小兒心胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛

小兒心胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日概述疼痛日益引起社會(huì)各界的關(guān)注。心臟病手術(shù)或胸科手術(shù)需要胸骨正中劈開或側(cè)開胸并留置一些有創(chuàng)性管道，術(shù)后可產(chǎn)生劇烈創(chuàng)傷性疼痛，進(jìn)而對患者的生理和心理造成不良影響。由于疼痛是一種主觀感受，評估及管理術(shù)后疼痛較為困難。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/32阿片類藥物通過外周和中樞多途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，常被用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。往往心胸手術(shù)創(chuàng)傷大，所需藥量較大病人病情重，心功能不全，特別是5歲以下的小兒，要達(dá)到完全鎮(zhèn)痛，用藥量大阿片藥物有呼吸抑制作用和心肌抑制作用。

概述第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/33小兒鎮(zhèn)痛嚴(yán)重滯后中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)小兒麻醉學(xué)組于2009年形成專家共識(shí)提供小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的評估和治療推薦意見國內(nèi)小兒鎮(zhèn)痛形勢第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/34第一部分第二部分第三部分術(shù)后疼痛值得關(guān)注術(shù)后疼痛指南推薦多模式鎮(zhèn)痛局部浸潤鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢主要內(nèi)容第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/35第一部分術(shù)后疼痛值得關(guān)注主要內(nèi)容第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/367經(jīng)歷不同程度疼痛患者百分比一項(xiàng)在美國的隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示，術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率為82%，而其中有86%患者仍訴術(shù)后有中重度疼痛。ApfelbaumJL,ChenC,MehtaSS,GanTJ.Postoperativepainexperience:resultsfromanationalsurveysuggestpostoperativepaincontinuestobeundermanaged.AnesthAnalg.2003;97(2):534-540.術(shù)后疼痛---關(guān)注?。。〉谄唔?，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/37術(shù)后疼痛---關(guān)注！??！ColeyKC,WilliamsBA,DaPosSV,etal.Retrospectiveevaluationofunanticipatedadmissionsandreadmissionsaftersamedaysurgeryandassociatedcost.JClinAnesth.2002;14(5):349-353.第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/38小兒常用評估方法良好的評估是發(fā)現(xiàn)和處理痛疼的前提小兒疼痛較成人困難目前沒有一種量表可以評估所有種類的疼痛和各個(gè)年齡組的小兒第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日1.自我評估視覺模擬量表(VisualAnalogueScale/Score，VAS)數(shù)字等級(jí)評分

(numerousratingscale,NRS)第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日2面部表情評估根據(jù)患兒的面部表情與表情圖比對進(jìn)行疼痛評分（1）臉譜疼痛評分法，（適用于嬰幼兒）（2）改良面部表情評分法（使用于學(xué)齡前）第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容第二部分術(shù)后疼痛指南推薦多模式鎮(zhèn)痛第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/314指南推薦：多模式鎮(zhèn)痛這些組織所制定的術(shù)后疼痛治療指南均推薦進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛（包括局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛）APS(美國疼痛協(xié)會(huì))ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))ASPAN（美國麻醉護(hù)理協(xié)會(huì)）DOD（防御部門）GuidelineAgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).AHCPRClinicalPracticeGuideline,AcutePainManagement:OperativeorMedicalProceduresandTrauma.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,1992.AgencyforHealthcareResearch&Quality(AHRQ).Acutepainmanagement:Operativeormedicalproceduresandtrauma./clinic/medtep/acute.htm.AccessedMay11,2011.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Practiceguidelinesforacutepainmangementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology2004;100(6):1573-1581.AmericanSocietyofPeriAnesthesiaNurses.ASPANpainandcomfortclinicalguideline./Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.AccessedMay11,2011.BaderP,DeMeerleerG,EchtleDetal.GuidelinesonPainManagement.Arnhem,TheNetherlands:EuropeanAssociationofUrology(EAU);2010.VeteransHealthAdministration/DepartmentofDefense.VHA/DoDclinicalpracticeguidelineforthemanagementofpostoperativepain./Post_Operative_PainManagement_POP.asp.AccessedMay11,2011.GordonDB,DahlJL,MiaskowskiCetal.AmericanPainSocietyrecommendationsforimprovingthequalityofacuteandcancerpainmanagement:AmericanPainSocietyQualityofCareTaskForce.ArchInternMed2005;165(14):1574-1580.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/315ASA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛指南-專家意見指南專家意見中有71.7%強(qiáng)烈支持麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛，而有73.1%的專家強(qiáng)烈支持將局部阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分??！Practiceguidelinesforacutepainmanagementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.每個(gè)項(xiàng)目應(yīng)答百分比%N強(qiáng)烈同意同意模棱兩可反對強(qiáng)烈反對麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛5371.728.3000局部阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分5273.125.01.900第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/316多模式鎮(zhèn)痛-指南推薦2009年中國小兒手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)歐洲局麻與疼痛協(xié)會(huì)有關(guān)術(shù)后疼痛管理規(guī)范ProducedinconsultationwiththeEuropeanSocietyofRegionalAnaesthesiaandPainTherapy.Postoperative.PainManagementGoodClinicalPractice.中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)2009.第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/317右美托咪定（Dex)

特點(diǎn)：Dex作用于脊髓水平α2受體可產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)減少去甲腎上腺素的釋放，降低血中應(yīng)激激素水平Dex穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善冠脈血流量，減輕心肌缺血缺氧損傷心臟術(shù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后

第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/318Dex用于小兒心臟術(shù)后可提供良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，是可行性的。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥相比，小兒心臟術(shù)后應(yīng)用Dex的鎮(zhèn)靜效果更為平穩(wěn)。不延長術(shù)后拔管時(shí)間

右美托咪定（Dex)

特點(diǎn)：第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/319

既往研究：麻醉誘導(dǎo)期和麻醉蘇醒期成人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛0.3μg·kg-1·h-1~1.0μg·kg-1·h-1

小兒心臟：小兒心臟術(shù)后0.3μg·kg-1·h-1右美托咪定（Dex)第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/320

方法：

1.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由ICU護(hù)士在盲法下對兩組患兒進(jìn)行FLACC評分

2.

FLACC>6分時(shí)，給予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg。比較術(shù)后4，8，12，16，24小時(shí)的FLACC評分以及術(shù)后24小時(shí)兩組患者咪達(dá)唑侖使用次數(shù)和使用量

研究結(jié)果第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/321

結(jié)果：兩組患者年齡，性別，體重，手術(shù)種類，手術(shù)時(shí)間，拔管時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后FLACC評分在術(shù)后4，8，12，16小時(shí)低于對照組，術(shù)后24小時(shí)咪達(dá)唑侖使用次數(shù)和使用量實(shí)驗(yàn)組低于對照組。

研究結(jié)果齊娟右美托咪定用于小兒心臟手術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志2014,35(2)第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/322骶尾硬膜外特殊性小兒出生時(shí)脊髓終止于L3水平，1歲時(shí)達(dá)L1-2水平出生時(shí)硬膜囊位于S3~S4，2歲達(dá)S2水平嬰兒硬膜外間隙—半固體脂肪、少量連接纖維；6、7歲脂肪逐步變得致密且富含纖維組織富含大量的靜脈叢，沒有靜脈瓣第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/3羅哌卡因鎮(zhèn)痛胸心手術(shù)24嗎啡

嗎啡骶管鎮(zhèn)痛：手術(shù)切皮前經(jīng)骶管注射嗎啡0.1mg/kg（生理鹽水稀釋至10ml）注射后置患兒于頭低腳高位置10min在小于5歲或體重20KG內(nèi)小兒心臟術(shù)后24小時(shí)內(nèi)提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后其他鎮(zhèn)靜藥用量

第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容第三部分局部浸潤鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/325

羅哌卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥，具有毒性小，安全性高的優(yōu)點(diǎn)。

臨床上常用于椎管內(nèi)阻滯或神經(jīng)阻滯

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛的治療要重視對外周傷害性刺激傳入途徑的阻斷

局部浸潤鎮(zhèn)痛實(shí)施簡單、安全，可以有效應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/326羅哌卡因

─具有理化和麻醉優(yōu)勢的長效局麻藥利多卡因羅哌卡因理化特性PKa7.88.1脂溶性中等高血漿蛋白結(jié)合率(%)6494麻醉性能效能中等強(qiáng)起效時(shí)間(局部浸潤)快快作用時(shí)間(小時(shí))1-24-6吳在德主編.外科學(xué)

第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社,P83第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/327術(shù)前0.75%羅哌卡因局部浸潤術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良術(shù)前0.75%羅哌卡因10ml局部浸潤，術(shù)后VAS評分顯著低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P﹤0.05)戎利民,蔡道章,董健文等.羅哌卡因局部浸潤用于顯微內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)后鎮(zhèn)痛.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志2008;28(18):1575-77.研究方法：83例行顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)的研究，A組(n=43)：術(shù)前以0.75%羅哌卡因10ml于切口周圍肌層和皮下局部浸潤B組(n=40)：生理鹽水對照，方法同前觀察兩組患者術(shù)后疼痛指數(shù)、阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用量及不良反應(yīng)和切口愈合情況羅哌卡因組對照組43210術(shù)后兩組患者VAS評分有顯著差異*

組間比較(P﹤0.05)****2.703.801.402.902.122.4000.53術(shù)后1天術(shù)后7天術(shù)后3天術(shù)后2天VAS評分第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/328羅哌卡因起效迅速，作用時(shí)間長羅哌卡因最快平均起效時(shí)間僅51秒羅哌卡因最長平均鎮(zhèn)痛時(shí)間超過12小時(shí)羅哌卡因局部浸潤麻醉效果優(yōu)良，顯著減輕普外科、骨科、腦外科、眼科和五官科及口腔科各手術(shù)的術(shù)后疼痛羅哌卡因局部浸潤可延遲術(shù)后對其他鎮(zhèn)痛藥的需求

羅哌卡因局部浸潤優(yōu)點(diǎn)第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/329局部浸潤麻醉的益處減少患者術(shù)后急性疼痛減少患者術(shù)后阿片類藥物的使用量，降低由此帶來的副作用降低轉(zhuǎn)為慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)體恢復(fù)快，減少患者的住院天數(shù)第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/330局麻藥持續(xù)滴注在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用手術(shù)部位持續(xù)滴注局麻藥進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置示意圖第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/331小兒心胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛研究40例心臟手術(shù)的患兒0.3%羅哌卡因切口局部浸潤

在提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)

未觀察到與之相關(guān)的不良反應(yīng)第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/332小兒心胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛研究

研究顯示

實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后8、12、16小時(shí)HR和FLACC評分低于對照組

說明

小兒心臟手術(shù)后應(yīng)用羅哌卡因切口局部注射可在術(shù)后早期提供良好的鎮(zhèn)痛效果

齊娟羅哌卡因切口局部浸潤用于小兒心臟手術(shù)后鎮(zhèn)痛福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2013.2第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/2/333小兒心胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛研究

術(shù)后24小時(shí)咪達(dá)唑侖使用次數(shù)和使用量實(shí)驗(yàn)組少于對照組，也說明與傳統(tǒng)使用咪達(dá)唑侖相比，小兒心臟手術(shù)后應(yīng)用羅哌卡因切口局部注射可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少應(yīng)激水平，減少術(shù)后咪達(dá)唑侖用量