一首次孕期檢查測(cè)FPG以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)資源缺乏地區(qū)檢查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常標(biāo)準(zhǔn)住院治療GDM相關(guān)事件先兆子癇LGA剖宮產(chǎn)患者比例（%）無(wú)GDM/無(wú)危險(xiǎn)因素GDM/無(wú)危險(xiǎn)因素按危險(xiǎn)因素選擇性篩查會(huì)漏診——對(duì)所有孕婦進(jìn)行GDM篩查診斷18,775例孕婦孕15周進(jìn)行選擇性篩查孕24-28周進(jìn)行普遍性篩查*P均<0.05*****Cosson

E,etal.DiabetesCare.2012Nov12.[Epub

aheadofprint]新標(biāo)準(zhǔn)診斷更嚴(yán)格——妊娠糖尿病患病率不斷增加患病率（%）NDDG舊標(biāo)準(zhǔn)ADA/中國(guó)衛(wèi)生部規(guī)范新標(biāo)準(zhǔn)ADA/中國(guó)衛(wèi)生部規(guī)范新標(biāo)準(zhǔn)北京大學(xué)第一醫(yī)院數(shù)據(jù)(2005-2009年)全國(guó)13家醫(yī)院數(shù)據(jù)（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%楊慧霞等.中華婦產(chǎn)科雜志.2011;46(8):578-581ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結(jié)局為了控制血糖過(guò)度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局妊娠合并糖尿病的近期影響楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社2013年5月第二版，p101-114妊娠期血糖增高對(duì)母嬰的近期影響TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-48CrowtherCAetal.NEnglJMed.2005;352:2477-86隨著血糖的升高，增加胎兒不良結(jié)局——HAPO研究，NEJM2008高血糖帶來(lái)37%的不良結(jié)局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖帶來(lái)4%的嚴(yán)重不良結(jié)局——CrowtherCAetal，NEJM2005FPG1小時(shí)血糖2小時(shí)血糖出生體重>90百分位發(fā)生率（%）302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）543210新生兒低血糖血糖分組1234567剖宮產(chǎn)發(fā)生率（%）35302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）35302520151050臍帶血C肽>90百分位血糖分組1234567GDM對(duì)胎兒的長(zhǎng)期影響——增加糖尿病的發(fā)生單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)為正常對(duì)照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍——ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009GDM后代超重的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍8歲時(shí)體重較正常水平增加30%——DabeleaD.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-70DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-74GDM患者的長(zhǎng)期不良預(yù)后隨訪時(shí)間（年）T2DM累積發(fā)病率（%）28個(gè)對(duì)GDM患者進(jìn)行產(chǎn)后隨訪的研究顯示，GDM患者產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達(dá)70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安納瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士頓人群祖尼人80706050403020100030252015105妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結(jié)局為了控制血糖過(guò)度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局妊娠合并糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)治療必須滿足母兒的營(yíng)養(yǎng)需要過(guò)度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生酮體，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育低血糖、營(yíng)養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長(zhǎng)及發(fā)育——低體重兒（胎兒生長(zhǎng)受限）楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P167,169GDM患者酮體水平增加GinH,etal.DiabetesMetab2006;32:592-597P<0.001血酮體（mmol/L）在孕25-37周進(jìn)行血糖及酮體檢測(cè)正常對(duì)照，n=56GDM，n=49每日攝入的熱量（卡）P<0.001GDM患者攝入的熱量更少GDM患者酮體水平更高酮體影響胎兒智力RizzoTetal.NEnglJMed.1991;325:911-6糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常對(duì)照，n=35在嬰兒2歲時(shí)進(jìn)行Mental-development指數(shù)檢測(cè)，在嬰兒3、4、5歲時(shí)進(jìn)行Standford-Binet智商測(cè)驗(yàn)DamodaramM,etal.AustNZJObstetGynaecol.2011;51:204–209.對(duì)1997年以來(lái)發(fā)表的有圍產(chǎn)期結(jié)局的胎兒生長(zhǎng)受限的文章進(jìn)行薈萃分析新生兒死亡*5分鐘阿氏評(píng)分<7*顱內(nèi)出血*敗血癥*呼吸系統(tǒng)疾病*宮內(nèi)生長(zhǎng)受限低體重兒(FGR)適于胎齡兒(AGA)*P<0.01(FGRvsAGA)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限低體重兒使不良妊娠結(jié)局增加低體重兒未來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加Rich-EdwardsJW,etal.AnnInternMed.1999;130:278-284校正年齡與成年后BMI校正年齡與產(chǎn)婦糖尿病史12.20.5>4.50kg(10.0磅)3.83-4.50kg(8.6-10.0磅)3.16-3.82kg(37.1-8.5磅)2.49-3.15kg(5.6-7,0磅)2.25-2.48kg(5.0-5.5磅)<2.25kg(5.0磅)出生體重相對(duì)危險(xiǎn)(95%CI)1.82(1.55-2.15)1.73(1.47-2.04)1.23(1.11-1.36)1.0（對(duì)照值）0.98(0.84-1.13)0.91(0.70-1.18)12.20.51.87(1.59-2.20)1.58(1.34-1.86)1.06(0.96-1.18)1.0（對(duì)照值）1.04(0.90-1.20)1.03(0.79-1.34)相對(duì)危險(xiǎn)(95%CI)合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局合理的營(yíng)養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長(zhǎng)受限妊娠合并糖尿病的管理——兼顧血糖控制及妊娠結(jié)局高血糖增加母嬰不良結(jié)局過(guò)度限制飲食對(duì)母嬰的危害如何兼顧血糖及妊娠結(jié)局——及時(shí)使用胰島素治療合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局合理的營(yíng)養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長(zhǎng)受限如何實(shí)現(xiàn)？妊娠期間的血糖控制目標(biāo)楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P196-7GDM的血糖控制目標(biāo)并不過(guò)低血糖（mmol/L）8910121314161820212224246GDM血糖控制目標(biāo)正常孕婦孕28周正常孕婦孕38周ParrettiE,etal.DiabetesCare.2001;24(8):1319-23.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P196-7時(shí)間劉冬巖等.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2002;18(5):283-284.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病實(shí)用手冊(cè).人民衛(wèi)生出版社.2012年2月第一版.單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求血糖下降幅度(mmol/L)單純飲食控制組飲食加胰島素治療組0-1-2-3-4-5P

<0.05事件發(fā)生率(%)605040302001034周后單純飲食治療組34周前單純飲食治療組胰島素治療組飲食治療不足之處患者在飲食上諸多約束容易依從性差飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，酮體對(duì)胎兒具有很大危害，而增加熱量攝入血糖又超標(biāo)0采取飲食控制聯(lián)合胰島素治療，避免酮體的產(chǎn)生飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意見(jiàn)稿飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療飲食控制的目標(biāo)是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥Joslin糖尿病中心GDM中需要胰島素的患者比例胰島素（49%）口服藥（0%）飲食（51%）胰島素飲食FlorenceMB.ADA2012HOMA-B變化值****HOMA-B變化百分比（%）***東亞GDM，n=39南亞GDM，n=174歐洲GDM，n=286亞洲GDM患者胰島功能更差M?rkrid

K,etal.Eur

JEndocrinol.2012;167(4):579-88.CFDA只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠糖尿病胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤(pán)胰島素二甲雙胍類(lèi)血糖磺脲類(lèi)可能通過(guò)胎盤(pán)易引發(fā)低血糖遠(yuǎn)期安全性沒(méi)有追蹤觀察通過(guò)胎盤(pán)遠(yuǎn)期安全性沒(méi)有追蹤觀察CFDA目前沒(méi)有批準(zhǔn)任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖不通過(guò)胎盤(pán)，目前證實(shí)可以安全的用于妊娠期間血糖管理的藥物，并獲得CFDA批準(zhǔn)楊慧霞.中華糖尿病雜志.2012;4:697-699中國(guó)妊娠糖尿病患者胰島素使用比例唐瓊秀等2胰島素使用率(%)張長(zhǎng)寧等123.29%15.79%5%0%10%15%25%20%30%35%1.張長(zhǎng)寧等.華西醫(yī)學(xué);2009,24(11):3045-30462.唐瓊秀等.中國(guó)婦幼保健.2008;12:1639-1640胰島素——治療妊娠期高血糖的金標(biāo)準(zhǔn)何時(shí)起始？糖尿病妊娠患者：胎兒生長(zhǎng)加速?gòu)闹性衅陂_(kāi)始WongSF,etal.DiabetesCare25:1681–1684,20021型或2型糖尿病妊娠患者n=101P=0.025P=0.16P=0.001P<0.0005P<0.0005腹圍Z值平均值400350300250200150100懷孕時(shí)間（天）100120140160180200220240260280GDM患者胎兒生長(zhǎng)加速也從孕中期開(kāi)始T1DM孕婦n=77T2DM孕婦n=68GDM孕婦n=99HammoudNM,etal.UltrasoundObstetGynecol2013;41:390–397400350300250200150100腹圍（mm）懷孕時(shí)間（天）100120140160180200220240260280400350300250200150100懷孕時(shí)間（天）100120140160180200220240260280非巨大兒（體重<90百分位）巨大兒（體重≥90百分位）重度巨大兒（體重≥97.7百分位）MELLOG,etal.DiabetesCare,2000,23:1494–1498盡早實(shí)現(xiàn)血糖控制減少不良妊娠并發(fā)癥百分比(%)P＜0.0001*P＜0.009#P＜0.02#P＜0.0003*P＜0.0001*n=98，T1DM孕婦*第1組和對(duì)照組VS第2組VS第3組；#第1組、第2組和對(duì)照組VS第3組第1組：孕中晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第2組：孕中期平均血糖>95mg/dl，孕晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第3組：孕中晚期平均血糖>95mg/dl，n=24；對(duì)照組：無(wú)GDM，n=1415妊娠合并糖尿病—及時(shí)使用胰島素楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖藥物，通過(guò)飲食治療血糖不能控制時(shí)，起始胰島素治療中國(guó)2型糖尿病防治指南飲食控制一周血糖不達(dá)標(biāo)即啟用胰島素治療（如下圖）妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如計(jì)劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島素（如下圖）中國(guó)2型糖尿病防治指南飲食和運(yùn)動(dòng)療法胰島素治療不達(dá)標(biāo)一周檢測(cè)全天24小時(shí)血糖（三餐前后和0點(diǎn)）計(jì)劃妊娠前停用口服降糖藥GDM診斷成立妊娠前糖