導(dǎo)管相關(guān)感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)管相關(guān)感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日導(dǎo)管（中心管路）相關(guān)性血流感染CLABSI經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染，且發(fā)生在（1）患者留置中心管路>2天后且仍在留置期間；或（2）或者留置>2天后且在拔管當(dāng)天或1天后。感染事件時(shí)間：陽性血培養(yǎng)的采集時(shí)間1-61-71-81-9CLABSI留置留置留置血培養(yǎng)金葡菌留置是留置拔除血培養(yǎng)金葡菌是留置拔除血培養(yǎng)金葡菌是留置拔除血培養(yǎng)金葡菌不是第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日患者從別的醫(yī)院轉(zhuǎn)過來，來的時(shí)候就已經(jīng)留置導(dǎo)管，也無法追溯置管時(shí)間：把轉(zhuǎn)入第一天作為留置導(dǎo)管的第一天第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日中心管路的定義血管內(nèi)輸液裝置，且（1）一端終止于或接近終止于心臟（2）或者位于以下大血管中主動(dòng)脈肺動(dòng)脈上腔靜脈下腔靜脈頭臂靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈髂外靜脈不包括股總靜脈ECMO臍動(dòng)脈（新生兒）股動(dòng)脈

主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染標(biāo)準(zhǔn)一：≥1瓶培養(yǎng)出病原體，且血中病原體與其它部位感染無關(guān)病原體：不包括常見皮膚污染菌·類白喉?xiàng)U菌（棒狀桿菌屬）·芽孢桿菌（非炭疽芽孢桿菌）·丙酸桿菌·凝固酶陰性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）·草綠色鏈球菌·氣球菌·微球菌第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染標(biāo)準(zhǔn)二：≥2套不同時(shí)段采集的血培養(yǎng)出相同常見的皮膚污染菌時(shí)，患者至少有以下一種癥狀或體征：發(fā)熱（>38oC）、寒顫、低血壓；癥狀體征和培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)?！?套不同時(shí)段采集的血培養(yǎng)：每次抽血至少各1瓶血培養(yǎng)長出相同的常見皮膚污染菌（即血培養(yǎng)陽性）并且以下至少1條：（1）至少有兩次抽血間隔≤2天。比如2次抽血分別在周一的8點(diǎn)和8點(diǎn)15分，或周一和周二，或周一和周三，但若分別是周一和周四，則不符合此標(biāo)準(zhǔn)。（2）兩個(gè)不同部位抽血

第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染相同常見的皮膚污染菌如果有2套血培養(yǎng)出常見皮膚污染菌，其中1套結(jié)果鑒定到菌種，但另一套吸有粗略的分類描述（如只鑒定到屬名），可以認(rèn)為分離出相同的菌。第1套血液培養(yǎng)結(jié)果第2套血液培養(yǎng)結(jié)果結(jié)果報(bào)告表皮葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌表皮葡萄球菌芽孢桿菌蠟桿芽孢桿菌

蠟桿芽孢桿菌唾液鏈球菌

草綠鏈球菌

唾液鏈球菌類腸球菌

腸球菌

類腸球菌判斷是否為相同，只看菌種或菌屬鑒定，不看敏試結(jié)果或形態(tài)第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染標(biāo)準(zhǔn)三：≥2套不同時(shí)段采集的血培養(yǎng)出相同常見的皮膚污染菌時(shí)，≤1歲嬰兒至少具有以下一種癥狀或體征：發(fā)熱（肛溫>38oC）、體溫過低（肛溫≤36oC）、呼吸暫停、心跳過緩、寒顫、低血壓；癥狀體征和培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日2014年美國CDC的NHSN系統(tǒng)還增加了粘膜屏障損傷—實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的血流感染MBI-LCBI的定義，適用于粒細(xì)胞缺乏或者異體造血干細(xì)胞移植患者。MBI-LCBI是CLABSI的亞類第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日怎樣判斷血培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)？血培養(yǎng)和病灶標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果一致時(shí)，血流感染為繼發(fā)例如：尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，同日采集的血培養(yǎng)為大腸埃希菌，則UTI為原發(fā)感染，血流感染為繼發(fā)：尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，同日采集的血培養(yǎng)為大腸埃希菌和銅綠假單細(xì)胞菌。則UTI為原發(fā)感染，血流感染為繼發(fā)（銅綠盡量尿培養(yǎng)中沒有，但其常導(dǎo)致CAUTI）尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，同日采集的血培養(yǎng)為大腸埃希菌和表皮葡萄球菌。則UTI為原發(fā)感染，血流感染為繼發(fā)（表葡尿培養(yǎng)中沒有也不常導(dǎo)致CAUTI，但是常見皮膚污染菌，單次陽性不能滿足BSI條件）；第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日怎樣判斷血培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)？血培養(yǎng)和病灶標(biāo)本接著結(jié)果不一致時(shí)，血培養(yǎng)的病原體可能不是來自該病灶（注：此處美國NHSN標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，因?yàn)槲覀兊钠渌课会t(yī)院感染定義沒有修訂，除CAUTI外判斷是否是感染不依賴于培養(yǎng)結(jié)果）例如：留置尿管4天的ICU患者，出現(xiàn)發(fā)熱，尿培養(yǎng)出大腸埃希菌（>105CFU/ml），同日血培養(yǎng)為腸球菌；腸球菌所致BSI很可能為原發(fā)，同時(shí)患者還有CAUTI。第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日怎樣判斷血培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)？沒有取病灶培養(yǎng)、只有血培養(yǎng)陽性時(shí)，如果病灶感染成立、且其發(fā)生與BSI之前或同時(shí)、且血培養(yǎng)病原體也是該病灶感染的合理病原體，則BSI可能為繼發(fā)性。例如：術(shù)后3天切口自然裂開、有膿液流出、但未取培養(yǎng)，術(shù)后第4天高熱，采血培養(yǎng)，培養(yǎng)出大腸埃希菌。由于深部切口感染成立，大腸埃希菌也是深部切口感染可能的病原體，因此BSI考慮繼發(fā)于SSI。第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日怎樣判斷血培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)？病灶培養(yǎng)陰性、只有血培養(yǎng)陽性時(shí)，即使病灶感染成立，且其發(fā)生于BSI之前或同時(shí)、且血培養(yǎng)病原體也是該病灶感染的合理病原體，則BSI應(yīng)考試為原發(fā)性例如：3天切口自然裂開、有膿液流出、但取培養(yǎng)，但結(jié)果陰性，術(shù)后第4天高熱，采血培養(yǎng)，培養(yǎng)出大腸埃希菌。即使深部切口感染成立，大腸埃希菌也是深部切口感染可能的病原體，但BSI考慮原發(fā)。（注：此處美國NHSN標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，因?yàn)槲覀兊钠渌课会t(yī)院感染定義沒有修訂，除CAUTI外判斷是否是感染不依賴于培養(yǎng)結(jié)果）第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日怎樣判斷血培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)？病灶培養(yǎng)和血培養(yǎng)一致一個(gè)標(biāo)本鑒定到了菌種，另一個(gè)標(biāo)本只是鑒定到了屬或只有大致描述，菌種和菌屬或大致描述匹配，則認(rèn)為是一致。例：血培養(yǎng)

分泌物培養(yǎng)

是否一致陰溝腸桿菌

腸桿菌

是陰溝腸桿菌

產(chǎn)氣腸桿菌

否白色念珠菌

似酵母菌

是銅綠假單胞菌

假單胞菌的某些種

是第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38oC）、寒顫、低血壓等感染表現(xiàn)。除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏的致病菌。需要采外周血、導(dǎo)管血（或?qū)Ч芗舛耍┡囵B(yǎng)第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日CRBSI判斷標(biāo)準(zhǔn)—未排除導(dǎo)管者導(dǎo)管血和外周血陽性者，需要是同種而且藥敏譜一致的病原體導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷備注++CRBSI可能++導(dǎo)管較外周報(bào)陽快2h導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周>5倍CRBSI+-定植或污染培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI-+污染--不是CRBSI第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2+++CRBSI++--+-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI-+++--導(dǎo)管定植菌---不太可能是CRBSICRBSI判斷標(biāo)準(zhǔn)—未排除導(dǎo)管者導(dǎo)管尖端和外周血都陽性者或者兩套外周血陽性者，需要是同種而且藥敏譜一致的病原體。第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP肺炎，且發(fā)生在（1）患者機(jī)械通氣>2天后且在機(jī)械通氣期間；或（2）或者機(jī)械通氣>2天后且停止機(jī)械通氣當(dāng)天或1天后。美國自2013年起不再要求醫(yī)院對成人患者報(bào)告VAP數(shù)據(jù)，改為呼吸機(jī)相關(guān)性事件VAE監(jiān)測，但對兒科患者仍監(jiān)測VAP我們尚沒有更改，但也沒有統(tǒng)一的VAP監(jiān)測定義可以自行合理確定自己的監(jiān)測定義第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日此處推出3套標(biāo)準(zhǔn)供大家參考每套標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于機(jī)械通氣后發(fā)生肺炎多久算是VAP都一樣，只是對肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣時(shí)間都是：發(fā)生在（1）患者機(jī)械通氣>2天后且仍在機(jī)械通氣期間；或（2）或者機(jī)械通氣>2天后且在停止機(jī)械通氣當(dāng)天或1天后。VAP只針對有創(chuàng)通氣第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)1首先按衛(wèi)生部2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判斷是否有下呼吸道感染符合下述兩條之一即可診斷。1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：（1）發(fā)熱。（2）白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高。（3）X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。判斷是否為肺炎（濕羅音或X線肺部有浸潤影）如果肺炎符合VAP要求的時(shí)間則為VAP第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)1優(yōu)點(diǎn)：簡便、不依賴培養(yǎng)結(jié)果缺點(diǎn)：1.需要濕羅音（病程記錄上常無記錄，會漏一部分VAP）2.ICU患者常為床旁胸片，常無法得知是否有新發(fā)浸潤影或改變3.許多實(shí)際中面臨的情況沒有交代，例如如果入院時(shí)就發(fā)熱、WBC就增高，該如何處理第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)2肺炎：同時(shí)滿足以下a、b、c三條（成人）a.至少行兩次胸片檢查（對無心、肺基礎(chǔ)疾病，如呼吸窘迫綜合癥、支氣管發(fā)育不良、肺水腫或慢性阻塞性肺疾病的患者，可行1次胸片檢查），并至少符合以下一項(xiàng)：新出現(xiàn)或進(jìn)行性發(fā)展且持續(xù)存在的肺部浸潤陰影；實(shí)變；空洞形成第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)2肺炎：同時(shí)滿足以下a、b、c三條b.至少符合以下一項(xiàng)：發(fā)熱（體溫>380C），且無其它明確原因；外周血WBC>12×109/L或<4×109/L；年齡≥70歲的老年人，沒有其它明確原因而出現(xiàn)神志改變。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)2肺炎：同時(shí)滿足以下a、b、c三條c.至少符合以下兩項(xiàng)：新出現(xiàn)的膿痰，或者痰的性狀發(fā)生變化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次數(shù)增多；新出現(xiàn)的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重；肺部羅音或支氣管呼吸音氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要增強(qiáng)機(jī)械通氣支持。判斷標(biāo)準(zhǔn)2還有針對≤1歲嬰兒、﹥1至≤12歲兒童、以及依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查的其他幾套標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)楸容^復(fù)雜，在此不作介紹。第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)2衛(wèi)生部肺炎診斷（WS382-2012）強(qiáng)制性診斷標(biāo)準(zhǔn)美國CDCNHSN目前用于兒童患者的VAP監(jiān)測定義中國醫(yī)院協(xié)會全國能力建設(shè)項(xiàng)目目前采用的定義優(yōu)點(diǎn)：分類細(xì)致，較標(biāo)準(zhǔn)1相對客觀缺點(diǎn)：主觀性仍很強(qiáng)（如吸痰次數(shù)增多、痰性狀改變、需要增加機(jī)械通氣支持）很復(fù)雜，不太適合我國現(xiàn)階段監(jiān)測人員掌握需要胸片結(jié)果，由于很多ICU患者只有床旁胸片，很難判斷，可操作性差第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)3依據(jù)美國現(xiàn)行的成人判斷標(biāo)準(zhǔn)分為疑診VAP（PossibleVAP）和擬診VAP（ProbableVAP）第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日疑診VAP是指在機(jī)械通氣的第3天或3天后，并且在氧合開始惡化的前后2天內(nèi)，符合以下條件之一：1）膿性呼吸道分泌物（來自一個(gè)或多個(gè)樣本）每低倍鏡視野（放大100倍）中含有≥25中性粒細(xì)胞且≤10鱗狀上皮細(xì)胞。2）痰、氣管抽出物、支氣管肺泡灌洗、肺組織或保護(hù)性毛刷的（定量，半定量-定量或定性）培養(yǎng)為陽性。但需除外口咽部的正常菌群、念珠菌或其他酵母菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌。VAP首先是IVAC，膿性分泌物或培養(yǎng)的采樣時(shí)間為IVAC判斷的時(shí)間窗內(nèi)VACIVAC疑診VAP第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日擬診VAP是指在機(jī)械通氣的第3天或3天后，并且在氧合開始惡化的前后2天內(nèi)，符合以下條件之一：1）膿性呼吸道分泌物（來自一個(gè)或多個(gè)樣本）：氣管抽出物培養(yǎng)為陽性，≥105CFU/ml或相應(yīng)的半定量結(jié)果；支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)陽性，≥104CFU/ml或相應(yīng)的半定量結(jié)果；肺組織培養(yǎng)陽性，≥104CFU/ml或相應(yīng)的半定量結(jié)果；保護(hù)性毛刷的，≥103CFU/ml或相應(yīng)的半定量結(jié)果；

2）以下任一條（不需要有膿性呼吸道分泌物）：胸水培養(yǎng)（通過胸穿或者初次安置胸腔引流管時(shí)取樣，而非從留置的胸腔引流管采樣）陽性；肺組織病理學(xué)陽性；軍團(tuán)菌診斷實(shí)驗(yàn)陽性。呼吸道分泌物檢測流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病VACIVAC擬診VAP第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)3優(yōu)點(diǎn)：VAC和IVAC診斷非常簡便客觀，凝診VAP診斷也比較簡單缺點(diǎn)：擬診VAP需要定量培養(yǎng)或檢測軍團(tuán)菌及病毒，大多數(shù)醫(yī)院無此條件，無法監(jiān)測疑診VAP需要痰涂片或培養(yǎng)陽性，但痰涂片并非所有醫(yī)院都在開展，也可能存在漏診第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CAUTI尿路感染，且發(fā)生在（1）患者留置導(dǎo)尿管>2天后