靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治護(hù)理工作制度

靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治護(hù)理工作制度1范圍1.1本制度規(guī)定了靜脈血栓栓塞癥(VTE)護(hù)理防治的內(nèi)容和要求。1.2本制度適用于中心下屬各醫(yī)院護(hù)理單元。2規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本制度的引用而成為本制度的條款。3術(shù)語3.1靜脈血栓栓塞癥（VTE）：分為深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥兩種類型。4評(píng)估方法表外科住院患者，采用Caprini量表（表1）；內(nèi)科住院患者，采用Padua量表（表2）。表1外科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Carprini評(píng)分表）分值1分2分3分5分年齡年齡41~60歲年齡61~74歲年齡≥75歲手術(shù)小手術(shù)（指通過局麻/不需要麻醉完成的手術(shù)或內(nèi)鏡/介入小手術(shù)）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)大型開放手術(shù)(>45min)腹腔鏡手術(shù)(>45min)營養(yǎng)肥胖（BMI>25kg/m2）女性妊娠或產(chǎn)后有不明原因或者習(xí)慣性流產(chǎn)史口服避孕藥或激素替代療法臥床需臥床休息<72h需臥床休息≥72h病史下肢腫脹惡性腫瘤VTE史腦卒中(<1個(gè)月)靜脈曲張石膏固定VTE家族史髖、骨盆或下肢骨折膿毒癥(<1個(gè)月)中央靜脈通路急性脊髓損傷(<1個(gè)月)嚴(yán)重肺病，包括肺炎(<1個(gè)月)肺功能異常急性心肌梗死充血性心力衰竭(<1個(gè)月)炎性腸病史檢驗(yàn)?zāi)蜃覸Leiden突變凝血酶原G20210A突變狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性血清同型半胱氨酸升高肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥其他先天性或獲得性血栓形成傾向注：低危=0-2分；中危=3-4分；高?！?分。表2內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(Padua評(píng)分表)危險(xiǎn)因素評(píng)分活動(dòng)性惡性腫瘤（患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和/或6個(gè)月內(nèi)接受過放療和/或化療）3既往靜脈血栓栓塞癥3患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少72小時(shí)3已知的易栓癥（抗凝血酶缺陷癥、蛋白C或S缺乏、LeidenV因子突變、凝血酶原G20210A突變、抗磷脂抗體綜合征）3近期(≤1個(gè)月)創(chuàng)傷和/或外科手術(shù)2年齡≥70歲1心臟和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死和/或缺血性腦卒中1急性感染和/或風(fēng)濕性疾病1肥胖（BMI≥30kg/m2）1正在進(jìn)行激素治療1注：低危=0-3分；高?！?分。5VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5.1住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素5.1.1患者因素:臥床≥72h、既往VTE病史、高齡、脫水、肥胖[體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30kg/m2]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；5.1.2外科因素:手術(shù)、創(chuàng)傷、燒燙傷、各種有創(chuàng)操作等；5.1.3內(nèi)科因素:惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、靜脈曲張、炎性腸病等；5.1.4治療相關(guān)因素:腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、足部靜脈輸液等。5.2VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié)5.2.1入院時(shí)；5.2.2轉(zhuǎn)入時(shí)；5.2.3手術(shù)后回病房時(shí)；5.2.4病情發(fā)生變化時(shí)（意識(shí)改變、肢體活動(dòng)改變等）評(píng)估。6VTE預(yù)防措施6.1所有住院患者均需評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行個(gè)性化的預(yù)防，參照VTE預(yù)防策略（表3、表4）。表3VTE預(yù)防策略推薦（使用Carprini評(píng)分表）VTE等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防策略建議低風(fēng)險(xiǎn)0-2分1、早期下床活動(dòng)2、床上做血栓預(yù)防功能操3、肢體功能鍛煉中風(fēng)險(xiǎn)3-4分1、早期下床活動(dòng)2、床上做血栓預(yù)防功能操3、肢體功能鍛煉4、穿彈力襪5、下肢間歇性充氣加壓6、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物高風(fēng)險(xiǎn)5分及以上1、早期下床活動(dòng)2、床上做血栓預(yù)防功能操3、肢體功能鍛煉4、穿彈力襪5、下肢間歇性充氣加壓6、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物表4VTE預(yù)防策略推薦（使用Padua評(píng)分表）VTE等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防策略建議低風(fēng)險(xiǎn)0-3分1、早期下床活動(dòng)2、床上做血栓預(yù)防功能操3、肢體功能鍛煉高風(fēng)險(xiǎn)4分及以上1、早期下床活動(dòng)2、床上做血栓預(yù)防功能操3、肢體功能鍛煉4、穿彈力襪5、下肢間歇性充氣加壓6、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物6.2VTE預(yù)防的具體措施6.2.1一般預(yù)防方法6.2.1.1患者教育：進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥相關(guān)知識(shí)宣教。6.2.1.2早期活動(dòng)和功能鍛煉：鼓勵(lì)及早進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，早期進(jìn)行功能鍛煉。6.2.1.3住院期間避免脫水與不必要的制動(dòng)。6.2.2機(jī)械預(yù)防方法6.2.2.1機(jī)械預(yù)防方法：梯度加壓彈力襪（GraduatedCompressionStockings,GCS）、間歇充氣壓縮泵（IntermittentPneumaticCompression,IPC）。6.2.2.2原理：通過機(jī)械加壓方法增加靜脈回流和/或減少下肢靜脈淤血從而減少DVT的發(fā)生。適用人群：可單獨(dú)用于VTE低危的外科手術(shù)和內(nèi)科住院患者、合并高出血風(fēng)險(xiǎn)的VTE中、高危患者。不伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)的VTE高?；颊呖膳c藥物預(yù)防聯(lián)合使用。6.2.2.3禁忌證：(1)充血性心力衰竭、肺水腫(2)下肢嚴(yán)重水腫；(3)下肢血栓性靜脈炎；(4)下肢局部嚴(yán)重病變（如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形。6.2.2.4注意事項(xiàng)：治療過程中應(yīng)盡可能在雙側(cè)肢體進(jìn)行，并注意患者的依從性。對(duì)靜脈血栓栓塞癥高危患者應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)下降或消失時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)為或聯(lián)合藥物預(yù)防。6.2.3藥物預(yù)防方法6.2.3.1有效預(yù)防VTE的藥物是抗凝藥物，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。6.2.3.2抗凝治療的禁忌證包括活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全以及對(duì)藥物過敏者。既往有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者禁用肝素和低分子肝素，孕婦禁用華法林。7醫(yī)院內(nèi)VTE防治護(hù)理管理架構(gòu)7.1在臺(tái)州醫(yī)院VTE防治管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下成立VTE防治護(hù)理專業(yè)小組，院級(jí)小組成員由骨科總護(hù)士長擔(dān)任組長，成員由高風(fēng)險(xiǎn)科室護(hù)士長、首席護(hù)士共同參加的護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，具體成員名單見附件1。院級(jí)護(hù)理專業(yè)小組運(yùn)行和職責(zé)落實(shí)情況由護(hù)理部進(jìn)行管理。具體架構(gòu)如下：7.2VTE防治護(hù)理專業(yè)小組職責(zé)7.2.1院級(jí)VTE防治護(hù)理專業(yè)小組成員工作職責(zé)（1）在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)VTE防治護(hù)理相關(guān)工作的運(yùn)行及質(zhì)量管理。（2）參與制定VTE相關(guān)護(hù)理制度及VTE防治技術(shù)操作規(guī)范。（3）參與制定VTE的應(yīng)急預(yù)案，督促相關(guān)科室每年一次進(jìn)行培訓(xùn)及演練。（4）參與制定VTE防治手冊(cè)醫(yī)護(hù)版和患者版。（5）對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行VTE相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)VTE的認(rèn)知、防治知識(shí)、應(yīng)急預(yù)案的掌握，促進(jìn)VTE預(yù)防措施的規(guī)范實(shí)施。（6）參加VTE防治管理相關(guān)會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)VTE防治新知識(shí)、新進(jìn)展。（7）負(fù)責(zé)對(duì)各護(hù)理單元VTE防治工作進(jìn)行指導(dǎo)，確保有效落實(shí)。（8）建立VTE護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確定監(jiān)測指標(biāo)，定期開展VTE防治工作的質(zhì)量控制、監(jiān)督反饋與持續(xù)改進(jìn)。（9）開展VTE防治相關(guān)護(hù)理研究工作。7.2.2科級(jí)VTE防治護(hù)理專業(yè)小組成員職責(zé)：（1）協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行VTE防治質(zhì)量管理。（2）開展科室VTE防治的培訓(xùn)，包括在職護(hù)士、新護(hù)士、實(shí)習(xí)生等人員的培訓(xùn)。（3）指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)VTE患者和VTE中高?；颊叩淖o(hù)理及宣教工作。（4）每季度完成VTE防治護(hù)理質(zhì)量管理自查并完成VTE防治管理質(zhì)量分析與改進(jìn)。（5）協(xié)助完成科室VTE應(yīng)急預(yù)案的演練。（6）負(fù)責(zé)科室VTE防治相關(guān)文檔的管理。（7）完成VTE防治相關(guān)指令性任務(wù)。8醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防的護(hù)理質(zhì)量控制管理8.1科級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：由科級(jí)專業(yè)小組成員和護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)控，采用《VTE防治管理護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，