2022產(chǎn)后出血的液體平衡管理

2022產(chǎn)后出血的液體平衡管理（全文）持續(xù)產(chǎn)后出血是指診斷產(chǎn)后出血時出血仍在繼續(xù)的狀態(tài)。這種情況下，快速篩查出血原因及時止血、給予容量復(fù)蘇預(yù)防出血性休克是成功救治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵因素，而產(chǎn)后出血的液體平衡管理對患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。產(chǎn)后出血定義胎兒娩出后24小時以內(nèi)，陰道分娩者出血量＞5ml，剖宮產(chǎn)時＞10ml被稱為產(chǎn)后出血，若胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量＞10ml為嚴(yán)重產(chǎn)后出血。經(jīng)過保守治療無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮處理的嚴(yán)重產(chǎn)后出血為難治性產(chǎn)后出血。全國孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比產(chǎn)科出1產(chǎn)科出1（1123.2%妊娠期高血印疾病9.5%心臟病羊水栓.虐都'昧血栓及肺栓塞疏肝炳產(chǎn)街感染其他和不洋產(chǎn)后出血液體平衡管理的現(xiàn)狀產(chǎn)后出血早期擴(kuò)容策略觀點(diǎn)和意見尚未統(tǒng)一，目前產(chǎn)后出血早期擴(kuò)容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究，臨床醫(yī)師對于產(chǎn)后出血擴(kuò)容策略缺乏明確的指導(dǎo)，具有一定的盲目性。此外，“自由給藥”可導(dǎo)致酸中毒、低溫和凝血功能障礙，造成嚴(yán)重的后果。產(chǎn)科中失血性休克面臨的挑戰(zhàn)產(chǎn)后出血不可預(yù)測，有50%的產(chǎn)后出血發(fā)生在無高危因素的正常產(chǎn)婦。產(chǎn)后出血機(jī)制復(fù)雜，出血的速度快，持續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)增大。孕產(chǎn)婦生理變化及特有的合并癥導(dǎo)致其液體復(fù)蘇禁忌較多。孕產(chǎn)婦病理生理特點(diǎn)血液系統(tǒng)：血容量增加35%~50%，雙胎約增加70%。血液呈稀釋高凝狀態(tài)。循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：心輸出量增加30%~50%循環(huán)阻力下降20%。呼吸系統(tǒng)：每分鐘換氣量增加40%,殘氣量減少3ml,肺活量增加1~2ml呼氣儲氣量減少2ml,氧耗量增加15%~20%。泌尿系統(tǒng)：有效腎臟血漿流量增加超過50%。產(chǎn)后出血液體復(fù)蘇常見并發(fā)癥產(chǎn)后出血液體平衡管理概念患者血液管理為應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)和外科概念維持血紅蛋白濃度，優(yōu)化止血并盡量減少失血以改善患者預(yù)后。血流動力學(xué)管理目的是維持正常血容量，從而確保產(chǎn)后出血過程中患者的正常灌注。目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇為一項(xiàng)有明確目標(biāo)的治療，目的之一為通過使用血管活性藥物和供氧，將心臟指數(shù)(CI)及氧輸送量提高到一個超常狀態(tài)（CI24.5L/minm2,氧輸送量>650ml/minm2）。2021年趙揚(yáng)玉教授團(tuán)隊(duì)提出以下腔靜脈塌陷指數(shù)(ICV-CI)〈18%定為液體復(fù)蘇的截?cái)嘀?，若ICV-CI〈18%按10ml/(kgh)補(bǔ)液,若ICV-CI>18%,則調(diào)整補(bǔ)液速度為20ml/(kgh),直至ICV-CI〈18%后將補(bǔ)液速度調(diào)整為10ml/(kgh)。液體的種類晶體優(yōu)點(diǎn)立即復(fù)蘇和灌注。快速擴(kuò)大血管內(nèi)容量。補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)水和電解質(zhì)含量。成本較低。晶體缺點(diǎn)膠體滲透壓降低,易導(dǎo)致間質(zhì)水腫,紅細(xì)胞/血漿蛋白稀釋。促進(jìn)酸中毒,稀釋凝血因子,干擾炎癥介質(zhì),單獨(dú)使用不足以恢復(fù)大出血期間的穩(wěn)態(tài)。膠體優(yōu)點(diǎn)1.維持血漿中正常的膠體滲透壓。2.擴(kuò)張血漿容量，增加血容量，提高血壓。改善微血管循環(huán)，可用于抗休克?！黾友t蛋白的攜氧功能。膠體缺點(diǎn)影響凝血能力，破壞血管內(nèi)皮功能，且較為昂貴。血漿2017RC0G建議：當(dāng)患者持續(xù)出血，血漿可在輸注4U的紅細(xì)胞后以12?15ml/kg的劑量輸注，當(dāng)凝血結(jié)果顯示PT/APTT〉1.5且出血持續(xù)，新鮮冰凍血漿（FFP）的需求量可能超過15ml/kg,同時要考慮FFB解凍過程引起供應(yīng)延遲。液體復(fù)蘇的量超過4L的晶體輸注的液體復(fù)蘇與后續(xù)更多的出血和孕產(chǎn)婦不良結(jié)局（重癥監(jiān)護(hù)入院、栓塞、子宮切除術(shù)）相關(guān)。不同液體管理策略及其對產(chǎn)后出血婦女凝血參數(shù)的可能影響的研究提示，大量透明液體的使用（＞3.5L）與相應(yīng)的稀釋后凝血功能障礙的凝血參數(shù)變化有關(guān)。大量輸血方案大量輸血方案可減少反應(yīng)時間并改善血小板和新鮮冰凍血漿的合理使用。如果出血量＞15ml,患者有其他癥狀或持續(xù)出血，則需使用此方案。此時血庫應(yīng)對方案是血液和血制品按紅細(xì)胞懸液：新鮮冰凍血漿：血小板為6:4:1或4:4:1。液體復(fù)蘇過程中生命體征的監(jiān)測很多創(chuàng)傷患者在出血后將達(dá)到正常的生命體征時仍有大量的灌注不足。這種現(xiàn)象被稱為隱匿性低灌注，如果不被更先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室或診斷監(jiān)測識別，就會產(chǎn)生持續(xù)的缺血性損傷。低溫是容量復(fù)蘇的嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)體溫低于36°C時，凝血級聯(lián)反應(yīng)減緩，抑制凝血塊形成，降低血小板功能。體溫過低可能會破壞心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，使患者發(fā)生心律失常，降低代謝活性，從而導(dǎo)致藥物活性和代謝受損?？偨Y(jié)液體復(fù)蘇不僅