肺動(dòng)脈栓塞1賈明蘭課件

肺動(dòng)脈栓塞（Pulmonaryembolism,PE)長(zhǎng)清區(qū)中醫(yī)院賈明蘭【概述】肺栓塞（PE）：是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者。肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis)。大塊肺栓塞（massivePE)：栓塞2個(gè)肺葉或以上者，或小于2個(gè)肺葉伴休克和/或血壓下降者（收縮壓<90mmHg或血壓下降≥40mmHg，持續(xù)15min以上）。非大塊肺栓塞（non-MPE），次大塊肺栓塞（submassivePE）右室運(yùn)動(dòng)機(jī)能減退者。DVT和PE屬于VTE范疇。深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）經(jīng)濟(jì)艙綜合征（touristcabinSyndrome）目前，對(duì)PE的診斷率很低，警惕性不高，誤診率、漏診率較高。未經(jīng)治療的的PE死亡率大約為30%，診斷明確并經(jīng)過(guò)充分治療者，死亡率可降低至2%-8%。經(jīng)濟(jì)艙綜合征所謂“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”又叫“下肢深靜脈血栓”或“旅行血栓癥”，它是指乘坐飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙的乘客，由于長(zhǎng)時(shí)間坐在相對(duì)狹小的座位上不動(dòng)，導(dǎo)致雙下肢靜脈血液淤滯發(fā)生凝固形成血栓，下飛機(jī)活動(dòng)后血栓脫落，并隨血流經(jīng)右心室到達(dá)肺動(dòng)脈，阻塞肺動(dòng)脈，即醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的“肺栓塞”，其后果輕者引起呼吸困難、胸痛等，重者可引起猝死。由于經(jīng)常有關(guān)于乘坐飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙后出現(xiàn)致死性“肺栓塞”的報(bào)道，因此人們形象地把這一現(xiàn)象稱為“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”。不過(guò)，“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”可不是坐飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙所特有的。事實(shí)上，不論是坐飛機(jī)還是火車、巴士，甚至是在辦公室里，只要是長(zhǎng)時(shí)間坐著不動(dòng)，下肢靜脈都容易長(zhǎng)血栓，進(jìn)而有發(fā)生“肺栓塞”的可能。反復(fù)的栓塞或肺血管系統(tǒng)的無(wú)再灌注將有發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)。為臨床目的，歐洲心臟病學(xué)會(huì)PE工作組將PE分為兩大類：大塊PE和非大塊PE。DVT和PE是外科手術(shù)、外傷、分娩后和各種醫(yī)療狀態(tài)下常見(jiàn)的疾病和死亡原因。DVT和PE是外科手術(shù)、外傷、分娩后和各種醫(yī)療狀態(tài)下常見(jiàn)的疾病和死亡原因。【流行病學(xué)】一、發(fā)病率與患病率迄今，PE發(fā)病率仍然不清。由于DVT是PE的標(biāo)志，51%-71%DVT患者可能發(fā)生PE，故推測(cè)肺栓塞的發(fā)病率可能不會(huì)太低。美國(guó)每年估計(jì)約有65萬(wàn)-70萬(wàn)新發(fā)患者，是第三位常見(jiàn)的心血管疾病，其發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死。阜外心血管病醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料發(fā)現(xiàn)，肺段以上肺栓塞占肺心血管疾病的11.0%。242例住院肺血管病患者分類調(diào)查，肺栓塞占肺血管疾病的第一位。

二、危險(xiǎn)因素1856年RudolfVirchow提出血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷?，F(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。（1）年齡與性別肺栓塞以50歲-60歲年齡段最多見(jiàn)，90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上。20歲-39歲年齡組女性深靜脈搏血栓病的發(fā)病比同齡男性高10倍。40歲以下出現(xiàn)栓塞的患者以基因缺陷為常見(jiàn)。（2）血栓性靜脈炎、靜脈曲張絕大數(shù)PE是以下肢靜脈病開(kāi)始，以肺疾病終結(jié)，栓子最多來(lái)自骨盆和四肢靜脈。51%~71%下肢深靜脈血栓形成患者可能合并PE。

（3）心肺疾病慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危險(xiǎn)因素，25%~50%PE患者同時(shí)有心肺疾病，并發(fā)于心血管疾病者占12%，特別是房顫伴心衰患者尤易發(fā)生。（4）創(chuàng)傷、手術(shù)PE并發(fā)于外科或外傷者約占43%，其中創(chuàng)傷患者約15%并發(fā)PE。尸檢發(fā)現(xiàn)脛骨骨折45%~60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者發(fā)現(xiàn)PE。大面積燒傷和軟組織創(chuàng)傷也可并發(fā)PE。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后PE發(fā)生率為4%。

（5）腫瘤癌癥能增加PE的危險(xiǎn)，其并發(fā)PE的原因可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。近期研究表明，10%的所謂特發(fā)性PE患者隨后發(fā)生癌癥。

（6）制動(dòng)即使是短期（1周內(nèi)）制動(dòng)也易于導(dǎo)致VTE。在實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)的患者中，DVT的發(fā)生率大約為5%，腹部大手術(shù)為15%~30%，髖骨骨折的患者中為50%~75%，脊髓損傷的患者中為50%~100%。大約1/4的術(shù)后PE發(fā)生于出院之后。（7）妊娠孕婦VTE的發(fā)生率比同齡未孕婦女高5~7倍，易發(fā)生于妊娠的頭3個(gè)月和圍產(chǎn)期，其中75%的DVT發(fā)生于分娩前，66%的PE發(fā)生于分娩后，確切機(jī)制不清。（8）避孕藥服避孕藥的婦女VTE的發(fā)生率比不服藥者高4~7倍。最新研究提示，第3代口服避孕藥使用者中，VTE的危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加，年發(fā)病率達(dá)到0.01%~0.02%。絕經(jīng)后激素替代治療（HRT）也使DVT的危險(xiǎn)性增加3倍。

（9）其他如肥胖，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%者栓塞病的發(fā)生率增加。脫水、紅細(xì)胞增多癥、糖尿病、腎病綜合征等也易發(fā)生血栓病。有創(chuàng)檢查和治療（如靜脈留置管、靜脈內(nèi)化療）使VTE也變的更常見(jiàn)了。吸煙是PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！拘〗Y(jié)】在西方國(guó)家，DVT和PE的年發(fā)病率估計(jì)分別為0.1%和0.05%。DVT和PE同屬VTE的范疇。PE的獲得性和遺傳性兩大危險(xiǎn)因素已被證實(shí)。約1/2的VTE病例缺乏典型的危險(xiǎn)因素?！静±砗筒±砩砀淖儭恳弧⒉±砀淖働E栓子多為血栓，空氣、脂肪、羊水等少見(jiàn)。栓子可從微血栓到巨大的騎跨型血栓。微血栓栓塞需反復(fù)多發(fā)才能引起肺血流動(dòng)力學(xué)改變。最近有人提出“多發(fā)性肺微血栓栓塞”實(shí)質(zhì)是肺血管內(nèi)皮損傷引起的微血栓形成。一般可累及2~3個(gè)肺段，多達(dá)15~16個(gè)，平均為9.22個(gè)。根據(jù)Morpurgo臨床—病理對(duì)照研究統(tǒng)計(jì)，PE發(fā)生部位分布如下：雙肺為26.77%，肺動(dòng)脈主干12.67%，多發(fā)性占57.4%，單發(fā)性占42.5%，單純右肺占29.1%，單純左肺占9.4%。較大的血栓栓塞多來(lái)自下肢深靜脈，始發(fā)血栓主要是由細(xì)胞成分和纖維蛋白組成的機(jī)化體。脫落部分主要由纖維蛋白、紅細(xì)胞和血小板組成。肺梗死不多見(jiàn)，僅占尸檢PE的10%~15%，且多發(fā)生于原有心、肺疾病，支氣管循環(huán)障礙或肺靜脈高壓患者。

二、病理生理改變多數(shù)PE是以下肢靜脈病開(kāi)始，以肺疾病終結(jié)。栓子最多來(lái)自骨盆或四肢靜脈，有人統(tǒng)計(jì)“母血栓”85%來(lái)自下肢；源于腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及頭頸靜脈者各占5%。

（一）血流動(dòng)力學(xué)改變PE的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)主要決定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基礎(chǔ)功能狀態(tài)。栓子堵塞肺血管后，受機(jī)械、反射或體液因素的影響，肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓升高。右心功能不全，右房壓增加，頸靜脈充盈，右心排血量下降，繼發(fā)引起左心排血量減少，血壓下降。肺血管床面積堵塞50%—70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；堵塞達(dá)85%可致猝死。急性PE肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率約為80%。急性PE引起的肺血管阻力增加、除機(jī)械性堵塞因素外，近年，研究證實(shí)體液的作用，血小板和白細(xì)胞是肺血管活性物質(zhì)二個(gè)重要的來(lái)源。

（二）呼吸功能改變較大的PE可引起反射性支氣管痙攣，血栓釋放介質(zhì)，使氣道收縮，低肺通氣量，呼吸困難。栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降；肺泡上皮通透性增加，肺水腫，通氣和彌散功能下降。肺栓塞后，栓塞部分形成死腔樣通氣，不能進(jìn)行氣體交換；致肺通氣/灌注比嚴(yán)重失衡，低氧血癥。

（三）右心功能不全和心室間相互依存肺血管堵塞和血管收縮物質(zhì)的釋放，反射性肺動(dòng)脈收縮及低氧血癥等因素進(jìn)一步增加肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓是右心室功能不全的最重要原因。

【小結(jié)】PE的血流動(dòng)力學(xué)后果與栓子的大小和數(shù)量以及既往的心肺狀態(tài)直接相關(guān)。無(wú)PI的PE常見(jiàn)，但PI是罕見(jiàn)的并發(fā)癥。PE可發(fā)生為單側(cè)，也可發(fā)生為雙側(cè)，后者多于前者，右肺多于左肺，下肺多于上肺，發(fā)生于動(dòng)脈主干者不及10%。栓塞多發(fā)生在下肺葉可能與該處血流較多有關(guān)。急性肺動(dòng)脈栓塞

診斷及鑒別診斷首先要提高對(duì)本病診斷意識(shí)，臨床上如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)疾病及誘因，出現(xiàn)不明原因的與其基礎(chǔ)疾病病情不相稱及難以用基礎(chǔ)疾病解釋的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克及胸痛，無(wú)心肺疾病史突然出現(xiàn)明顯的右心負(fù)荷過(guò)重及心衰、原來(lái)有的頑固性慢性心衰突然加重或突然發(fā)熱出現(xiàn)黃疸甚至猝死，都應(yīng)考慮肺栓塞；也應(yīng)是一些肺部感染或胸膜炎者的鑒別疾病，尤其是在常規(guī)抗生素治療效果不好時(shí)也應(yīng)疑及本病，特別是有一側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛者。【診斷】病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查【臨床表現(xiàn)】

四個(gè)臨床癥候群：急性肺心病肺梗死“不能解釋的呼吸困難”慢性反復(fù)性肺血栓栓塞

一、PE的常見(jiàn)癥狀呼吸困難最常見(jiàn)，約占84%—90%。胸痛約占70%咯血約占30%驚恐約占55%咳嗽約占37%暈厥約占13%腹痛常見(jiàn)癥狀——呼吸困難不明原因的呼吸困難使人們想到PE的可能；迅速出現(xiàn)單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PE；既往有心衰或肺臟疾病的患者：呼吸困難加重可能是提示PE的唯一癥狀。常見(jiàn)癥狀——胸痛胸膜性疼痛，無(wú)論是否合并呼吸困難，是PE最常見(jiàn)的表現(xiàn)（是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起）。常見(jiàn)癥狀——暈厥暈厥和休克是合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PE患者的特點(diǎn)，常伴有心排血量減少的體征和/或急性右心衰體征；較小肺栓塞也可因一時(shí)性腦循環(huán)障礙引起；也可能是慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓唯一或最早癥狀，多數(shù)伴低血壓、右心衰和低氧血癥。呼吸困難、胸痛或暈厥可單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。

常見(jiàn)癥狀——咯血提示肺梗死梗死后24小時(shí)后發(fā)生發(fā)生率約30%

二、體格檢查

（一）一般檢查低熱，約占43%呼吸頻率增快，約占70%竇速，約占44%紫紺，約占19%多汗，約占11%低血壓，少見(jiàn)。提示為大塊PE肺栓塞常見(jiàn)體征呼吸增塊（≥20次/分）有意義；竇速慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全體診

（二）心血管系統(tǒng)體征主要是急、慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的表現(xiàn)。53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，是PE重要的體征，也是右心功能改變的重要窗口。

（三）呼吸系統(tǒng)體征氣管移向患側(cè)隔肌上移病變部位叩診濁音肺野可聞及干濕羅音

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血漿D-二聚體檢查小于500μg/L，有排除診斷的價(jià)值。（2）血?dú)鈾z查肺血管床堵塞15%~20%即可出現(xiàn)氣分壓下降。（3）心電圖檢查常見(jiàn)竇速、T波倒置和ST段下降。有意義的改變是SⅠQⅡTⅢ型。D二聚體血漿D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物；血漿D二聚體含量異常診斷PE的敏感性﹥90%，但無(wú)特異性，具有排除診斷價(jià)值；通過(guò)ELISA法檢測(cè)D二聚體﹤500mg/L可除外PE；傳統(tǒng)的乳膠及全血凝集試驗(yàn)診斷PE敏感性低，不能用于除外PE。動(dòng)脈血?dú)鈾z查肺血管床堵塞15%~20%時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥發(fā)生率76%低碳酸血癥發(fā)生率93%血氧分壓也可完全正常。

（4）X線胸部平片

急性PE患者約80%不正常。常見(jiàn)征象有盤(pán)狀肺不張、肺浸潤(rùn)或肺梗死陰影及胸膜滲出，多呈楔形，凸向肺門(mén)，底邊朝向胸膜，也可呈帶狀、球狀、半球狀和不規(guī)則形及肺不張影；膈上外周楔形密影（Hampton駝峰）提示肺梗死。患側(cè)膈肌抬高（40%~60%）。典型的是右下肺動(dòng)脈呈香腸樣和Westermark征用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。

（5）超聲心動(dòng)檢查

間接征象：右室擴(kuò)張為71%~100%，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加72%，左室徑變小38%，室間隔左移及矛盾運(yùn)動(dòng)42%以及肺動(dòng)脈壓增高等。直接征象：右心血栓可有兩個(gè)類型：活動(dòng)、蛇樣運(yùn)動(dòng)的組織和不活動(dòng)、無(wú)蒂及致密的組織。發(fā)生PE前者98%，后者40%。（6）放射性核素肺通氣/灌注掃描作為疑有PE患者的標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查，其特異性有一定的限度，可有假陽(yáng)性。（7）下肢深靜脈檢查PE栓子多來(lái)自下肢深靜脈，因此，靜脈血栓形成的發(fā)現(xiàn)能間接提示PE的可能存在。（8）磁共振檢查類似于導(dǎo)管造影，但敏感性和特異性較低。

（9）PET-CT用于PE的血管結(jié)構(gòu)和功能診斷。下肢深靜脈血栓檢測(cè)PE和DVT為一常見(jiàn)的靜脈血栓疾病的不同臨床表現(xiàn):90%PE來(lái)源于下肢DVT；DVT被認(rèn)為是PE的標(biāo)志；對(duì)于懷疑PE的患者應(yīng)尋找殘余DVT；下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由抗凝治療；不必進(jìn)行侵入性檢查。

血管超聲多普勒根據(jù)頻譜偏離與血流速度成比例原理，檢查血流受阻情況準(zhǔn)確性為88%~93%（10）螺旋CT血管造影術(shù)特別是電子束CT，可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損。可清晰地探測(cè)位于主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子。對(duì)于在亞段及一些遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，SCT的敏感性是有限的。SCT敏感性為53%~89%，特異性為78%~100%。直接征象有：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等；間接片象有：主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支、馬賽克片、肺梗死灶、胸膜改變等。（11）肺動(dòng)脈造影是生前PE診斷唯一可靠的方法，同時(shí)也可檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和心臟功能。栓塞發(fā)生72小時(shí)內(nèi)，肺動(dòng)脈造影對(duì)診斷有極高的敏感性，特異性和準(zhǔn)確性。（12）數(shù)字減影血管造影有人認(rèn)為與傳統(tǒng)造影方法比較可達(dá)到85%~90%的診斷一致性，亦有的認(rèn)為僅達(dá)50%~70%，對(duì)較小的栓子效果不佳。【鑒別診斷】急性心肌梗塞冠狀動(dòng)脈供血不足肺炎胸膜炎肺不張支氣管哮喘原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓夾層動(dòng)脈瘤高通氣綜合征

【PE的自然病程和預(yù)后】主要取決于是否發(fā)現(xiàn)栓塞并進(jìn)行治療、原有心肺疾病、栓塞的范圍、血流動(dòng)力學(xué)改變的程度、年齡及時(shí)性血管內(nèi)皮血栓自溶活性等。其中11%死于發(fā)病1小時(shí)以內(nèi)，89%活到至少1小時(shí)以上。但71%未被診斷，得到診治的僅為29%。治療的患者中至少92%可存活，8%死亡。急性PE患者如不在短期內(nèi)死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。至少有兩個(gè)機(jī)制：①數(shù)小時(shí)內(nèi)栓子移向遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈；②數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生深解，最短者14天血栓完全消失。當(dāng)懷疑PE時(shí)，超聲心動(dòng)圖測(cè)出的右心負(fù)荷過(guò)重是近期預(yù)后的主要決定因素。PE復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性很大，尤其是發(fā)病后4~6周內(nèi)。在缺乏抗凝治療情況下危險(xiǎn)性大增。大塊PE發(fā)生之前1周，常有許多小的PE形成。PE急性期后的預(yù)后主要取決于充分的血栓溶解以及肺動(dòng)脈和深靜脈系統(tǒng)的血管重建。部分患者嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓是由于無(wú)癥狀復(fù)發(fā)性PE所致。其本質(zhì)與急性PE不同，如不治療通常在發(fā)病后2~3年內(nèi)死亡。急性PE的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分呈Geneva預(yù)后指數(shù)：是采用8分計(jì)分系統(tǒng)確定6項(xiàng)不良后果的預(yù)測(cè)因素癌癥2分低血壓2分心力衰竭1分深靜脈血栓史1分動(dòng)脈低氧血癥1分超聲證實(shí)的DVT1分計(jì)分越高預(yù)后越差【治療】

一、急性PE的治療

（1）急救措施發(fā)病后頭兩天最危險(xiǎn)。一般處理解痙、鎮(zhèn)靜抗休克改善呼吸

（2）溶栓治療鏈激酶（SK）尿激酶（UK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）適應(yīng)證：①大塊PE②不管PE的解剖學(xué)血管大小伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。③并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注者。④原有心肺疾病的次大塊PE引起循環(huán)衰竭者。⑤有癥狀的PE。絕對(duì)禁忌證：①半年內(nèi)胃口腸道大出血者。②兩月內(nèi)腦血管意外、創(chuàng)傷和手術(shù)者。③活動(dòng)性顱內(nèi)病變。相對(duì)禁忌證：①未控制的高血壓（≥200/110mmHg）②出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)懲腎病和肝病者③十天內(nèi)外科大手術(shù)、穿刺、器官活檢或分娩④近期大小創(chuàng)傷，包括心肺復(fù)蘇⑤感染性心內(nèi)膜炎⑥心包炎⑦動(dòng)脈瘤⑧左房血栓⑨潛在的出血性疾?、獬鲅砸暰W(wǎng)膜病

PE溶栓治療的具體實(shí)施：確定診斷后，選好適應(yīng)證與禁忌證。急性PE最適宜的溶栓時(shí)間窗為14天。當(dāng)然，發(fā)病后和復(fù)發(fā)后愈早溶栓效果愈好。溶栓前配血型和備新鮮血。溶栓過(guò)程減少搬動(dòng)。用藥途徑經(jīng)動(dòng)、靜脈給藥效果相同。溶栓過(guò)程不用肝素。溶栓完成后應(yīng)測(cè)PTT，如小于對(duì)照值2.5倍（或小于80秒）開(kāi)始應(yīng)用肝素（不用負(fù)荷劑量），PTT維持在對(duì)照值1.5倍—2.5倍