肝功能張金穎

肝功能異常的鑒別診斷自治區(qū)人民醫(yī)院感染科張金穎肝臟主要功能代謝功能：如糖、脂肪、蛋白質(zhì)、核酸、維生素、激素、膽紅素等排泄功能：如膽紅素及某些染料排泄解毒功能；如對各種化合物生成凝血因子：纖溶物抑制因子的生成及清除肝臟血清酶分類反映肝細胞病變和壞死的酶反映肝、膽淤滯的酶反映肝纖維化的酶反映肝細胞合成功能的酶常用肝臟生物化學(xué)試驗主要包括

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、膽紅素（Bil）、白蛋白（Alb）凝血酶原時間（PT）等。1.血清氨基轉(zhuǎn)移酶ALT存在于肝臟，骨骼肌，腎臟及心肌。

AST存在于心肌，肝臟，骨骼肌，腎臟血清氨基轉(zhuǎn)移酶血清氨基轉(zhuǎn)移酶急性病毒性肝炎、急性藥物或毒物性肝損害。自身免疫性肝炎、慢性乙型或丙型肝炎的活動加劇，慢性乙型肝炎患者重疊丁型肝炎病毒等其他病毒感染。急性布-加綜合征、肝小靜脈閉塞病、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征）、妊娠期急性脂肪肝、肝梗塞等疾病。氨基轉(zhuǎn)移酶（＞15×ULN常見少很少血清氨基轉(zhuǎn)移酶心肌梗死慢性酒精性肝病進行性肌營養(yǎng)不良其他嚴重肝?。ㄈ绺斡不?、肝細胞損傷加重）服用聯(lián)苯雙酯及其結(jié)構(gòu)類似物的患者正常成人血清AST/ALT的比值約為0.8，升高可考慮：血清ALT和（或）AST輕到中度升高病史、體格檢查、肝炎病毒血清學(xué)標志物、超聲檢查肝外病因？肝臟占位？膽道病變？肝炎病毒血清學(xué)標志物陰性肝炎病毒血清學(xué)標志物陽性飲酒、應(yīng)用肝損害藥物、糖尿病、肥胖檢查病毒DNA戒酒、停藥、控制血糖和體重3-6月后復(fù)查抗病毒治療或觀察仍異常逐漸下降直至正常觀察其他原因引起的肝病.自身免疫性肝?。鹤陨砜贵w檢測.血色?。貉彖F蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血色病基因突變檢測.肝豆狀核變性：眼K-F環(huán)、血清銅藍蛋白、24h尿酮、肝活檢銅染色或定量.乳糜瀉：血清抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA和IgG檢測.甲狀腺功能亢進癥：甲功檢測.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：血漿皮質(zhì)醇測定、促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗血清ALPALP見于肝臟、骨骼、胎盤、腸道、腎臟等臟器臨床意義：肝膽系統(tǒng)疾?。狐S疸的鑒別：骨骼疾?。荷硇陨撸貉錋LP結(jié)石或腫瘤所致的膽管部分梗阻。PSC和PBC的早期。肝臟浸潤性疾病肝外疾病肝外腫瘤藥物，如苯妥英納。ALP升高原因血清GGT（腎、胰、肝、脾、心、腦及生精管）臨床意義膽道阻塞性疾病急、慢性病毒性肝炎、肝硬化酒精性肝炎其他：脂肪肝、胰腺炎、前列腺腫瘤推薦意見排除正常妊娠和生長期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明顯升高提示膽汁淤積相關(guān)疾病。GGT和ALP同時顯著升高，強烈提示ALP升高來源于肝膽疾病。單項ALP升高或以ALP升高為主的肝生物化學(xué)指標異?？梢娪诙喾N情況，需要結(jié)合氨基轉(zhuǎn)移酶、血清Bil、GGT等指標進行綜合分析。血清ALP水平升高病史及體格檢查Bil、ALT、AST正常GGT正常異常非肝膽管源性腹部超聲檢查并檢查和用藥情況無膽管擴張抗線粒體抗體ALP升高大于6個月或大于2倍正常高限患者是否有癥狀是否高度懷疑肝病否觀察3-6個月后復(fù)查生化指標肝臟生化指標檢測異常腹部超聲檢查評價是否存在膽管擴張否是抗線粒體抗體ERCP或MRCP按ALT等升高處理、肝活檢，必要時行MRCP是血清Bil

17—34mol/L隱性黃疸34—170mol/L輕度黃疸170—340mol/L中度黃疸

大于340mol/L重度黃疸膽紅素判斷黃疸的類型溶血性黃疸肝細胞性黃疸梗阻性黃疸膽紅素340-510ummol/L阻塞性黃疸

170-265ummol/L為不完全梗阻

17-200ummol/L肝細胞性黃疸

<85ummol/L溶血性黃疸血清Bil

引起高膽紅素血癥的常見病因見表血清Bil病毒性肝炎患者，血清Bil濃度越高肝細胞損害越重。酒精性肝炎患者，血清Bil濃度超過5倍提示預(yù)后不良。PBC患者中Bil水平持續(xù)升高提示預(yù)后不良。肝衰竭患者血清Bil常較高，且呈進行性升高，每天上升≥1×ULN，達到或超過10×ULN；也可出現(xiàn)Bil升高與ALT和AST降低的所謂“膽酶分離”現(xiàn)象。血清Alb正常參考值總蛋白：60-80g/L白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5:1標本采集注意事項頭天晚餐禁食或少食含高脂肪的食物，早晨空腹抽血2.0ml于干燥試管中，注意不要溶血，及時送檢血清Alb臨床意義血清總蛋白與白蛋白升高急性失水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進血清總蛋白與白蛋白降低肝細胞損害合成減少：肝炎、肝硬化、肝癌總蛋白＜60g/L,白蛋白＜25g/L，低蛋白血癥營養(yǎng)不良：攝入不足丟失過多：腎病、燒傷、大出血消耗增加：結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤血清Alb血清總蛋白與球蛋白升高

TP＞80g/L（高蛋白血癥）A＞35g/L（高球蛋白血癥）慢性肝病、M蛋白血癥、自身免疫性疾病、慢性炎癥和感染如結(jié)核、麻風(fēng)、慢性血吸蟲病A/G倒置肝功能損傷、M蛋白血癥。如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多發(fā)性骨髓瘤血漿PT血漿PT是凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，?dǎo)致血漿凝固的時間，是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗，可反映肝臟合成凝血因子的能力PT檢查結(jié)果以秒（s）表示，通常將PT超過正常對照4s作為截斷值，用于評價急性肝損害的嚴重程度和預(yù)后。根據(jù)血清Bil、Alb和PT等制定的肝功能Child-Pugh分級，可正確判斷慢性肝病的預(yù)后，并有助于手術(shù)風(fēng)險的估測。凝血功能其他指標PTA：目前作為我國肝衰竭判斷指標之一。INR：對于評價肝衰竭狀態(tài)具有一定的參考意義。PT延長尚見于先天性凝血因子缺乏、纖溶亢進、彌散性血管內(nèi)凝血、服用抗凝藥和異?？鼓镔|(zhì)。膽汁淤積性肝病的PT延長可能是由于維生素K缺乏，（如果皮下注射10mg維生素K，在24h內(nèi)PT糾正或至少改善30%，意味著肝臟合成功能完好。）肝功能異常鑒別病毒引起肝損害非病毒引起肝損害常見病毒性肝炎丙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎甲型肝炎戊型肝炎丁型肝炎丙型病毒性肝炎血液傳播皮膚破損和醫(yī)療器械：母嬰傳播實驗室檢查抗-HCV檢測可用于HCV感染者的篩查.快速診斷對于抗體陽性者，應(yīng)進一步進行HCVRNA檢測。以確定是否為丙型肝炎患者.血清抗-HCV滴度越高，HCVRNA檢出的可能性越大?？乖瓩z測:在缺乏HCVRNA檢測條件時，可考慮進行HCV核心抗原的檢測，用于慢性HCV感染者的實驗室診斷。丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎干擾素聯(lián)合利巴韋林DAAS直接抗病毒藥物乙型病毒性肝炎血液、母嬰、父嬰、性傳播、侵入性操作。HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播。乙型病毒性肝炎有效的預(yù)防措施：乙肝疫苗的使用。乙型病毒性肝炎血清學(xué)檢測職業(yè)暴露主動免疫、被動免疫乙型病毒性肝炎HBV血清學(xué)標志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。1、HBsAg陽性表示HBV感染：抗-HBs為保護性抗體。2、e抗原(HBeAg)3、e抗體(HBeAb)乙型病毒性肝炎4、抗-HBc-IgM陽性多見于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性發(fā)作。5、抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG，只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體多為陽性。序號HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb臨床意義發(fā)生率（%）復(fù)檢建議臨床建議1-----過去和現(xiàn)在未感染HBV10-302----+（1）既往感染，HBsAb尚未出現(xiàn)或濃度低（2）恢復(fù)期HBsAg已清除或濃度在界值下5-10復(fù)檢HBsAg/HBsAb定期復(fù)查3---++（1）既往感染（2）急性HBV感染恢復(fù)期（3）HBsAg濃度在界值下（4）HBsAb出現(xiàn)前的窗口期2-10復(fù)檢HBsAg/HBsAb定期復(fù)查4-+---（1）既往感染或注射過乙肝疫苗，有保護力（2）HBcAb濃度在界值下1-6/濃度低于100mIu/ml加強疫苗5-+-++（1）既往感染或注射過乙肝疫苗，有保護力(2)急性HBV感染后康復(fù)0.5-5/濃度低于100mIu/ml加強疫苗6-+--+（1）既往感染或注射過乙肝疫苗，有保護力(2)急性HBV感染后康復(fù)5-15/濃度低于100mIu/ml加強疫苗7+---+（1）急性HBV感染或慢性HBsAg攜帶，傳染性弱（2）HBeAg或HBeAb濃度在界值下10-15復(fù)檢HBeAg/HBeAb定期復(fù)查8+--++急性HBV感染趨向恢復(fù)，傳染性弱10-40/定期復(fù)查9+-+-+急性或慢性HBV感染，病毒復(fù)制。傳染性強5-10/定期復(fù)查序號HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb臨床意義發(fā)生率（%）復(fù)檢建議臨床建議1-----過去和現(xiàn)在未感染HBV10-302----+（1）既往感染，HBsAb尚未出現(xiàn)或濃度低（2）恢復(fù)期HBsAg已清除或濃度在界值下5-10復(fù)檢HBsAg/HBsAb定期復(fù)查3---++（1）既往感染（2）急性HBV感染恢復(fù)期（3）HBsAg濃度在界值下（4）HBsAb出現(xiàn)前的窗口期2-10復(fù)檢HBsAg/HBsAb定期復(fù)查4-+---（1）既往感染或注射過乙肝疫苗，有保護力（2）HBcAb濃度在界值下1-6/濃度低于100mIu/ml加強疫苗5-+-++（1）既往感染或注射過乙肝疫苗，有保護力(2)急性HBV感染后康復(fù)0.5-5/濃度低于100mIu/ml加強疫苗6-+--+（1）既往感染或注射過乙肝疫苗，有保護力(2)急性HBV感染后康復(fù)5-15/濃度低于100mIu/ml加強疫苗7+---+（1）急性HBV感染或慢性HBsAg攜帶，傳染性弱（2）HBeAg或HBeAb濃度在界值下10-15復(fù)檢HBeAg/HBeAb定期復(fù)查8+--++急性HBV感染趨向恢復(fù)，傳染性弱10-40/定期復(fù)查9+-+-+急性或慢性HBV感染，病毒復(fù)制。傳染性強5-10/定期復(fù)查序號HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb臨床意義復(fù)查建議臨床建議6++--+(（2）HBeAg/HBeAb濃度低(3)亞臨床型感染早期（4）不同亞型HBV二次感染(5)抗原抗體轉(zhuǎn)化期復(fù)查，且HBcAb不稀釋定期復(fù)查7++_+-（1)亞臨床型或非典型感染（2）HBcAb經(jīng)生理鹽水稀釋低于下限復(fù)查，且HBcAb不稀釋定期復(fù)查8++-++（1)亞臨床型或非典型感染(2)抗原抗體轉(zhuǎn)化期復(fù)查HBsAg/Ab定期復(fù)查9+++-+（1)亞臨床型或非典型感染早期(2)抗原抗體轉(zhuǎn)化期（3）HBsAg免疫復(fù)合物，新的不同亞型感染（4）表面抗體假陽性復(fù)查HBsAb定期復(fù)查10--+--（1)非典型急性感染（2）感染早期，HBsAg低于檢測下限（3）HBcAb經(jīng)生理鹽水稀釋低于下限（4）假陽性復(fù)查，且HBcAb不稀釋定期復(fù)查序號HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb臨床意義復(fù)查建議臨床建議11--+-+（1)非典型急性感染（2）感染早期，HBsAg低于檢測下限（3）假陽性復(fù)查，且HBcAb不稀釋定期復(fù)查12--+++（1）急性感染中期（2）HBsAg低于檢測下限（3）抗原抗體轉(zhuǎn)化期（4）假陽性復(fù)查，且HBcAb不稀釋定期復(fù)查13-+-+-（1）HBcAb經(jīng)生理鹽水稀釋低于下限（2）感染后已恢復(fù)復(fù)查HBcAb不稀釋濃度低于100mIu/ml加強疫苗14-++--（1)非典型或亞臨床型感染（2）HBeAg假陽性復(fù)查HBcAb不稀釋定期復(fù)查，濃度低于100mIu/ml加強疫苗15-++-+（1)非典型或亞臨床型感染（2）HBeAg假陽性復(fù)查定期復(fù)查，濃度低于100mIu/ml加強疫苗16+--+-（1）急性感染趨向恢復(fù)（2）HBcAb經(jīng)生理鹽水稀釋低于下限復(fù)查，且HBcAb不稀釋定期復(fù)查乙型病毒性肝炎HBV

DNA定量檢測：主要用于判斷慢性HBV感染的病毒復(fù)制水平，可用于抗病毒治療適應(yīng)證的選擇及療效的判斷。乙型病毒性肝炎甲型肝炎（HAV）主要通過糞口傳播。主要發(fā)病在青少年。

HAV-IgM在亞臨床期即已出現(xiàn)，可出現(xiàn)病毒性肝炎的急性期表現(xiàn)。在感染后3個月仍維持在較高水平，是甲型肝炎的早期診斷依據(jù)。戊型肝炎戊肝抗體一般為IgM和IgG抗體。前者為急性感染存在時間短一般不被發(fā)現(xiàn)，后者提示既往感染過。一般兩個月后抗體可消失。主要是糞口傳播：口-食物、日常生活接觸、水污染、食物污染、媒介垂直傳播：可通過母親傳播給胎兒非病毒性肝炎自身免疫性肝病酒精性與非酒精性脂肪肝藥物性肝損害妊娠期肝病肝豆狀核變性自身免疫性肝病自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）自身免疫性膽管炎（AIC）自身免疫性肝病自身免疫性肝炎AIH是一種由針對肝細胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實質(zhì)炎癥。特點：自身抗體陽性、高免疫球蛋白G和/或γ球蛋白血癥、肝組織學(xué)存在界面性肝炎。分三型。如不治療可導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭AIH臨床分型根據(jù)出現(xiàn)的抗體將其分為三型：1型：抗核抗體、平滑肌抗體，抗肝可溶性抗原抗體

2型：抗肝腎微粒體抗體-1型、抗肝細胞溶質(zhì)抗原-1型3型SLA陽性無自身抗體檢查型：20%。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）系因肝內(nèi)膽管炎癥引起肝內(nèi)膽汁流動受阻而肝細胞損害所致。此病女性常見，男女比為1:9。皮膚騷癢并逐漸加重，最終導(dǎo)致肝硬化。部分患者可發(fā)生膽管癌。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）實驗室檢查特點：（1）如果ALP、γ-GGT升高且無其它解釋，同時AMA≥1:40,則可診斷為PBC；（2）如果血清AMA≥1:40,但血清ALP正常，則應(yīng)每年復(fù)查。

原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）PSC系膽管的非特異性炎癥多發(fā)于中青年男性，70%左右的患者合并炎性腸?。ㄖ饕菨⒔Y(jié)）。此病呈進行性發(fā)展，多數(shù)患者發(fā)展為膽汁性肝硬化、持續(xù)黃疸和肝衰竭。部分病例需要通過排除膽道的梗阻性疾病來診斷。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）診斷主要依靠典型的ERCP改變。PSC的主要診斷依據(jù)：（1）臨床癥狀和體征病史（乏力、瘙癢、黃疸、肝脾腫大及炎性腸病的表現(xiàn)）；（2）血清生物化學(xué)改變（ALP升高）；（3）膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變（肝內(nèi)外膽管狹窄與擴張相間且呈串珠狀改變）；（4）除外其它引起硬化性膽管炎的病因。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）自身抗體檢查，特別是ANCA陽性支持本病的診斷，但不具特異性。肝組織病理學(xué)檢查有助于除外其它病因和進行分期。僅30%的患者發(fā)現(xiàn)典型的PSC改變，約5%～10%的患者肝活體組織檢查正常。酒精性肝病酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的中毒性肝損傷。酒精性肝病

1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性≥

40g/d，女性≥

20g/d?；?周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量>80g/d。2.臨床癥狀為非特異性，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等。隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和