周圍神經(jīng)損傷的康復

周圍神經(jīng)損傷的臨床診治周圍神經(jīng)解剖要點分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關節(jié)、血管及內臟等。是神經(jīng)元的細胞突起，又稱神經(jīng)纖維，由軸突、髓鞘和施萬鞘組成。二、周圍神經(jīng)損傷的定義是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。損傷后的典型表現(xiàn)：運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。周圍神經(jīng)損傷的分類為什么要引入損傷的分類?神經(jīng)纖維的顯微解剖?Seddon神經(jīng)損傷類型(1943)Sunderland分類(1968)★Sunderland神經(jīng)損傷的分類方法:分度12345病理特點神經(jīng)傳導中斷(未出現(xiàn)病理損害)神經(jīng)軸突中斷軸突與神經(jīng)內膜中斷神經(jīng)束膜嚴重損傷或中斷神經(jīng)干連續(xù)性喪失預后佳較佳尚可一般較差周圍神經(jīng)損傷常見的原因1、開放性損傷切割傷（如：腕部切割傷。正中N、尺N、指N損傷）撕裂傷（如：機器絞傷、骨折伴N損傷）火器傷（如：槍彈傷）周圍神經(jīng)損傷常見的原因2、閉合性損傷神經(jīng)擠壓傷（石膏夾板過緊，神經(jīng)被鈍器打擊，止血帶時間過長，肢體長時間受軀體壓迫）。另外，內部壓迫亦可導致（如肘管綜合征、TOS、CTS、及骨折固定術后骨痂壓迫神經(jīng)）神經(jīng)牽拉傷（肢體發(fā)生骨折脫位時伴發(fā)神經(jīng)損傷。如坐骨神經(jīng)、腋神經(jīng)）周圍神經(jīng)損傷常見的原因神經(jīng)摩擦傷：如尺N在肘部的滑脫，反復摩擦后出現(xiàn)創(chuàng)傷性尺N炎。周圍神經(jīng)損傷常見的原因3、醫(yī)源性損傷：如肱骨中段骨折（橈N損傷），月國窩囊腫切除（脛N損傷），頸部淋巴結清掃（副N損傷）。4、產傷5、電燒傷及放射燒傷（乳Ca術后放療）6、缺血性神經(jīng)損傷VolkmanSyndrome周圍神經(jīng)損傷的診斷神經(jīng)損傷早期診斷的重要性。為什么？病史：如腕部切割傷（正中N、尺N），臀部刺傷（坐骨N），摩托車事故（臂叢N），鎖骨骨折（臂叢N），肱骨髁上骨折（正中N），肱骨內上髁骨折（尺N），肱骨中段骨折（橈N），肩關節(jié)脫位（腋N），髖關節(jié)脫位（坐骨N），橈骨小頭脫位（橈N深支），腓骨頸骨折（腓總N）等等臨床檢查：Tinel征（神經(jīng)再生和損傷的判斷指標）肌電圖神經(jīng)修復的基本原則確定神經(jīng)損傷的部位和程度。熟練的顯微外科技術解剖神經(jīng)應該從近、遠端正常的神經(jīng)束開始損傷神經(jīng)的斷端或假性神經(jīng)瘤要徹底切除精確對合神經(jīng)束神經(jīng)的無張力縫合減少神經(jīng)斷端的縫線縫合后的神經(jīng)應置于良好的軟組織床術后適時進行神經(jīng)的康復訓練。神經(jīng)修復的時機1、閉合性神經(jīng)損傷（一般不宜作一期手術修復，先觀察3個月。除外伴有骨折、血管損傷及臂叢根性撕脫傷）2、開放性神經(jīng)損傷（均應手術探查，如創(chuàng)面條件欠佳，或皮膚組織缺損需二期行皮瓣修復后再行神經(jīng)修復）。神經(jīng)修復的方法神經(jīng)外膜縫合神經(jīng)束膜縫合神經(jīng)干移植神經(jīng)束間移植常用移植的皮神經(jīng)來源(腓腸神經(jīng)、前臂內側皮神經(jīng)、隱神經(jīng)等）神經(jīng)松解術（外松解、內松解，術中肌電圖）周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥的防治運動功能喪失感覺功能喪失自主神經(jīng)功能的喪失（無汗、肢端皸裂、神經(jīng)痛）周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥的防治影響神經(jīng)修復的因素1、神經(jīng)損傷的類型和性質（切割傷、碾挫傷、撕脫傷、縫合時有張力、局部軟組織床不佳）2、神經(jīng)損傷的部位（距離效應器的遠近、以及神經(jīng)的局部組成成分）3、神經(jīng)損傷距修復時間的長短（隨著修復時間的推遲，優(yōu)良率逐漸下降）4、神經(jīng)缺損的長度和移植神經(jīng)的來源(<5cm,5-10cm,>10cm)5、神經(jīng)縫合的方法（外膜縫合、束膜縫合）6、年齡7、及時的康復治療周圍神經(jīng)損傷的康復周圍神經(jīng)損傷的康復

一、康復評定周圍神經(jīng)損傷的康復首先是對于損傷狀況的評定。（了解損傷部位、程度、自然狀況）（一）特殊畸形的觀察橈神經(jīng)垂腕、垂指腕部尺神經(jīng)爪形手畸形肘部及以上的尺神經(jīng)損傷爪形手較輕（二）運動評定Lorett1912年提出的六級評定標準：0級：肌肉無收縮1級：有肌纖維收縮，但不能產生運動2級：肌肉收縮可產生關節(jié)運動，但不能抵抗重力3級：可抵抗重力，但不能抵抗阻力4級：對抗部分阻力并帶動關節(jié)運動，但肌力較正常差5級：正常的肌力（三）感覺評定英國醫(yī)學研究會1954年提出評定標準：S0：神經(jīng)支配區(qū)感覺完全消失S1：有深部痛覺存在S2：有一定的表淺痛覺和觸覺S3：淺痛觸覺存在，但有感覺過敏S4：淺痛觸覺存在S5：除S3外，有兩點辨別覺（7-11MM）S6：感覺正常，兩點辨別覺〈=6MM，實體覺存在淺感覺（痛、溫、觸），深感覺（關節(jié)位置、震動、壓痛），復合覺（數(shù)字識別、兩點辨別、實體）（四）自主神經(jīng)功能評定血管舒縮功能、出汗功能和營養(yǎng)功能發(fā)生障礙。皮膚溫度升高、潮紅、干燥，皮膚變薄、皮紋變淺、光滑發(fā)亮、指甲增厚、彎曲、變脆，骨骼骨質疏松。（五）Tinel征（六）周圍神經(jīng)電生理學評定準確的、客觀的評定資料

康復治療

目的：防治合并癥、促進受損神經(jīng)再生、保持肌肉質量、迎接神經(jīng)再支配，促進運動功能與感覺功能的恢復，解除心理障礙等。根據(jù)不同時期、不同病情進行有針對性的處理。包括早期的康復、恢復期的康復、預防并發(fā)癥。一、早期的康復(一)運動療法

1.主動運動神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進行主動運動。2.保持功能位大多數(shù)情況下，應保持在功能位。3.被動運動主要作用為保持和增加關節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。被動運動時應注意①只在無痛范圍內進行。②在關節(jié)正?；顒臃秶鷥冗M行，不能過度牽拉麻痹肌肉。③運動速度要慢。④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術后，要在充分固定后進行。

(二)理療溫熱療法激光療法水療法(三)矯形器治療矯形器（夾板）常用來固定關節(jié)。早期，夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生?；謴推?，夾板的使用目的還有矯正畸形和助動功能。常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應用功部位能障礙部位神經(jīng)損傷矯形器肩關節(jié)臂叢神經(jīng)肩關節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經(jīng)肩外展夾板、上肢組合夾板指間關節(jié)、腕關節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、Oppenheimer夾板指關節(jié)伸直攣縮正中、尺神經(jīng)正向屈指器指關節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對掌受限正中神經(jīng)對掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對指夾板、長拮抗夾板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內翻足腓總神經(jīng)足吊帶、AFO、踝支具膝關節(jié)股神經(jīng)KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)KO、KAFO膝鉸鏈伸直位制動外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)AFO、矯正鞋二、恢復期的康復

急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期。此期康復的重點在于促進神經(jīng)再生、保持肌肉質量、增強肌力和促進感覺功能恢復。(一)促進神經(jīng)再生

1．物理療法電流電場法、脈沖電磁場法2．藥物治療神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進神經(jīng)再生作用(二)減慢肌肉萎縮

神經(jīng)肌肉電刺激（NES）按摩被動運動等(三)增強肌力和促進運動功能恢復

1.運動療法①當肌力為1～2級時，使用助力運動。可以由治療師幫助病人做；病人健側肢體輔助患側肢體運動。②當肌力為2～3級時，采用范圍較大的助力運動、主動運動，逐漸減少輔助力量，但應避免肌肉過度疲勞。③當肌力增至3～4級時，就進行抗阻運動，同時進行速度、耐力、協(xié)調性和平衡性的訓練。

2.電療法可選用NES或肌電生物反饋療法3.作業(yè)療法根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結果，進行有關的作業(yè)治療。比如ADL訓練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。(四)促進感覺功能的恢復局部麻木感、灼痛：非手術療法和手術治療。感覺過敏：采用脫敏療法。感覺喪失：在促進神經(jīng)再生的治療基礎上，采用感覺重建方法治療。

(五)解除心理障礙(六)病人的再教育(七)手術治療原則上越早修復越好但時間不是絕對的因素，晚期修復也可取得一定的效果，不要輕易放棄對晚期就診患者的治療。手術方法有：神經(jīng)松解術、神經(jīng)吻合術、神經(jīng)移位術、神經(jīng)移植術和肌肉轉移術?？祻椭委煹目偟脑瓌t：在等待肌肉功能恢復期間不要使用代償性運動訓練恢復肌肉功能無望時再發(fā)展代償功能。伴有感覺障礙時要努力防止皮膚損害。任何情況下都禁忌作過伸展性動作如果攣縮的肌肉和短縮的韌帶有固定關節(jié)作用時，以保持原狀為好。作業(yè)訓練應適度，不可過分勞累。臂叢神經(jīng)損傷(一)概述臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義。

臂叢N損傷的原因多見于牽拉傷分娩時的產癱（頭肩分離）摩托車事故（頭肩分離）其他(二)臨床特點

臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個上肢下垂，上臂內收，不能外展外旋，前臂內收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側有一狹長的感覺障礙區(qū)。

臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側及前臂內側有感覺缺失，有時出現(xiàn)霍納氏綜合征。根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。(三)康復治療

1．減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生。2．止痛治療。3．感覺重建。4．增強肌力。5．防治軟組織攣縮和關節(jié)僵硬。6．心理治療。7．作業(yè)治療和職業(yè)治療。8．手術治療若保守治療3個月而無效，可考慮手術治療，常見的手術有臂叢探查術、神經(jīng)移位術。

腋神經(jīng)損傷(一)概述腋神經(jīng)為臂叢后束的分支。由于走行時緊貼肱骨外科頸，肩關節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。(二)臨床特點

1.運動障礙肩關節(jié)外展幅度減小。2.三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。3.三角肌萎縮，肩部失去圓形隆起的外觀，肩峰突出，形成“方形肩”。

(三)康復治療

綜合應用運動療法（被動運動、肩關節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療（神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進神經(jīng)再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復。肌皮神經(jīng)損傷解剖：臂叢N外側束分支，支配喙肱肌、肱肌、肱二頭肌及前臂外側皮膚。損傷原因：多見合并于臂叢N損傷評定要點：屈肘減弱（旋前圓肌和肱橈肌有代償），前臂外側皮膚感覺減退。橈神經(jīng)損傷

(一)概述

在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。(二)臨床特點

感覺障礙不明顯，但運動障礙很嚴重。出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙。

(三)康復治療

康復的重點為恢復運動功能。應用支具使腕背伸30°、指關節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關節(jié)強直和肌腱攣縮。治療性作業(yè)活動:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛標游戲、桌子足球或籃球游戲等。正中神經(jīng)損傷

(一)概述

正中神經(jīng)由臂叢內外束的內外側頭所組成。肱骨髁上骨折、肘關節(jié)脫位可一引起正中神經(jīng)擠壓損傷，在前臂下部和腕部，正中神經(jīng)比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng)。

(二)臨床特點肘關節(jié)水平損傷時，臨床上表現(xiàn)為拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及環(huán)指橈側半感覺消失。若在腕部受傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對掌功能障礙。正中神經(jīng)損傷將使手的精細功能受到嚴重影響，喪失技巧性活動的能力，如系鞋帶、寫字等。(三)康復治療

對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質地的物體，先在直視下，然后在閉眼時練習，使病人逐漸能辨認不同的物體。對感覺過敏，需采用脫敏治療。治療性作業(yè)活動:精細抓握訓練，粗大功能訓練等。尺神經(jīng)損傷

(一)概述

尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見的損傷原因。(二)臨床特點

尺側腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小魚際肌、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失，呈爪形手。小指及環(huán)指尺側半感覺消失。

(三)康復治療

使用關節(jié)折曲板，使掌指關節(jié)屈曲到45°，防止第四、五指掌指關節(jié)過伸畸形。訓練手指分開、并攏和伸展運動。作業(yè)治療，訓練手的精細動作。進行感覺重建訓練或感覺過敏的脫敏治療。作業(yè)治療：包括圓柱狀抓握、拇指側捏和對掌、IP關節(jié)伸展、手指內收、外展等動作要素。坐骨神經(jīng)損傷(一)概述坐骨神經(jīng)總干的損傷遠比其終支的損傷為少見。腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經(jīng)根。臀部肌肉注射部位不當、髖關節(jié)脫位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經(jīng)干。(二)臨床表現(xiàn)

坐骨神經(jīng)損傷部位高時，出現(xiàn)半腱肌、半膜肌、股二頭肌及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉癱瘓，小腿不能屈曲，足及足趾運動完全消失，呈“跨閾步態(tài)”。跟腱反射消失，小腿外側感覺障礙或出現(xiàn)疼痛，足底感覺喪失常導致?lián)p傷和潰瘍。

(三)康復治療

應用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以防治膝、踝關節(jié)攣縮和足內、外翻畸形。脈沖高頻電療、低頻脈沖電流、激光照