醫(yī)保2015演示文稿

醫(yī)保形勢與規(guī)范

童妮制度體系基本醫(yī)療保險制度：職工基本醫(yī)療保險制度居民基本醫(yī)療保險制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度多層次醫(yī)療保障體系：基本醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險醫(yī)療救助制度商業(yè)健康保險一、全民醫(yī)保形式覆蓋面：全國基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13億（含新農(nóng)合8.02億）城鎮(zhèn)職工、居民5.7億人參保率95%以上城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：天津、廣東、山東、重慶、青海、寧夏、兵團等8省，35地市，41縣（市區(qū)）涵蓋2億多參保人員統(tǒng)籌層次：86%地區(qū)的職工和83%地區(qū)的居民實現(xiàn)統(tǒng)籌京、津、滬、重慶、海南、西藏6省實現(xiàn)統(tǒng)籌

網(wǎng)絡(luò)、物流年青工作者未參?；久芘c表現(xiàn)

基本矛盾

有限增長的醫(yī)療保險資源與無限增長的醫(yī)療需求具體表現(xiàn)

基金收入減緩與支出急增?；九c利益訴求多元化醫(yī)保守底線與醫(yī)藥擴張沖動醫(yī)療費用上漲

上漲的必然性醫(yī)學(xué)科技發(fā)展：新技術(shù)、新藥、高值耗材期望壽命延長：老齡化醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：倫理學(xué)預(yù)期社會經(jīng)濟發(fā)展：健康需求提升福利心理新醫(yī)改：醫(yī)院擴張式發(fā)展支持新醫(yī)改（一般診療費）就醫(yī)仍流向大醫(yī)院醫(yī)保待遇提高：起付線、封頂線、報銷比例、門診慢病醫(yī)保監(jiān)管能力不足法律不健全“醫(yī)保基金結(jié)余過多”嗎？

其中60%是個人帳戶、關(guān)破企業(yè)退休人員醫(yī)保資金城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險累計結(jié)存7644億（2012年）其中：職工醫(yī)保6884億其中：個人帳戶2697億元，占39%

各級財政解決關(guān)破企業(yè)退休人員醫(yī)保1300億，占19%

真正結(jié)存2887億，占42%可支付7個月居民醫(yī)保累計結(jié)存760億元，消費增速＞職工醫(yī)保保險人最大的風(fēng)險來自于醫(yī)院

自從出現(xiàn)第三方付費這種形式，保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者之間就從未停止過控制與反控制的爭斗。為了控制醫(yī)療費用過度上漲，保險人不斷改變對醫(yī)院的付費方式。提升醫(yī)保質(zhì)量的重點公平性、可持續(xù)性城鄉(xiāng)統(tǒng)籌全民登記大病保險支付制度改革醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控醫(yī)保醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)生

定位：協(xié)議管理的延伸（與衛(wèi)計部門醫(yī)師管理不同）探索情況：10省出臺文件天津、河北、遼寧、吉林、上海、浙江、江西、山東、廣東、海南3省全省實施：山東、吉林、浙江管理制度：在醫(yī)保信息系統(tǒng)中建立醫(yī)保醫(yī)生數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)實名、實時監(jiān)控系統(tǒng)扣分，暫停及鎖死違規(guī)醫(yī)生費用上傳支付寬進嚴(yán)管與定點醫(yī)院協(xié)議管理相結(jié)合與衛(wèi)生計生等部門協(xié)調(diào)合作醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控政策依據(jù)：逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控系統(tǒng)，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。各地區(qū)從500多個指標(biāo)選出20個對醫(yī)務(wù)人員進行指標(biāo)監(jiān)管。

自動化、實名、實時、全程醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控地方探索：

沈陽、杭州、廣州等地已經(jīng)開展。監(jiān)控效果：

杭州市智能監(jiān)控后，醫(yī)保對醫(yī)院的扣款下降（0.8%→0.5%）查實違規(guī)案例78370件查實違規(guī)基金4004.49萬元涉及醫(yī)療機構(gòu)818家，零售藥店245家涉及醫(yī)保醫(yī)生4581人支付制度改革改革背景醫(yī)保制度發(fā)展的必由之路完善全民醫(yī)保體系的要求國際上醫(yī)保發(fā)展的普遍趨勢

臺灣健保在2001年第二次財務(wù)危機后，全面實施總額控制多國實行總額控制美國、澳大利亞、德國等實施DRGS支付制度改革

全國大多是以總額預(yù)付和復(fù)合式支付方式相結(jié)合的模式。如總額控制下，結(jié)合門診人頭付費、大病定額付費等模式。北京現(xiàn)在是采取總額預(yù)付下，結(jié)合國際的DRGS付費模式。最終實現(xiàn)DRGS付費模式。

2015年5月17日國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》國辦發(fā)[2015]38號。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGS）付費方式。控制醫(yī)療費用(不給患者、政府加大負(fù)擔(dān)）

合理用藥（減少）合理檢查（調(diào)結(jié)構(gòu)）縮短平均住院日（入院一周含金量最高）臨床路徑

做好醫(yī)療費用的控制，使其科學(xué)合理化增長是今天“醫(yī)、保、患”三方共同努力的目標(biāo)。二、醫(yī)師為醫(yī)保患者診療規(guī)范

1、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求：

凡被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須在一年后經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格，方可再次獲得定崗醫(yī)師資格；兩次被取消定崗醫(yī)師資格者，將永久性的被取消定崗醫(yī)師資格。

（一）熟悉基本醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定，自覺履行定點服務(wù)協(xié)議。（二）施診時應(yīng)核對參保人員的醫(yī)療保險證和社會保障卡（或醫(yī)療保險卡），做到人、證相符，認(rèn)真書寫門診、住院病歷、處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過度消費，不降低服務(wù)質(zhì)量。（四）堅持首診負(fù)責(zé)制和逐級轉(zhuǎn)診制，不得推諉拒收危、重病人；不得以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院。（五）嚴(yán)格按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假病程記錄，不人為“診斷升級”。（六）嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄等政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門診特殊慢性病病種用藥及住院病人出院帶藥等規(guī)定。（七）嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險的其他政策規(guī)定。二、門診醫(yī)療注意事項1、醫(yī)師為患者治療時，須核對患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。2、門診處方藥品使用符合用藥原則，藥量符合醫(yī)保管理規(guī)定（急診3天量，慢性病7天量，中藥7付）。3、單張?zhí)幏酵愃幤凡怀^3種，普通病單張?zhí)幏剿幤凡坏贸^200元。4、新農(nóng)合患者因急診，入院當(dāng)日在門診發(fā)生了費用，門診醫(yī)師須告知患者將費用發(fā)票、費用清單保存至出院后以備報銷。5、慢性病藥品處方用量不能超過7天，金額不超過300元，兩個條件符合一個即可。如有特殊情況需開具至一個月的，須醫(yī)保辦審批簽字。6、為城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊唛_具處方，須注意電腦上的醫(yī)保自費標(biāo)識，從2015年開始門診醫(yī)保卡個人帳戶金額，如不屬于醫(yī)保報銷范疇內(nèi)的項目不能使用。三、住院醫(yī)療注意事項兒科：1、醫(yī)師為患者治療時，須核對患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，禁止掛床住院，冒名頂替住院等現(xiàn)象。（三甲評審要求的查對制度）2、在為患者治療過程中，有自費項目的，一定要書面告知患者或家屬，并經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可。（三甲評審第27要求）3、新農(nóng)合入院當(dāng)天的門診費用可以列入住院總費用中報銷。4、新生兒出生之日起視同參加醫(yī)保，居民需在出生1個月之內(nèi)補辦申報繳費手續(xù)，逾期不報。新農(nóng)合如父母雙方已經(jīng)參合，參保不需繳費，只需申報備案。小兒常用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品藥品名稱城鎮(zhèn)醫(yī)保新農(nóng)合1注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉乙類不可報2丙卡特羅乙類不可報3痰熱清注射液乙類不可報4磷酸肌酸鈉乙限工傷使用不可報5多索茶堿乙限二線用藥不可報6溴已新甲類不可報7注射用夫西地酸鈉乙限中、重度感染不可報8替考拉寧乙限耐甲氧西林金葡球感染不可報9肺力咳合劑乙限兒童不可報10脾氨肽口服液不可報不可報11美羅培南乙限其抗生素治療無效的重度感染不可報12靜脈注射用人免疫球蛋白限川畸、重癥手足口病限重癥手足口病13鼠神經(jīng)生長因子乙類不可報小兒常用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品藥品名稱城鎮(zhèn)醫(yī)保新農(nóng)合14核黃素注射液不可報不可報15氟替卡松吸入霧化劑乙類不可報16注射用頭孢匹胺乙類不可報17豬肺磷脂乙限新生兒不可報18牛肺表面活性劑乙限新生兒不可報19頭孢吡肟乙類不可報20單唾液酸四乙糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液乙類不可報21開喉劍噴霧劑乙限兒童不可報22促肝細(xì)胞生長素乙限工傷保險不可報23a-干擾素乙限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、腎瘤、多發(fā)性骨髓瘤、丙肝、慢性活動性乙肝可報24蒲地蘭消炎口服液不可報不可報25消旋卡多曲乙類限兒童不可報26清宣止咳顆粒乙類限兒童不可報小兒常用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品藥品名稱城鎮(zhèn)醫(yī)保新農(nóng)合27布拉氏酵母菌散劑不可報不可報28四季抗病毒乙類不可報29米力農(nóng)注射液乙類不可報30小兒清肺化痰泡騰片不可報不可報31小兒偽麻美芬滴劑不可報不可報32單磷酸阿糖腺苷不可報可報33頭孢哌酮納

不可報不可報婦、產(chǎn)科、外科、乳腺科：1、醫(yī)師為患者治療時，須核對患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，禁止掛床住院，冒名頂替住院等現(xiàn)象。（三甲評審要求的查對制度）2、在為患者治療過程中，有自費項目的，一定要書面告知患者或家屬，并經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可。（三甲評審第27要求）3、新農(nóng)合入院當(dāng)天的門診費用可以列入住院總費用中報銷。4、職工的生育及與生育相關(guān)的疾病不在基本醫(yī)療保險范疇內(nèi)，由工作單位參加社保生育險報銷。5、居民和新農(nóng)合分娩與妊娠并發(fā)癥需要準(zhǔn)生證，宮外孕和葡萄胎需要結(jié)婚證。6、新農(nóng)合分娩為定額報銷，所以保胎和分娩不能連續(xù)住院，否則保胎的費用報不到。7、十五類重大疾?。?）我院申請為農(nóng)村重大疾病乳腺癌前病變、乳腺癌、宮頸癌前病變、宮頸癌、兒童尿道下裂、苯丙酮尿癥的定點救治醫(yī)療機構(gòu)。（2）農(nóng)村十五類重大疾病申請救治流程：注意:1、申請救治在治療方案確定后，應(yīng)及時給患者辦理救治手續(xù)，出院時補辦無效。2、到直補窗口審批須帶疾病診斷書、身份證、戶口簿、農(nóng)醫(yī)卡（證）、申請表。3、到農(nóng)醫(yī)中心和民政局審批須帶齊以上證件。4、如無特殊情況，可以執(zhí)行定額方案，住院預(yù)交金只需繳納定額的30%5、入院時告知患者實行的救治方案，并強調(diào)存在變更方案的可能性。如治療中途需變更方案，應(yīng)及時與患者溝通，并要求家屬增加住院預(yù)交款。救治分定額和非定額實施按全程定額標(biāo)準(zhǔn)付費，需滿足以下基本條件：（1）定點救治醫(yī)院須具備獨立完成化療、放療、手術(shù)治療的能力；（2）患者必須在一家定點救治醫(yī)院完成全部化療、放療、手術(shù)治療，不得中途轉(zhuǎn)院或退出治療（患者治療中途死亡除外）；（3）乳腺癌、宮頸癌患者應(yīng)為首次治療的原發(fā)性病例，不包括復(fù)發(fā)病例。不同時具備以上條件的病例，以及已經(jīng)執(zhí)行了乳腺癌、宮頸癌手術(shù)治療定額付費的病例，不實行按全程定額標(biāo)準(zhǔn)付費。但可以實行非定額付費。非定額付費（可報費用減去起付線乘以補償比70%）1、因患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或同時伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。2、已發(fā)生轉(zhuǎn)移的晚期癌癥病人，二次手術(shù)病人。3、患者對病房、用藥、手術(shù)方式提出特殊要求的等未能進入臨床路徑實行按病種定額付費的病例。定額方案住院費用的四種處理：1、當(dāng)實際發(fā)生的醫(yī)療費等于定額標(biāo)準(zhǔn)時，新農(nóng)合按定額的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院按定額的70%墊付予患者，無差額。2、當(dāng)實際發(fā)生的醫(yī)療費超出定額標(biāo)準(zhǔn)時，新農(nóng)合只會按定額的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院需按實際費用的70%墊付予患者，超出的醫(yī)療費用由醫(yī)院承擔(dān)。3、當(dāng)實際發(fā)生的醫(yī)療費低于定額標(biāo)準(zhǔn)，但超過定額的50%時，新農(nóng)合按定額的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院只需按實際費用的70%墊付予患者，節(jié)余的基金差額給醫(yī)院。4、當(dāng)實際發(fā)生的醫(yī)療費低于定額標(biāo)準(zhǔn)，低于定額的50%時，新農(nóng)合按實際發(fā)生的醫(yī)療費的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院按實際醫(yī)療費的70%墊付予患者，無差額。成人常用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品藥品名稱城鎮(zhèn)醫(yī)保新農(nóng)合1消乳散結(jié)膠囊