2023年醫(yī)學(xué)研究生教育發(fā)展趨勢淺析

醫(yī)學(xué)研究生教育發(fā)展趨勢淺析[摘要]探討醫(yī)學(xué)討論生教育的進(jìn)展趨勢，對討論生醫(yī)學(xué)課程、學(xué)習(xí)技術(shù)的應(yīng)用、力量的評估和醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)精神等四個主題進(jìn)行深化討論，即：以成果為基礎(chǔ)的教育和單一的醫(yī)學(xué)教育方法；使用模擬器和電子學(xué)習(xí)；基于力量和表現(xiàn)的評估、項目組合和自我評估；培訓(xùn)教練和最好的證據(jù)醫(yī)學(xué)教育。限制醫(yī)學(xué)討論生教育變革的緣由可能是實施方案的人缺乏想象力和缺少必要變革的力量。為了避開醫(yī)學(xué)討論生教育預(yù)期實現(xiàn)與實際實現(xiàn)之間日益擴大的差距，需要一個醫(yī)學(xué)討論生教育的新范式。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)討論生教育；討論生課程；學(xué)習(xí)技術(shù)；評估；專業(yè)精神

討論生教育是我國國民教育的最高階段，是我國培育高層次人才的最主要方式之一，而我國醫(yī)學(xué)高水平人才普遍缺乏，所以醫(yī)學(xué)討論生教育至關(guān)重要[1]。醫(yī)學(xué)討論生教育要與時俱進(jìn)，要轉(zhuǎn)變我們的教與學(xué)的方法其實并不簡單，由于我們必需要把自己的一部分和過去作為學(xué)員和培訓(xùn)者的個人經(jīng)受拋在腦后。重要的是，要引導(dǎo)和培育討論生獨到的思維方法和創(chuàng)新力量，要在不斷的實踐中逐步完善醫(yī)學(xué)討論生教育。醫(yī)同學(xué)在完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育后，一般要接受8年左右的專業(yè)和職業(yè)的技能培訓(xùn)，以進(jìn)展必要的學(xué)問力量、動手力量和職業(yè)精神，才能成為一名合格的醫(yī)學(xué)討論生。醫(yī)學(xué)討論生教育的壓力變化和消失的緊急局勢需要結(jié)合起來看,要廣度和深度的討論,同時強調(diào)教育功能,保留實踐在醫(yī)學(xué)討論生教育中的重要作用,把握核心要義,不斷引進(jìn)新的主題培訓(xùn)方案,承認(rèn)各專業(yè)的重要貢獻(xiàn)，并強調(diào)各專業(yè)間的交叉合作，基于上述一系列的思索，確定了從醫(yī)學(xué)討論生課程、學(xué)習(xí)技術(shù)的應(yīng)用、力量的評估以及醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)精神等四個方面進(jìn)行主題討論，圍繞這四個方面的主題來探究醫(yī)學(xué)討論生教育的進(jìn)展趨勢。

一、醫(yī)學(xué)討論生課程

醫(yī)學(xué)討論生教育課程的趨勢是走向以成果為基礎(chǔ)的教育模式，并熟悉到有必要在醫(yī)學(xué)教育的不同階段之間加強整合。過去的很多關(guān)注都集中在教育過程上，并對教育方法進(jìn)行了具體的爭論和假設(shè)。而人們認(rèn)為醫(yī)學(xué)討論生的學(xué)習(xí)是自然發(fā)生的，是日常臨床工作的一部分，沒有任何有明確目標(biāo)的有組織的教育方案，高級醫(yī)生的參加是無組織的和隨便的，沒有對受訓(xùn)者的教育需要賜予應(yīng)有的關(guān)注。醫(yī)學(xué)討論生教育的一個關(guān)鍵趨勢是轉(zhuǎn)向一種模式，在這種模式中，重點已轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒁猱a(chǎn)品和預(yù)期的學(xué)習(xí)成果。在以結(jié)果為基礎(chǔ)的教育中，學(xué)習(xí)成果是明確規(guī)定的，培訓(xùn)的內(nèi)容和組織方式、采納的教育策略、教學(xué)方法、評估程序和教育環(huán)境都是依據(jù)所述的學(xué)習(xí)成果來打算的。推行以成果為基礎(chǔ)的模式，以及實行一種方法，把討論生訓(xùn)練的學(xué)習(xí)成果清晰地闡明，并告知討論生培育相關(guān)人士，包括醫(yī)院、學(xué)校等培育機構(gòu)的管理者，讓大家均面臨重大壓力。這樣會使得在打算討論生課程和培訓(xùn)方案時，這些教育成果應(yīng)當(dāng)是最重要的考慮因素[2]。以成果為基礎(chǔ)的教育作為醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的一種教育方法仍處于起步階段。這種方法是否能實現(xiàn)其美妙的愿景還有待觀看。然而，迄今為止的消息是令人鼓舞的，在實施了成果為基礎(chǔ)的教育的地方，已經(jīng)產(chǎn)生了重大和有益的影響。在不久的將來，全部的醫(yī)學(xué)討論生培訓(xùn)都將有明確的成果，而有關(guān)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方案的實施將會受到學(xué)習(xí)成果的影響。學(xué)習(xí)成果可以嵌入到課程的可視化表示中。討論生課程集教育策略、課程內(nèi)容、學(xué)習(xí)成果、教育經(jīng)受、評估、教育環(huán)境以及學(xué)員個人的學(xué)習(xí)風(fēng)格、個人時間表和工作方案于一體。課程圖通過展現(xiàn)課程的這些關(guān)鍵元素以及它們之間的關(guān)系來關(guān)心培訓(xùn)師和受訓(xùn)者。通過這種方式，課程對全部利益相關(guān)者更加透亮?????，課程圖的使用可以說是一項重要的教育策略。醫(yī)學(xué)單一的教育模式阻礙著醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)展，醫(yī)學(xué)教育必需被分解和重新設(shè)計，作為一個真正的連續(xù)統(tǒng)一體，從中學(xué)延長到高校、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)討論生教育，過去20年來在實現(xiàn)這一目標(biāo)方面幾乎沒有取得進(jìn)展。然而，由于教育、物流和經(jīng)濟方面的緣由，以及新的學(xué)習(xí)技術(shù)的推動，這種狀況將會轉(zhuǎn)變。我們將看到將來醫(yī)生教育的連續(xù)性，從同學(xué)打算學(xué)醫(yī)開頭到退休結(jié)束。教育方案的不同階段將與同學(xué)從一個階段晉升到下一個階段相結(jié)合，而其中一個學(xué)習(xí)階段結(jié)束的學(xué)習(xí)成果將作為下一個階段的入職要求。

二、學(xué)習(xí)技術(shù)的應(yīng)用

新學(xué)習(xí)技術(shù)的快速推廣是我們將看到醫(yī)學(xué)討論生教育發(fā)生重大變化的其次個主要領(lǐng)域。可以從兩個方面來深化討論。一方面是模擬器的使用，在醫(yī)學(xué)上使用模擬器并不是什么新奇事，這項技術(shù)已經(jīng)達(dá)到了一個成熟有效的階段。1970年月早期的模擬器之一，“哈維”心臟病學(xué)患者模擬器，已被證明是一個有效的工具，在本科和討論生培訓(xùn)課程中教授和評估臨床心血管技能。直到最近，模擬器還被認(rèn)為是一種新穎的東西，是主流醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項目的主要手段之一。高水平視覺逼真模型的應(yīng)用，以及模擬檢查過程的觸覺和感覺的精密設(shè)備的使用等，越來越多的模擬器正在得到醫(yī)學(xué)相關(guān)方面的使用。一項最佳醫(yī)學(xué)教育的系統(tǒng)綜述闡述，高保真醫(yī)學(xué)模擬是有效的醫(yī)學(xué)教育手段，可以有效的補充醫(yī)學(xué)教育的病人護(hù)理場景設(shè)置。在模擬中，通過供應(yīng)有效的反饋、重復(fù)的練習(xí)、設(shè)置一系列的困難、設(shè)置臨床變化、一個受控的學(xué)習(xí)環(huán)境，從而獲得多種學(xué)習(xí)策略和共性化的學(xué)習(xí)閱歷。虛擬現(xiàn)實模擬代表了討論生培育的范式轉(zhuǎn)變，虛擬現(xiàn)實技術(shù)將在醫(yī)學(xué)討論生教育中發(fā)揮著重要作用。另一方面是電子學(xué)習(xí)，互聯(lián)網(wǎng)和新的信息通信技術(shù)的普及已經(jīng)轉(zhuǎn)變了人們溝通的方式、產(chǎn)業(yè)運作的方式、政府與公民互動的方式，而且更重要的是，轉(zhuǎn)變了人們學(xué)習(xí)的方式。電子學(xué)習(xí)并不是一時的潮流，也不僅僅是學(xué)問的轉(zhuǎn)移，在線學(xué)習(xí)是可以更高效的，同學(xué)不需要在單獨的學(xué)習(xí)，他們可以成為在線社區(qū)的一部分，老師和培訓(xùn)師也有著重新定義且重要的角色，對于醫(yī)學(xué)教育來講醫(yī)學(xué)技術(shù)或許是女王，但與時俱進(jìn)的教學(xué)法才是王道。電子學(xué)習(xí)帶來了適合醫(yī)學(xué)討論生教育內(nèi)容開發(fā)的新方法，包括基于可重用學(xué)習(xí)對象(RLOs)和語義網(wǎng)的教學(xué)設(shè)計。RLOs是學(xué)習(xí)資源的小塊，范圍從單個圖表或插圖到這些資源的序列或集合。要創(chuàng)建一個課程，可以將RLOs鏈接或聚合在一起，就像將兒童的積木組裝在一起創(chuàng)建城堡之類的結(jié)構(gòu)一樣。與構(gòu)建塊一樣，可以重用相同的RLOs來創(chuàng)建其他課程。語義網(wǎng)是對internet進(jìn)展的一種延申，其中基于WEB的材料，包括電子學(xué)習(xí)資源，可以依據(jù)上下文以某種方式自動鏈接或關(guān)聯(lián)在一起。這個上下文不僅由資源本身的內(nèi)容供應(yīng)，還由描述該內(nèi)容的數(shù)據(jù)供應(yīng)，即所謂的元數(shù)據(jù)。語義網(wǎng)技術(shù)將允許更智能的網(wǎng)絡(luò)搜尋，并允許學(xué)員更有效地檢索和共享來自網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)信息。它還將促進(jìn)地理和文化上不同的受訓(xùn)人員之間的在線協(xié)作學(xué)習(xí)。電子學(xué)習(xí)將是醫(yī)學(xué)討論生教育中最重要的進(jìn)展之一。它不僅是一種利用信息通訊技術(shù)供應(yīng)更有效和精簡系統(tǒng)的方法，還是一種可能轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)討論生教育的工具。目前電子學(xué)習(xí)的形式有許多種，實行哪一種形式最為有效還不能確定，但不行避開的是，將來大批討論生學(xué)員將花費大量的時間在網(wǎng)上環(huán)境中接受教育。

三、力量的評估

在長期的醫(yī)學(xué)討論生教育中，為獲得醫(yī)學(xué)討論生教育的入學(xué)資格或畢業(yè)文憑，學(xué)員需通過正式的書面、口頭和臨床技能考核。而將來的醫(yī)學(xué)討論生教育將更注意學(xué)員力量的評估，這與過去醫(yī)學(xué)討論生教育的特點有很大的不同。一方面是基于學(xué)員力量和表現(xiàn)的評估。在過去，人們更加強調(diào)以業(yè)績?yōu)榛A(chǔ)的評估方法。通過討論生教育課程的評估程序來供應(yīng)相應(yīng)證據(jù)，主要是討論生受教育期間的課程成果及規(guī)范化培訓(xùn)成果等，來證明學(xué)員在每項指定的學(xué)習(xí)成果中已達(dá)到最低可接受的標(biāo)準(zhǔn)。目的結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）最初是在本科教育中引入的，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)討論生教育。包括從詢問病人的病史和體檢狀況到把握病患溝通技能、試驗室調(diào)查的解釋和調(diào)查的實際程序、在受控狀況下使用檢查表或評級量表進(jìn)行測試等基于績效的評估和其他富有創(chuàng)新性的評估等等。學(xué)員將被評估為一個多專業(yè)團(tuán)隊的成員，將應(yīng)用特別規(guī)的設(shè)置或虛擬現(xiàn)實模擬器，去處理一系列實際的臨床方案，如，在醫(yī)院車庫模擬事故上演急救等。另一方面是項目組合與自我評估。項目組合評估就是為了有一個真正的基于表現(xiàn)的評估，鼓舞學(xué)員為自己的學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)。包含一段時間內(nèi)收集的工作資料是學(xué)員為證明自己已進(jìn)行學(xué)習(xí)而預(yù)備的證據(jù)收集。它不僅記錄了受訓(xùn)者的教育經(jīng)受，而且還記錄了這些經(jīng)受如何有助于受訓(xùn)者把握所需的學(xué)習(xí)成果。它有效抵消了評估簡化方法的局限性，促進(jìn)了綜合和簡單活動的評估，支持以結(jié)果為基礎(chǔ)的教育方法，樂觀地讓受訓(xùn)者參加自我評價的過程。自我評估是討論生學(xué)習(xí)環(huán)境的一個重要特征，學(xué)員將能夠規(guī)劃自己的進(jìn)展，以實現(xiàn)結(jié)束學(xué)習(xí)后的預(yù)期成果。且學(xué)員自備電子檔案，作為他們教育活動的記錄，幫助他們開展自我評估。

四、醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)性

人們越來越熟悉到，對醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)培訓(xùn)負(fù)有特定責(zé)任的個人必需要進(jìn)展必要的、有時更專業(yè)的醫(yī)學(xué)教育技能。可通過廣泛的面對面和遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)課程，來獲得醫(yī)學(xué)教育的證書、醫(yī)學(xué)碩士或博士學(xué)位等。醫(yī)生去作為一名老師，應(yīng)當(dāng)具備肯定的教學(xué)力量，且教學(xué)技能要奇妙的融入本科和討論生課程當(dāng)中，全部特地負(fù)責(zé)培訓(xùn)的醫(yī)生都需要證明他們已經(jīng)獲得了必要的教學(xué)技能[3]。而所授的教學(xué)課程往往側(cè)重于超越特定教學(xué)技能的內(nèi)容領(lǐng)域，需采納多樣化的教育模式，需要負(fù)責(zé)培訓(xùn)的醫(yī)生不斷地豐富自己，努力去成為一個進(jìn)展卓越的臨床教育工。與醫(yī)學(xué)教育的新專業(yè)主義相聯(lián)系要熟悉到需要從基于看法的教育轉(zhuǎn)向基于證據(jù)的教育。BEME合作組織(.)致力于創(chuàng)建一種重視實證教學(xué)的文化，并促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育中可用證據(jù)的獵取。BEME是指老師在實踐中依據(jù)現(xiàn)有最佳證據(jù)實施的教育方法。承認(rèn)不同類型的證據(jù)可能被用來選擇打算相應(yīng)的教學(xué)和學(xué)習(xí)方法、打算課程設(shè)置以及醫(yī)學(xué)教育中的其他問題。醫(yī)學(xué)討論生教育和管理工作的進(jìn)展道路還很長，需要醫(yī)院和學(xué)校一起努力。在實踐教育中，不管是醫(yī)院還是學(xué)校都要以討論生為本，結(jié)合醫(yī)院的實踐需求，整改教育理念和方法，以此實現(xiàn)預(yù)期設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)[4]。從醫(yī)學(xué)教育的課程設(shè)置、新學(xué)習(xí)技術(shù)、評估與專業(yè)精神四個主題對醫(yī)學(xué)討論生教育的進(jìn)展趨勢進(jìn)行