案例修井作業(yè)

Y井硫化氫中毒事故

施工過程認(rèn)識和體會

事故分析匯報(bào)內(nèi)容

基本情況一、基本情況（1）基本數(shù)據(jù)：套管尺寸:139.7mm，井別:注水井，套管壁厚:7.72㎜，投產(chǎn)日期:1987.12，套管深度:2000.54m，補(bǔ)心高度:2.94m，固井質(zhì)量:合格，人工底:1867m，水泥返高:730m，地層壓力:15mpa，采油樹型號：KY24.5/65B，目前井下結(jié)構(gòu)Y341-114封隔器于1805m。（2）措施目的：維修

一、基本情況（3）措施要求1、根據(jù)壓力擴(kuò)散情況進(jìn)行壓井；2、提出井內(nèi)結(jié)構(gòu)；3、沖砂至人工井底；4、找漏，隔漏；5、原位置下一級二層分注結(jié)構(gòu)；6、全井更換防腐油管；6月19日，該井地層壓力高達(dá)15MPa,并且找漏困難，于當(dāng)天將該井地質(zhì)上修措施退回到采油隊(duì)。6月10日，采油隊(duì)對該井的地質(zhì)上修措施進(jìn)行了修訂，改用比重為1.8的修井液進(jìn)行壓井,并將隔漏改為堵漏后，將措施傳送至修井隊(duì).二、施工過程6月11日，修井隊(duì)按照作業(yè)工程設(shè)計(jì)和安全預(yù)案對Y井進(jìn)行了施工作業(yè):1）6月11日上午，對該井進(jìn)行拔封作業(yè)，上下活動多次解封無效，上提負(fù)荷32噸時(shí)，拔脫。2）下?73mm油管打撈矛進(jìn)行打撈，拔脫。3）6月12日，再下?73mm油管打撈矛進(jìn)行二次打撈，拔不動，倒扣提出117根。四點(diǎn)班下光油管116根二、施工過程4）6月13日采油隊(duì)要求洗井后擠除垢劑。19：30共擠入20m3除垢劑，并關(guān)井反應(yīng)。5)21：30時(shí)開始外排地面罐，22：00修井隊(duì)三名員工查看排液量（排出量未核實(shí)）時(shí)，有頭暈、惡心現(xiàn)象。修井隊(duì)其余員工迅速將三人送往醫(yī)院診治，系硫化氫輕度中毒。二、施工過程三、事故分析1）安全預(yù)案沒有關(guān)于有毒氣體的任何防范措施。2）施工措施和安全預(yù)案未按程序?qū)徟?）班組未對當(dāng)班工作主要危害提出控制要求。4）生產(chǎn)管理人員未及時(shí)掌握現(xiàn)場信息，沒有及時(shí)終止施工。一、從措施變更審批到現(xiàn)場操作，對酸洗作業(yè)這一工序均沒有進(jìn)行有效的過程控制三、事故分析二、工藝和設(shè)計(jì)變更后未按程序進(jìn)行相應(yīng)的變更風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和變更審批，未制定風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施：1）生產(chǎn)部門得知采油隊(duì)已對工藝進(jìn)行了變更，未要求施工單位進(jìn)行變更審批。2）施工單位在已經(jīng)認(rèn)識到工藝發(fā)生變更的情況下，對變更后可能產(chǎn)生的影響認(rèn)識不足，未對其進(jìn)行變更風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)并上報(bào)審批。3）施工人員安全意識淡薄，未認(rèn)識到工藝變更后所存在的主要危險(xiǎn)，沒有采取防范措施。三、事故分析三、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工作不到位：風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)是貫穿于施工作業(yè)過程乃至整個體系管理各個環(huán)節(jié)的關(guān)鍵要素。此次事故的發(fā)生暴露了我們在風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的深度和廣度上還存在缺陷

四、認(rèn)識和體會1、由于采油隊(duì)要求擠入的除垢劑與井筒內(nèi)產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，經(jīng)測試產(chǎn)生H2S、CO氣體，是造成此事故的直接原因。2、工藝變更后，采油隊(duì)未出具書面變更措施，只是口頭直接傳達(dá)到施工井隊(duì)，沒有通知到修井隊(duì)生產(chǎn)辦，所使用的除垢劑的性質(zhì)和安全要求及施工中的注意事項(xiàng)也未加以說明，未提供指定措施的防范要求。四、認(rèn)識和體會3、修井隊(duì)生產(chǎn)管理人員在17：00左右，在間接獲知該井工藝變更情況后，沒有及時(shí)停止施工，也沒有制定有毒有害氣體的防范和應(yīng)急防護(hù)措施。4、施工井隊(duì)接到口頭變更通知后，雖將該井施工變更情況及時(shí)上報(bào)到生產(chǎn)管理部門，但在未進(jìn)行措施審批的情況下便自行組織施工。四、認(rèn)識和體會5、施