導(dǎo)管相關(guān)性感染原創(chuàng)

導(dǎo)管相關(guān)性感染原創(chuàng)第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日ICU導(dǎo)管種類靜脈導(dǎo)管呼吸管導(dǎo)尿管腹腔引流管胸腔引流管第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)制皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染；另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI；微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素疾病的嚴(yán)重程度小于1歲或大于60歲免疫力差潛在的疾病過程皮膚完整性受損延長的住院治療時(shí)間已存在的感染營養(yǎng)不良重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管的類型導(dǎo)管操作的頻率第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日中心靜脈導(dǎo)管感染現(xiàn)狀在美國，每年院內(nèi)血液感染約超過20萬例，其中90%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)在ICU中，中心靜脈插管較未插管者引起血液感染高出20-30倍據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，感染患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高達(dá)24.6%在長期留置導(dǎo)管病人中，有1/4的導(dǎo)管會(huì)發(fā)生堵塞第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷Catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者，至少一份血培養(yǎng)為陽性，同時(shí)伴有感染癥狀（例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確感染灶。確診具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來源：（1）1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，同 時(shí)外周血培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）菌落計(jì)數(shù)比導(dǎo)管血：外周血≥5：1；（3）中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周早2h;（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同 一株微生物。第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日中心靜脈導(dǎo)管感染原因雜質(zhì)附著在導(dǎo)管壁

ICU內(nèi)多種藥物通過三通從同一根腔靜脈導(dǎo)管輸入，藥物之間出現(xiàn)相互反應(yīng)，生成結(jié)晶體輸液污染輸液微粒直接進(jìn)入血液或直接堵塞導(dǎo)管第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日ICU內(nèi)常見輸液微粒

微粒是指那些的、、的微小顆粒雜質(zhì)外來非溶性的直徑50um以下的肉眼觀察不到

ICU內(nèi)常見輸液微粒1.結(jié)晶體微?！幰号湮闀r(shí)光線和溫度變化引起2.脂肪栓微?！救樗幰褐写嬖?.塵埃毛絮——操作環(huán)境中存在4.橡膠微粒——穿刺瓶塞所致5.塑料微粒——輸液器具中產(chǎn)生第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日微粒的危害造成血管栓塞或局部組織壞死成人毛細(xì)血管6-8微米，嬰幼兒3-5微米肺部肉芽腫肉芽腫是血管里的吞噬細(xì)胞在吃掉微粒死亡后產(chǎn)生的細(xì)胞增殖，最容易發(fā)生在肺部。熱原樣反應(yīng)——與熱原反應(yīng)相似，主要表現(xiàn)是寒顫、發(fā)熱熱原反應(yīng)————

細(xì)菌引起熱原樣反應(yīng)————

微粒引起引起靜脈炎微粒進(jìn)入血管后，可引起血管內(nèi)壁損傷，變得不光滑，引起血小板的粘著,導(dǎo)致靜脈炎的產(chǎn)生，輸液中靜脈炎的發(fā)生大多與微粒有關(guān)，其比例約占70%左右。引起腫瘤形成肺部肉芽腫病變進(jìn)一步發(fā)展，?？梢鸱伟┑诰彭?，共二十三頁，2022年，8月28日指南推薦意見1：CRBSI的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（E）2:當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)（B）3：當(dāng)懷疑CRBSI又不能拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時(shí)間差超過2h，可診斷為CRBSI（D）第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日預(yù)防穿刺部位選擇鎖骨下靜脈>頸內(nèi)靜脈>股靜脈橈動(dòng)脈>肱動(dòng)脈>足背動(dòng)脈>股動(dòng)脈操作熟練減少損傷嚴(yán)格無菌操作盡早拔管抗生素涂層導(dǎo)管第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日國家衛(wèi)生部十一五規(guī)劃：建立感控系列標(biāo)準(zhǔn)2006年10月成立衛(wèi)生部醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)，制定系列標(biāo)準(zhǔn)2008年正式立項(xiàng)《血管靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防規(guī)范》第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染使用抗菌溶液清潔插管部位不要在插管部位應(yīng)用溶劑或抗凝生物軟膏插管時(shí)必須戴口罩帽子無菌手套和無菌衣插入導(dǎo)管和放置導(dǎo)管敷料前要進(jìn)行外科洗手或手消毒執(zhí)行操作時(shí)應(yīng)遵守正確的無菌護(hù)理輸液管的更換三天1次，但在輸血，脂肪乳劑后以及停止輸液時(shí)，更換輸液管更換輸液管時(shí)也要更換敷料，并嚴(yán)格遵守外科無菌技第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染使用無菌紗布或透明敷料覆蓋導(dǎo)管部位懷疑感染時(shí)不能更換導(dǎo)絲導(dǎo)管腔數(shù)量的增加會(huì)增加感染的危險(xiǎn)性，如有可能盡量使用單腔導(dǎo)管抗微生物藥物包裹的導(dǎo)管可以降低短期插管（<10天）的高危病人的感染鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸靜脈及股靜脈穿刺，如果合適考慮從周圍部位插入中心血管導(dǎo)管第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療導(dǎo)管的處理1抗菌藥物的使用2第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日導(dǎo)管的處理懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定導(dǎo)管的種類感染的嚴(yán)重程度導(dǎo)管對(duì)于患者的意義再次插管可能性及并發(fā)癥更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用指南推薦意見17：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（B）第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日推薦意見18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（B）19：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位膿腫時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管（A）第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日不同菌種與導(dǎo)管處理推薦意見20：中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（B）

JAmCollCardiol,1997;30:1072–8AmHeartJ,2004;147(3):536-9InfectDisClinNorthAm,2002;16(2):413-35

表皮葡萄球菌為皮膚共生菌，所致CRBSI的死亡率低金黃色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高達(dá)8.2%ClinInfectDis,2007;44(6):820-826金黃色葡萄球菌并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)大(20%~~33%)第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日推薦意見21：對(duì)革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（D）22：念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（A）第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療：導(dǎo)管源性感染的抗生素應(yīng)用通常起始于經(jīng)驗(yàn)性治療，而初始抗生素的選擇則需要參照患者個(gè)體的臨床疾病表現(xiàn)、感染的危險(xiǎn)因素、以及最有可能造成感染的致病微生物、地區(qū)性細(xì)菌流行病學(xué)及藥敏資料。盡管目前沒有充足的數(shù)據(jù)能夠推薦某一類特殊的經(jīng)驗(yàn)性藥物，但是由于萬古霉素對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌的強(qiáng)大抗菌活力，以及在部分地區(qū)的院內(nèi)MRSA的逐漸流行，萬古霉素還是經(jīng)常被專家推薦作為導(dǎo)管相關(guān)性感染的一線用藥。但對(duì)于那些沒有流行MRSA的地區(qū)和醫(yī)院，耐酶青霉素和新青霉素也可以作為經(jīng)驗(yàn)性用藥。當(dāng)危重患者或者免疫缺陷患者懷疑存在導(dǎo)管源性感染的時(shí)候，為了覆蓋革蘭氏陰性腸桿菌以及銅綠假單胞菌，應(yīng)該加用3代或4代的頭孢菌素如：頭孢他啶或者頭孢吡肟。當(dāng)患者懷疑存在真菌性導(dǎo)管感染時(shí)，可以選用兩性霉素B或者氟康唑。初始的抗生素治療多選用靜脈注射途徑，當(dāng)患者狀態(tài)逐漸穩(wěn)定并且藥敏結(jié)果已經(jīng)獲得的情況下，也可以選用口服吸收良好、組織穿透能力強(qiáng)大的口服抗生素如：環(huán)丙沙星、利奈唑胺、磺胺甲基異瞴唑。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日目標(biāo)性治療金葡菌、陰性菌、真菌嚴(yán)重并發(fā)癥的處理膿毒性血栓癥：拔除導(dǎo)管、抗凝劑如低分子肝素和外科切除病變部位并進(jìn)行引流處理等。持續(xù)性血行性感染和感染性心內(nèi)膜炎：去除導(dǎo)管或植入裝置。拔除導(dǎo)管后出現(xiàn)反復(fù)的血培養(yǎng)陽性或者3天以上的持續(xù)臨床表現(xiàn)都提示可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥如：膿毒性血栓癥、心內(nèi)膜炎、轉(zhuǎn)移性膿腫等[1]。這些情況下都應(yīng)該進(jìn)行積極的追蹤診斷，并且進(jìn)行大于4周的抗生素治療，必要時(shí)采用外科方法干預(yù)。第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日穿刺部位護(hù)理套餐

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手部清潔使用單一包裝消毒劑（最好是2%chlorhexidine）以不縫合的方式固定管路