IABP-體外循環(huán)講義

各位同仁上午好阜外醫(yī)院外科ICU張海濤IABP的臨床應(yīng)用?DatascopeCorp.2001心臟的特殊二維和三維變化過去總習(xí)慣于用三維－立體的心臟理解展開為二維后：完全為黃金分割法的最佳結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈在其黃金點(diǎn)猶如雙手組成的拳頭容量泵－右心室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱。前負(fù)荷耐受性好CVP：4→15mmHg對(duì)后負(fù)荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時(shí)，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時(shí)進(jìn)行肺部引流，控制肺部感染。壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴(kuò)張性差容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加后負(fù)荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在前負(fù)荷處理上慢性心功能不全的處理原則：盡量減少心臟做功，使處于功能不全的心臟盡可能多休息，以此達(dá)到增加患者的長期生存率。?－受體阻滯劑，ACEI（酶抑止劑）長期應(yīng)用，減少交感、內(nèi)分泌系統(tǒng)的興奮，顯著增加患者長期生存率。洋地黃：長期應(yīng)用僅減少患者的住院次數(shù)，對(duì)患者的長期生存率沒有影響。兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）等增加心臟做功的藥物，會(huì)減少患者的長期生存率。急性左心功能不全的處理原則第一位是左室減負(fù)：嚴(yán)格控制入量，增加出量（利尿是第一位的）減少左室的做功：鎮(zhèn)靜，降溫（中心降溫，外周保溫）應(yīng)用血管活性藥，增加左室做功：不得已而為止，為保證基本的循環(huán)需要：兒茶酚胺類：（多巴胺、腎上腺素）磷酸二酯酶抑止劑（米力儂、安力儂）減低后負(fù)荷（硝普鈉少量應(yīng)用），洋地黃類的應(yīng)用（作用有限）去除原發(fā)病因：冠心病再血管化不充分、風(fēng)心病瓣膜障礙、先心畸形矯治不滿意手術(shù)后的心臟壓塞，其它：急性左心功能不全的原因急性心梗：（IABP，溶栓）心功能不全患者容量負(fù)荷增加過快過多（腎臟原因、入量過多）圍手術(shù)期：術(shù)后的心臟壓塞風(fēng)心?。憾獍戟M窄心率增快，及合并有心肌病變。肺部感染導(dǎo)致：心臟負(fù)荷增加，氧供減少。其它：各種心功能不全的晚期。正性肌力藥的作用就像一個(gè)小鞭子，不得已而用之慢性心功能不全急性發(fā)作，手術(shù)導(dǎo)致的心功能不全。用的快，撤得快。掌握好適應(yīng)癥。做好監(jiān)護(hù)：發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理。就會(huì)有較好的臨床效果急性右心功能不全的處理第一位是減少右心的后負(fù)荷（即減低肺動(dòng)脈壓力）。其次：增加心臟的收縮力：副腎、多巴胺：增加心臟的收縮力，但同時(shí)會(huì)增加肺血管阻力。多巴酚丁胺：增加心臟收縮力，也增加心率，不增加肺血管阻力。異丙腎：增加心率，心臟收縮力增加不明顯，對(duì)肺阻力影響不大。米力儂：增加心臟收縮力，心率不變，減低肺血管阻力（最理想）適當(dāng)減少前負(fù)荷：增加膠體入量并利尿，減輕肺間質(zhì)的水腫，減少肺血管的阻力。減少右心后負(fù)荷的方法增加膠體，限制液體攝入減少間質(zhì)的水腫，增加出量。充分鎮(zhèn)靜、止痛。預(yù)防、控制肺部感染，充分引流。應(yīng)用肺部保護(hù)劑（化痰、解痙）。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，低CO2/高PO2最好應(yīng)用體療儀體療應(yīng)用降壓藥物（酶抑制劑、硝普鈉等），以能夠維持的最低的體動(dòng)脈壓為準(zhǔn)。強(qiáng)心：以米力儂、多巴酚丁胺為主；慎用多巴胺、腎上腺素，禁用去甲腎上腺素。心臟舒張期:

IAB充氣舒張壓升高，冠狀動(dòng)脈灌注增加心臟收縮期： IAB放氣減少心臟做功（最大）15％減少心臟氧耗增加心輸出量氧耗供應(yīng)需求IAB充氣IAB放氣=IABP的作用原理IABP的工作原理IABP充氣，按心臟舒張末期容量150ml計(jì)算，EF50％，每搏量約75ml，充氣40ml，增加70％～150％，相當(dāng)于在主動(dòng)脈內(nèi)多了一個(gè)舒張期的泵在二次工作，導(dǎo)致舒張壓提高，冠狀動(dòng)脈的血供增加。IABP放氣，減少了左心后負(fù)荷，心臟做功減少，心肌氧耗減少（最大可增加15％的心臟做功）左室壓SystolicEnd-Diastolic左室的做功VolumeStrokeWorkWallTension血流CoronaryBloodFlowCardiacOutputRenalBloodFlow主動(dòng)脈壓力SystolicDiastolicMaccioli,GA,etal;JournalofCardiothoracicAnesthesia1988June;2(3):365-373IABP的作用原理心功能AfterloadPreload左、右心對(duì)于IABP依賴左心室壁厚，冠狀動(dòng)脈垂直到達(dá)心內(nèi)膜，心內(nèi)膜下的血供幾乎完全依賴于舒張期供血；舒張壓提高明顯增加左心室的血供。右心室壁薄，收縮、舒張期均可供血，對(duì)舒張壓依賴明顯低于左心。IABP在心臟收縮期的放氣，導(dǎo)致的左心收縮的后負(fù)荷減少，對(duì)左心產(chǎn)生明顯支持，而對(duì)于右心支持作用確非常有限。IABP對(duì)于左心的支持作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于右心。3002001000收縮期

舒張期

左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈的血流(ml/min)SlidecourtesyofA.C.Guyton,MD,TextbookofMedicalPhysiology,SixthEdition,1981W.B.SaundersCompanyA=OnecompletecardiaccycleB=UnassistedaorticenddiastolicpressureC=UnassistedsystolicpressureD=DiastolicAugmentationE=ReducedaorticenddiastolicpressureF=Reducedsystolicpressure增加冠狀動(dòng)脈灌注mmHgCDABEF減少心臟氧耗12010080B反搏壓冠狀動(dòng)脈灌注輔助后的舒張壓氧耗減少輔助后收縮壓未輔助前的收縮壓氣囊充氣

未輔助前舒張壓

1401201008060mmHg

IABP期間動(dòng)脈波形的變化IABP的適應(yīng)癥各種原因的冠狀動(dòng)脈供血不足，且導(dǎo)致了后果：心功能低下（尤其是左心功能不全）各種惡性心律失常手術(shù)后的橋血管供血不足術(shù)前支持，為使患者有更好些的心功能去進(jìn)行外科、或PTCA手術(shù)、或進(jìn)行心臟移植的橋梁。PTCA術(shù)中的保護(hù)IABP對(duì)于瓣膜病的作用IABP放氣，主動(dòng)脈內(nèi)壓力突然減低，心臟收縮期的后負(fù)荷減低，從而減少左室做功（最大15％）。對(duì)右室的作用非常有限（右室灌注收縮、舒張期不像左室對(duì)舒張壓的依賴，球囊放氣的作用僅僅限于左室）瓣膜?。汗诿}灌注正常，IABP的增加冠狀動(dòng)脈血供的作用非常有限；應(yīng)用IABP效果不佳，IABP支持僅僅達(dá)到15％的心臟輔助（起了其兩個(gè)主要作用的一個(gè)）40動(dòng)脈壓力曲線等容心臟收縮等容舒張期012010060心電圖心室壓力心房壓力Approx.Time

0

0.1

0.20.3

0.40.5

0.60.70.88010主動(dòng)脈瓣開放主動(dòng)脈瓣關(guān)閉

半月瓣關(guān)閉半月瓣開放

Pressure(mmHg)心室收縮

心房收縮

心室舒張TRPQS心室充盈期心臟射血期心房收縮重搏波切跡平均壓收縮壓脈沖壓舒張壓12010080收縮期舒張期mmHg主動(dòng)脈壓力波形RPQST心電圖出發(fā)點(diǎn)血壓動(dòng)脈壓切跡球囊工作期心電圖及血壓波形 放氣時(shí)相調(diào)節(jié)的意義放氣過早：被IABP提高的舒張壓提前結(jié)束，舒張期增加冠狀動(dòng)脈灌注的作用將減少，但是心臟的射血的后負(fù)荷將更低一些（在一定的范圍內(nèi)）。放氣延遲：心臟開始收縮時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)仍然為較高壓力，當(dāng)心臟收縮到一定時(shí)候，主動(dòng)脈內(nèi)的壓力才開始下降，心臟收縮早期面對(duì)更高后負(fù)荷，對(duì)心臟的直接支持作用將減少；但明顯延長舒張期反搏壓，增加冠狀動(dòng)脈的灌注。心率快，來不及充氣患者，舒張期的時(shí)間明顯縮短，延遲放氣的時(shí)限，從而保證舒張期反搏壓更長，此特別適用于心里快的冠心病患者。IABP（心電）充放氣調(diào)節(jié)在目前的CS100等先進(jìn)的IABP，充氣、放氣調(diào)節(jié)：充氣：機(jī)器自動(dòng)檢測(cè)R波，分析心動(dòng)周期，連續(xù)計(jì)算約16～32個(gè)周期，扣除機(jī)器的反應(yīng)時(shí)間，檢測(cè)到R波的時(shí)間（26ms），自動(dòng)計(jì)算出機(jī)器的充氣時(shí)間。不允許進(jìn)行調(diào)節(jié)（機(jī)理廠家保密）放氣：同樣機(jī)器檢測(cè)到心動(dòng)周期結(jié)束，扣除機(jī)器的反應(yīng)時(shí)間，檢測(cè)到下一個(gè)R波的時(shí)間以后，自動(dòng)調(diào)節(jié)，但是目前允許人工調(diào)節(jié)，其原因是目前對(duì)于放氣的時(shí)相國內(nèi)外尚有爭(zhēng)論。時(shí)相錯(cuò)位-充氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張末壓沒反搏收縮壓

球囊于主瓣關(guān)閉前充氣波形特點(diǎn): ? 球囊在V型切口前充氣 ? 舒張壓侵占收縮期生理效應(yīng): ? 主瓣有可能過早關(guān)閉 ? 有可能增加LVEDVandLVEDPorPCWP ? 增加左室壁壓力或后負(fù)荷 ? 主動(dòng)脈回流 ? 增加心肌需氧

時(shí)相錯(cuò)位-充氣過晚有反搏收縮壓反搏壓

V型切跡有反搏舒張末壓

沒反搏收縮壓球囊于主瓣關(guān)閉后較晚充氣波形特點(diǎn): ? 球囊在V型切口后充氣 ? 缺乏尖V ? 反搏壓不足生理效應(yīng): ? 冠脈灌注不足時(shí)相錯(cuò)位-放氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張末壓沒反搏舒張末壓球囊于舒張期內(nèi)過早放期波形特點(diǎn): ? 反搏壓出現(xiàn)后馬上看到其急降 ? 反搏壓不足 ? 有反搏舒張壓末尾可能等于或小于沒反搏舒張壓 ? 有反搏收縮壓可能提高生理效應(yīng): ? 反搏壓不足 ? 可能出現(xiàn)冠脈和頸動(dòng)脈逆流 ? 由于冠脈血液逆流可引起心絞痛

? 沒足夠后負(fù)荷降低效果 ? 增加心肌需氧時(shí)相錯(cuò)位-放氣過晚反搏壓有反搏舒張末壓沒反搏收縮壓外觀加寬有反搏收縮壓上升時(shí)間延長當(dāng)主瓣開始打開時(shí)球囊才放氣波形特點(diǎn): ? 有反搏舒張壓末尾可能等于沒反搏舒張壓末尾 ? 有反搏收縮壓上升時(shí)間延長 ? 反搏壓外觀看來加寬生理效應(yīng): ? 完全沒有減低后負(fù)荷 ? 由于是左心室射血的阻力增加和等容收縮期延長而增加心肌耗氧 ? 球囊阻擋左室心排因而增加后負(fù)荷IABP壓力觸發(fā)調(diào)節(jié)自動(dòng)調(diào)節(jié)：機(jī)器自動(dòng)根據(jù)收縮－舒張壓差的38～50％如（120-80）×38～50％＝14～20mmHg，98系列50％，而CS100系列38％。手動(dòng)調(diào)節(jié)：7～14mmHg的壓差，作為下一個(gè)心動(dòng)周期的開始。過于敏感，增加誤操作，不足將導(dǎo)致失去波動(dòng)機(jī)會(huì)。IABP的觀察和撤離雙下肢血運(yùn)情況（顏色、溫度、濕度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)），每小時(shí)詳細(xì)記錄，撤離IABP時(shí)，放空氣囊，右手拔出IABP插管，左手拇指以一個(gè)沙球壓在IABP插管的內(nèi)孔，但不要壓死，待全部插管拔出后1－2秒，讓血液少量隨導(dǎo)管噴出，防止導(dǎo)管插管處的血栓留置在血管內(nèi)，半小時(shí)后紗布加壓包扎固定，穩(wěn)定以后24小時(shí)，注意包扎過緊可造成下肢血運(yùn)障礙。IABP的抗凝維持ACT150～200秒，肝素用量為0.5mg/公斤，4～6小時(shí)一次，以ACT為準(zhǔn)，因?yàn)槊咳藢?duì)肝素反應(yīng)不同。低分子肝素0.4ml，每日二次，不需要監(jiān)測(cè)出凝血。目前IABP質(zhì)量明顯提高，肝素應(yīng)用已經(jīng)不像過去嚴(yán)格IABP管道位置的確定常規(guī)行床旁X片檢查確定IABP的位置。正確位置：導(dǎo)管尖端在降主動(dòng)脈起始處約1cm處（在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端至膈肌水平以上，不能低于腎動(dòng)脈水平）。根據(jù)X片進(jìn)行調(diào)整，像調(diào)整飄浮導(dǎo)管一樣，直接送IABP導(dǎo)管，并進(jìn)行體外的位置。

ArterialPressure

BalloonPumpConsole

?DatascopeCorp.反搏治療后的變化冠脈灌注量增加搏出量增加（EF↑）心臟做功減少、氧耗降低心肌張力下降全身重要器官灌注增加（尿量↑）IABP在各種疾病的應(yīng)用比例PTCA后血流動(dòng)力學(xué)支持(20.6%)心源性休克(18.8%)體外循環(huán)脫機(jī)(16.1%)高風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)前輔助(13.0%)頑固不穩(wěn)定性心絞痛(12.3%)頑固性心功能衰竭(6.5%)AMI后的心臟結(jié)構(gòu)性并發(fā)癥(5.5%)常見適應(yīng)癥接近心梗缺血相關(guān)的難治性室性心律失常心肌頓挫轉(zhuǎn)用其他心臟輔助裝置的過渡措施IABC用于心源性休克的治療010203040NZUKGermNethAusCanBelgFrUSIABP%405060708030dMortality%IABP%30dMortalityHudson,MP,etal,PresentedattheAmericanHeartAssociation72ndScientificSessions,November1999.高風(fēng)險(xiǎn)OPCAB術(shù)前IABC支持的適應(yīng)癥左主干狹窄[>80%]和右冠近端狹窄

心室功能減退[EF<35%]心臟擴(kuò)大再手術(shù)AMI后早期[<7days]慢性肺腎疾病高風(fēng)險(xiǎn)PTCA術(shù)中選擇性和臨時(shí)應(yīng)用IABC支持的研究Briguori,etal.AmHeartJ2003;145:700-7高風(fēng)險(xiǎn)PCI中IABC支持的原則LVEF下降的病人(LVEF<40%) 左主干病變伴中度以上左心排量降低AMI后左室充盈壓過高或病變范圍廣泛PCI術(shù)后突然或晚期發(fā)生血管閉塞PCI失敗轉(zhuǎn)手術(shù)前的臨時(shí)支持Briguori,etal.AmHeartJ2003;145:700-7禁忌癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全