小兒顱內(nèi)高壓的診斷與搶救

小兒顱內(nèi)高壓的診斷與搶救第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日基本概念與病理生理（二）腦灌注壓(CCP)平均動脈壓(MAP)－平均顱內(nèi)壓(MICP)腦血流∝

CBF∝CVR＝

血液粘稠度l血管長度血管腔半徑平均動脈壓－平均顱內(nèi)壓腦血管阻力MAP－MICPCVR8l4第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日基本概念與病理生理（三）腦血流減少，腦代謝異常，腦功能不能維持腦血流<40%腦電活動停止

<30%產(chǎn)生缺血性腦水腫

MAP=MICPCCP=0CBF=0

腦灌注壓應(yīng)>40~50mmHg腦梗塞腦疝顱高壓的危害第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日基本概念與病理生理（四）腦組織腦水分被擠出，量有限，流動轉(zhuǎn)移慢，代償作用有限血容量顱壓高、顱內(nèi)血管受壓，血液被擠出顱腔腦脊液：顱壓>上矢狀竇壓力5mmHg時，上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜顆粒單向瓣開放，腦脊液吸收入靜脈血中，其吸收率與顱內(nèi)壓高低成正比容積代償?shù)谒捻?，共三十九頁?022年，8月28日基本概念與病理生理（五）顱腔容積小，可代償空間小6歲小兒腦容積已接近成人16歲時顱腔容積才與成人相同成人腦脊液較小兒多10％，故調(diào)節(jié)空間大小兒腦組織代謝率高，對缺血缺氧敏感小兒蛛網(wǎng)膜顆粒少，腦脊液吸收慢年齡小代償功能差第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日基本概念與病理生理（六）

顱內(nèi)容量－壓力曲線第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日

基本概念與病理生理（七）顱內(nèi)容積擴(kuò)大的體積容量增加的速率顱內(nèi)總?cè)萘坑材X膜是否開放血和腦脊液可被轉(zhuǎn)移的量影響容量壓力曲線的因素第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日基本概念與病理生理（八）

kPammH2OmmHg新生兒0.098～0.19610～200.7～1.5嬰兒0.294～0.78430～802.2～5.9幼兒0.392～1.4740～1502.9～11.0年長兒0.588～1.7660～1804.4～13.2mmH2O÷13.6=mmHg顱壓正常值第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日基本概念與病理生理（九）

kPammHgmmH2O新生兒<0.78<5.9<80<3歲<0.98<7.35<100>3歲<1.96<14.7<200顱壓正常值第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦循環(huán)特點(diǎn)（一）安靜時腦毛細(xì)血管全部開放，故代償能力差腦血流豐富，相當(dāng)于心排出量的15％，成人腦組織僅占體重2％～2.5%，腦組織耗氧量占全身的20％腦組織能量儲備少，需要多，對缺氧、缺血、缺糖敏感，第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦循環(huán)特點(diǎn)（二）腦的微動脈浸泡在腦脊液中腦小動脈口徑細(xì)，阻力大，流速快腦膜微血管間不存在動靜脈吻合，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)后微動脈和微靜脈間存在廣泛吻合第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制（一）腦血流自動調(diào)節(jié)(Bayliss效應(yīng))在血壓8.0~10.7kPa(60~180mmHg)時，通過腦血管直徑變化，可自動控制腦血流量，不受血容量與血壓影響。

CBF∝

MAP－MICPCVR第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制（二）代謝調(diào)節(jié)

1.pH：pH腦血管擴(kuò)張，腦血流

pH腦血管收縮，腦血流

2.體溫：腦代謝CO2pH

體溫在25～37°C時，溫度每1°C，腦代謝率6.7%，顱壓5.5％第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制（三）化學(xué)調(diào)節(jié)

PaCO2腦血管擴(kuò)張，CBFPaCO2腦血管收縮，CBFPaCO2

>40mmHg：PaCO21mmHg，

CBF2.5%PaCO220~40mmHg：PaCO2

1mmHg，

CBF4％

PaO2：增高時，腦血管收縮，CBF

降低時，腦血管擴(kuò)張，CBF神經(jīng)調(diào)節(jié)

第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日各種類型腦水腫特點(diǎn)類型原因水腫液性質(zhì)水腫部位受累腦組織血管源性腦水腫腦血管病變血漿超濾液細(xì)胞外白質(zhì)細(xì)胞毒性腦水腫腦缺氧鹽水細(xì)胞內(nèi)灰質(zhì)、白質(zhì)均有，灰質(zhì)更明顯間質(zhì)性腦水腫腦積水腦脊液細(xì)胞外白質(zhì)滲透性腦水腫細(xì)胞外液滲透壓水細(xì)胞內(nèi)灰質(zhì)、白質(zhì)均有，白質(zhì)更明顯第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日當(dāng)顱腔內(nèi)任何一種主要內(nèi)容物（腦組織、腦膜、血液和腦脊液）容積增加，或顱腔內(nèi)有占位性病變，其所增加容積超過代償限度時就必然導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，產(chǎn)生ICH顱內(nèi)高壓征(ICH)是指腦實(shí)質(zhì)液體增加引起的腦容積和重量增多所致的一系列臨床表現(xiàn)。第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日病因腦組織體積增加：

1.顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫等

2.全身性炎癥：重癥肺炎、中毒型痢疾、敗血癥等

3.腦缺氧：顱腦損傷、窒息、休克、癲癇持續(xù)狀態(tài)、一氧化碳中毒、嚴(yán)重心力衰竭、心跳驟停等

4.中毒：如鉛或其它重金屬、食物、農(nóng)藥、酒精、藥物等

5.其它：高血壓腦病、瑞氏綜合征、輸液輸血反應(yīng)、突然停止使用激素、腦型白血病、水電解質(zhì)紊亂等第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日病因腦脊液過多：腦脊液的生成過多、吸收障礙或循環(huán)阻塞等都可引起顱內(nèi)腦脊液量過多，如先天及各種后天性原因引起的腦積水等腦血流量增加：顱內(nèi)動靜脈畸形、血管瘤、各種原因引起的高碳酸血癥所致的腦血管擴(kuò)張等顱內(nèi)占位性病變：如腦瘤、顱內(nèi)血腫、腦寄生蟲病、顱內(nèi)肉芽腫等第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日小兒顱內(nèi)壓易增高的原因小兒雖有前囟和可裂開的顱縫，但因顱內(nèi)空間小，代償能力差，腦水腫時ICP常迅速增高，年齡越小，顱高壓征的發(fā)生率與死亡率越高小兒腦組織發(fā)育較快，相對較大、較重，而小兒顱骨的發(fā)育則相對較慢，故顱腔內(nèi)空間相對較小小兒血腦屏障發(fā)育不完善，腦代謝較快，耗氧相對高于成人，一旦缺氧，則耐受力差，容易因鈉泵功能衰竭而發(fā)生細(xì)胞毒性腦水腫第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日Langfitt容積-壓力曲線這種容積--壓力曲線的關(guān)系說明了小兒腦水腫開始有一代償階段，一旦發(fā)展到臨界點(diǎn)，則達(dá)失代償，ICP陡峭升高，病情迅速惡化第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日血流動力的變化ICP增高早期危害是腦血流量降低腦的血流量(CBF)與腦灌注壓(CPP)成正比CPP=平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP），ICP增高將使CCP降低，導(dǎo)致CBF減少但若CPP過大可引起腦的過度灌注而出現(xiàn)ICP增高，正常維持CPP在40—60mmHg(年幼者取低值)第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日主要臨床表現(xiàn)1.頭痛，嬰幼兒常不能自訴頭痛，可表現(xiàn)為煩躁不安、尖聲哭叫、有時拍打頭2.嘔吐，不伴惡心，余飲食無關(guān)3.意識障礙，輕度意識障礙提示有大腦皮層受損；重度短時間可出現(xiàn)昏迷，則兼有腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.呼吸障礙①明顯顱內(nèi)高壓征時，因腦干受壓可引起呼吸節(jié)律不齊、深度不等；嚴(yán)重者則有嘆息樣呼吸、雙吸氣樣呼吸、潮氏呼吸或陳一施氏呼吸②呼吸節(jié)律的變化是ICH的危險征兆，要警惕腦疝的發(fā)生。嬰幼兒ICH來勢兇猛，呼吸節(jié)律不齊與血壓增高發(fā)生率均較成人高第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日5.血壓升高，常以收縮壓上升較明顯，故脈壓差加大6.體溫調(diào)節(jié)障礙，常為突然高熱，體溫可達(dá)40～41℃，且難以控制，此時周圍血管收縮，皮膚及面色蒼白、發(fā)灰，肢端涼，指趾發(fā)紺7.肌張力增高，主要表現(xiàn)為去大腦強(qiáng)直(伸性強(qiáng)直、伸性痙攣和角弓反張)和去皮層強(qiáng)直(一側(cè)或雙側(cè)上肢呈半屈曲狀痙攣，伴下肢伸性痙攣)第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日8.驚厥，持續(xù)發(fā)作則加重腦缺氧和腦水腫，使病情惡化，因此，必須及時制止驚厥9.顱骨改變，前囟膨隆緊張、骨縫裂開、頭圍增大、頭面部淺表靜脈怒張等10.眼部改變①眼球突出，球結(jié)膜充血、水腫；②眼外肌麻痹、眼內(nèi)斜、眼瞼下垂、落日眼；③瞳孔改變：雙側(cè)大小不等、忽大忽小、形態(tài)不規(guī)則等④眼底：可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫，為慢性ICH的主要表現(xiàn)，急性lCH的少見，嬰幼兒更為罕見⑤意識障礙、瞳孔擴(kuò)大以及血壓增高伴脈緩稱庫興三聯(lián)征，常為腦疝的先兆第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日11.腦疝，臨床上最常見的有小腦膜切跡疝和枕骨打孔疝第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日臨床診斷及確診指標(biāo)主要指標(biāo)：①呼吸不規(guī)律②高血壓[收縮壓>(年齡X2+l00mmHg]③瞳孔改變(縮小、擴(kuò)大或不等大)，④視神經(jīng)盤水腫⑤前囟壓力高或隆起第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日次要指標(biāo)：①驚厥②昏迷③頭痛④嘔吐⑤靜脈注射甘露醇0.5-1.0g／kg后，4h內(nèi)癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)凡有主要指標(biāo)1項與次要指標(biāo)2項即可作出臨床診斷第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日確診指標(biāo)：具備其中一項即可①CT或MR示腦水腫病變②ICP高于正常標(biāo)準(zhǔn)：新生兒(<1個月)大于80mmH20

嬰兒(1個月至l歲)大于100mmH20

幼兒(>l～3歲)大于100mmH20

年長兒(>3歲)大于200mmH20測顱內(nèi)壓方法：①腰椎穿刺測腦脊液壓力②側(cè)腦室穿刺測壓③直接顱壓監(jiān)測法④前囟測壓第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日治療1.體位抬高患兒頭部15°～30°，促進(jìn)顱內(nèi)血液回流，降低ICP2.鎮(zhèn)靜和止痙①臨床常用藥物有巴比妥類、安定及水合氯醛②巴比妥類藥物還可降低腦代謝率和耗氧量，并收縮腦血管使腦血容量減少從而降低ICP③苯巴比妥鈉負(fù)荷量：每次20～40m/kg，肌注；維持量：5mg/kg.d，口服或肌注④安定每次0.3～0.5mg/kg，靜推⑤10％水合氯醛每次0.5ml／kg，灌腸或口服⑥對有咳嗽和嘔吐者，應(yīng)注意鎮(zhèn)咳和止嘔

第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日治療3.控制體溫和亞低溫①當(dāng)體溫大于37.5℃時可增加腦耗氧量和ICP，而體溫小于37℃時，體溫每降低1℃，腦代謝率下降6.7％，顱內(nèi)壓下降約5.5％②有條件者可使用亞低溫治療，使體溫控制在35～36℃，以減少腦代謝③臨床可在使用氯丙嗪和異丙嗪的基礎(chǔ)上，進(jìn)行物理降溫，亞冬眠療法一般使用12～24h第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日治療④方法

1.靜脈推注氯丙嗪與異丙嗪各0.5-1mg/kg，在補(bǔ)液開始后使用，0.5h后如脈搏及呼吸平穩(wěn)，可用同樣劑量再給1次

2.濕毛巾或冰袋置于大血管經(jīng)過部位(如頸兩側(cè)、腋下、腹股溝等)，一般在2-4h內(nèi)體溫降至35～36℃，以后每4～6h重復(fù)給藥，一般維持12～24h處于亞冬眠狀態(tài)，保證患兒安靜沉睡，呼吸、脈搏、血壓平穩(wěn)第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日治療4.過度通氣①過度通氣可降低PaCO2，從而收縮腦血管，降低腦血流量和ICP②由于腦脊液pH的代償和恢復(fù)，過度通氣收縮腦血管的效應(yīng)僅能持續(xù)11-20h③當(dāng)腦脊液pH恢復(fù)平衡時，腦血管將重新擴(kuò)張，出現(xiàn)ICP反跳④臨床上常用0.4-1．0氧并進(jìn)行過度通氣，使Pa02升至90～180mmHg，Pac02降至25～35mmHg。在顱內(nèi)高壓征的晚期，血管反應(yīng)性完全消失時，此治療方法無效第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日治療5.20%甘露醇①滲透壓為正常血漿的3.66倍②一般用量為每次0.5-1g／kg，30min內(nèi)靜注，其降顱壓作用可在給藥后1～5min出現(xiàn)，20～60min達(dá)高峰，作用維持1.5～6h，通常4～8h重復(fù)給藥1次③嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓或腦疝時，劑量可增至每次1.5～2g／kg，每2～6h給藥1次④對有心肺腎功能障礙者或小嬰兒，通常每次給予每次／kg，給藥速度應(yīng)稍慢(45～90min)第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日治療⑤甘露醇可通過受損的血腦屏障進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致腦組織液與血漿滲透壓差的減少甚至逆轉(zhuǎn)，故反復(fù)使用甘露醇時其降ICP的療效降低，甚至出現(xiàn)“反跳”⑥甘露醇濃度過高時，可致腎血管收縮，腎血流量下降，并可直接損害腎小管上皮細(xì)胞，引發(fā)急性腎功能衰竭或腎病⑦血清滲透壓高于320mmoL／L時不宜使用甘露醇，因為此時發(fā)生急性腎功能衰竭的危險性增高⑧新生兒由于腎臟發(fā)育不完善，更易發(fā)生腎衰或腎病，故新生兒應(yīng)慎用。此外，因ICP聚降，可能導(dǎo)致新生兒、早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血或加重顱內(nèi)出血第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日