臨床輸血學檢驗(技術)：8質(zhì)量與安全

質(zhì)量與安全

人員工作流程耗材設備環(huán)境方法質(zhì)量安全

西安交大附屬醫(yī)院感染事件

2008年8月28日到9月16日期間，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科收治的新生兒患者中，有8名新生兒從9月5日至15日先后死亡。

人員控制

人員控制調(diào)查結(jié)果（一）：部分醫(yī)務人員工作責任心不強，部分新生兒使用的物品和器具未采用規(guī)定的消毒方法消毒，沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。

加強責任心，不斷提高質(zhì)量意識，嚴格執(zhí)行技術規(guī)范及標準操作規(guī)程的規(guī)定，既是保護我們的服務對象，也是保護自己。設備控制血小板保存不當：

2011.1.24某醫(yī)院反映，在1.22取回的1治療量機采血小板，外觀檢查時發(fā)現(xiàn)“偏黑”。

設備控制調(diào)查結(jié)果：詢問當天發(fā)血和取血的人員，血小板發(fā)放交接時外觀正常，無此現(xiàn)象。與該名獻血者聯(lián)系，證實該獻血者在獻血前并未服用藥物，飲食無特殊。到該院輸血科現(xiàn)場測試血小板保存箱溫度，發(fā)現(xiàn)箱外僅有數(shù)顯溫度，箱內(nèi)無監(jiān)控溫度計。用溫度計實測溫度達28.0℃，而儲存箱顯示溫度22.0℃，說明血小板儲存箱的溫度控制和顯示均異常，且不滿足血小板儲存溫度的要求（22度±2度）。設備使用前應充分確認。設備使用過程中應持續(xù)監(jiān)控運行狀態(tài)。設備使用完后應按說明書進行維護保養(yǎng)。計量設備應按期校準或檢定，并確認其校準結(jié)果。對于故障設備應做好標識，防止誤用。

物料控制哈爾濱傳染病醫(yī)院誤輸過期藥事件

2010.10.25哈爾濱市傳染病醫(yī)院七病區(qū)的醫(yī)護人員給17名麻疹患兒誤輸了名為“肌苷葡萄糖注射液”的過期藥，這些患兒經(jīng)專家會診后沒有發(fā)生不良反應。與此同時，患者家屬卻認為該藥物加重了麻疹患兒的病情，聚眾圍堵醫(yī)院要求給出解釋并救治患兒。物料控制調(diào)查及處理結(jié)果：由于醫(yī)院七病區(qū)沒有對過期藥品進行處理，在沒有核對有效期的情況下當班護士注射了過期藥品。醫(yī)院對當班護士、護士長、主任分別作出處理。物料采購：應從具有相應資質(zhì)供應商采購。物料庫存：按使用期限存放，保證先進先出；定期核查庫存物料，及時清理已過期的物料。物料使用:物料使用前應核對物料有效期，檢查物料外觀。

2002年5月25日中華航空公司一架由當時的臺灣飛往香港的波音747客機在空中發(fā)生解體墜毀事故。（華航611空難，225人喪生）

工作流程/方法設計缺陷

事件調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該機曾在20年前因機尾擦地損傷機尾蒙皮，其后用一塊面積與受損蒙皮相若的鋁板覆蓋該處。在后來的數(shù)次維護保養(yǎng)中，按依波音所訂的維修保養(yǎng)手冊的規(guī)定，僅對該處做目視檢查，并未對其進行X-ray探傷掃描檢查，導致該處內(nèi)部的結(jié)構(gòu)損傷越來越嚴重，最后導致空難發(fā)生。此后，波音公司修改了維修保養(yǎng)手冊，將X-ray探傷掃描納入強制檢查的項目。在設計工作流程過程前，應全面分析所存在的風險；在設計工作流程中，應采用相應的技術和手段進行控制，降低發(fā)生質(zhì)量事故的風險；在實際運用該工作流程時，發(fā)現(xiàn)問題后，應及時修正工作流程并確認。

工作流程設計缺陷

西安交大附屬醫(yī)院感染事件

2008年8月28日到9月16日期間，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科收治的新生兒患者中，有8名新生兒從9月5日至15日先后死亡。

環(huán)境控制

環(huán)境控制調(diào)查結(jié)果（二）：該院缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，未建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，不能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)，更沒有分析感染源、感染途徑，無法采取有效的處理和控制措施