中醫(yī)學課件八綱辨證（四節(jié)）

八綱辨證第二臨床學院中醫(yī)教研室主講:成曉燕

辨證的定義運用中醫(yī)理論，將四診收集的病史、癥狀、體征等資料進行綜合分析，判斷疾病的病因、病變部位、疾病性質(zhì)和正邪盛衰變化，從而作出診斷的過程。

疾病當前的病理本質(zhì)

證、病、癥和征的定義證——即證候，是機體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括如：里實熱證、風寒束表證

病——是對疾病發(fā)展全過程中特點和規(guī)律的概括如：肺炎、水腫、月經(jīng)不調(diào)同病異治異病同治癥——即癥狀，病人自己主觀體會到的痛苦或不適感覺。如頭暈、腹脹、胸悶等征——即體征，指醫(yī)生或病人自己可以發(fā)現(xiàn)的客觀病理征象。

如面紅目赤、浮腫、舌苔黃感冒、咳嗽、風熱犯肺是證、癥還是?。堪司V辨證——辨證的總綱臟腑辨證——適用于內(nèi)傷雜病六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證適用于外感病三焦辨證

辨證的方法

八綱辨證的概念

八綱——即表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證綱領；

八綱辨證——根據(jù)四診所收集的資料，進行分析綜合，以概括病變的類別、部位、性質(zhì)以及邪正盛衰等方面情況，從而歸納為八類基本證候。病位的深淺——表里辨證疾病的性質(zhì)——寒熱辨證邪正的盛衰——虛實辨證病證的類別——陰陽辨證

八綱辨證的意義一、表里辨證1、定義——辨別病變部位深淺、病情輕重和病勢趨向的一種辨證方法2、作用辨病位：皮毛、肌腠、經(jīng)絡：在外屬表臟腑（血脈、骨髓）：在內(nèi)屬里測病情：犯表：疾病初起，病輕淺犯里：病邪深入，病深重測病勢：由表入里——病勢進而加重由里出表——病勢退而減輕3、類型表證、里證和半表半里證1、定義六淫外邪從皮毛、口鼻侵入機體所致病位淺在肌膚的證候2、臨床表現(xiàn)（一）表證主

發(fā)熱惡寒（或惡風）舌苔薄白癥脈浮次頭身疼痛鼻塞流涕癥咽痛或咳嗽等寒、熱、痛、塞、咳

“有一分惡寒，便有一分表證”

3、臨床特點起病急，病程短，病情輕、病位淺多見于外感病初期階段，有感受外因可查4、治法：解表法（即汗法）

“其在皮者，汗而發(fā)之”風寒表證—疏風散寒（辛溫解表）：麻黃湯風熱表證—疏風清熱（辛涼解表）：桑菊飲或銀翹散2、病因表邪入里直中---外邪直接侵犯臟腑情志內(nèi)傷，飲食勞倦（二）里證1、定義是指疾病深入臟腑、氣血、骨髓所表現(xiàn)的證候

3、臨床表現(xiàn)以不惡風寒、脈不浮，多有舌質(zhì)、舌苔的變化和臟腑證候為主。“非表即里”4、臨床特點病位深，病程長、病情重多見于外感病的中、后期階段，或內(nèi)傷疾病之中5、治療里虛證——補法：如人參、黃芪、當歸里實證——攻法：如蕃瀉葉、蘆薈里寒證——溫法：如干姜、附子里熱證——清法：如黃芩、黃連、石膏1、定義外邪由表內(nèi)傳，尚未達于里；或里證出表，尚未至于表。病變既非完全在表，又未完全入里，病位處于表里進退變化之中的一種證候（少陽證）2、臨床表現(xiàn)往來寒熱、胸脅苦滿、口苦咽干、目眩、心煩喜嘔、不欲飲食、脈弦等3、治療和解表里——小柴胡湯（三）半表半里證（四）表證、里證的鑒別證病史寒熱舌象脈象內(nèi)臟癥狀表證新病病程短惡寒發(fā)熱舌苔薄白浮脈不明顯里證久病病程長但熱不寒但寒不熱異常變化沉脈突出表里同病表寒里熱證表熱里寒證表虛里實證表實里虛證表里轉化表證入里里邪出表如：麻疹患兒，初期發(fā)熱、喘咳、胸悶、煩燥

（里熱證），治療后邪毒外透，汗出熱退、煩躁減輕。（五）表證、里證的關系

里證出表1、李某，男，32歲。平素小便短赤，大便干結，?？诳恃矢?。兩天前外出感寒，遂見惡寒、發(fā)熱，無汗，頭身疼痛，鼻塞，苔薄白，脈浮緊。請作出八綱診斷。病案分析題答案:表寒里熱證答案:里熱證（表寒證轉化成里熱證）2、徐XX，女，39歲．兩天前因氣候突變，出現(xiàn)惡風寒，發(fā)熱，無汗身痛，咳痰清稀等癥。昨日起體溫上升至39.5℃，咳嗽加重而來就診?，F(xiàn)癥見高熱，咳喘，胸悶，痰多色黃而粘，口渴思飲，煩躁不安，小便短黃，大便干燥，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。請作出八綱診斷。病案分析題二、寒熱辨證1、定義——是辨別疾病性質(zhì)的兩個綱領

實質(zhì)：辨寒熱=辨陰陽盛衰2、病因病機

陽邪致病，陽氣亢盛：實熱證陰邪致病，陰寒內(nèi)盛：實寒證陽氣虧虛，陰寒偏盛：虛寒證陰液虧少，陽氣偏亢：虛熱證3、治療：“寒者熱之，熱者寒之”

寒證——用溫熱藥熱證——用寒涼藥惡寒、發(fā)熱寒證、熱證1、定義感受寒邪，或陽虛陰盛，表現(xiàn)為機體機能活動抑制或衰減的證候2、臨床表現(xiàn)（一）寒證惡寒或畏寒喜溫、肢冷——冷面色白、舌苔白——白

痰清稀、鼻涕清、小便清長、大便稀溏——稀蜷臥——靜脈遲——遲1、定義感受熱邪，或陽盛陰傷，表現(xiàn)為機體機能活動亢進的證候2、臨床表現(xiàn)（二）熱證發(fā)熱、惡熱、喜涼

——熱面紅目赤、舌紅苔黃、痰涕黃、小便黃——黃口渴喜冷飲、大便秘結、舌苔干燥、痰涕稠——干煩燥不寧——燥脈數(shù)——數(shù)證型面色四肢寒熱口渴二便舌象脈象寒證蒼白不溫怕冷不渴或熱飲不多大便稀溏小便清長舌淡苔白潤遲熱證紅赤灼熱發(fā)熱口渴喜冷飲大便秘結小便短赤舌紅苔黃干數(shù)（三）寒證、熱證的鑒別寒熱錯雜上熱下寒證上寒下熱證表寒里熱證表熱里寒證寒熱轉化寒證化熱熱證轉寒寒熱真假真寒假熱證真熱假寒證（四）寒證、熱證的關系證型病機臨床表現(xiàn)真熱假寒證陽盛格陰陽極似陰惡寒——卻不欲蓋衣被四肢厥冷——但體溫升高，胸腹灼熱脈沉——但按之有力可見：咽干口臭，渴喜冷飲、小便短赤、大便燥結、舌質(zhì)紅絳唇紅或焦等熱象

寒象——假內(nèi)熱——真（本質(zhì)）真寒假熱證陰盛格陽陰極似陽身熱——卻欲加衣被，并有四肢逆冷面紅——時隱時現(xiàn)，而不似真熱之滿面通紅口渴——卻欲熱飲，且飲水不多脈大——但按之無力可見：尿清、便溏、舌淡苔白等寒象

熱象——假寒盛——真（本質(zhì)）病案分析題答案:表熱證1、王某，女，13歲。患者發(fā)熱，咳嗽3天，頭痛，惡寒、汗少、咳吐黃痰，口渴咽痛，小便黃，大便干，苔薄黃，脈浮數(shù)。請作出八綱診斷。三、虛實辨證1、定義——是辨別邪正盛衰的兩個綱領

“邪氣盛則實，精氣奪則虛”“所謂虛實者，有余不足也”實證——邪氣盛虛證——正氣虛“百病始生，皆有虛實”

“萬病不出于虛實兩端”

2、治法補虛瀉實（虛證宜補，實證宜瀉）1、定義是指邪氣過盛，臟腑功能活動亢盛所表現(xiàn)的證候2、成因感受外邪病理產(chǎn)物停留體內(nèi)3、特點明顯、劇烈；新病多實證、壯年人患病多實證

（一）實證“五實”脈盛（脈博有力）皮熱（寒熱明顯）腹脹前后不通（大小便不利）悶瞀（胸悶，甚至神志不清楚）

發(fā)熱、形體壯實、聲高氣粗、痰涎壅盛、精神煩燥，胸脅脘腹脹滿、疼痛拒按，大便秘結或熱痢下重，小便短赤，苔厚膩，脈實有力等。

4、臨床表現(xiàn)1、定義指人體正氣不足，臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候2、成因先天身體虛弱，后天失養(yǎng)久病、重病之后七情勞倦、房事不節(jié)大吐大瀉、大汗、出血、失精3、特點病勢比較沉靜；久病多虛證、老年人患病多虛證（二）虛證虛證臨床表現(xiàn)治法、方藥血虛證面色蒼白或萎黃、唇色淡白、頭暈眼花、心悸失眠、手足麻木、舌淡、脈細無力等補血。四物湯熟地/當歸/阿膠氣虛證神疲乏力，少氣懶言，語聲低微、自汗畏風、勞則氣耗、舌淡、脈虛無力等補氣。四君子湯人參/黃芪/白術陰虛證五心煩熱，午后潮熱，顴紅、盜汗、小便短黃、大便干，舌紅少苔、脈細數(shù)等滋陰。六味地黃丸沙參/麥冬/鱉甲陽虛證畏寒肢冷、面色恍白，精神萎靡、小便清長、大便稀溏、舌淡苔白、脈弱等補陽。腎氣丸鹿茸/冬蟲夏草當歸、熟地川芎、芍藥人參、白術茯苓、甘草

熟地、山茱萸、山藥澤瀉、丹皮、茯苓

六味地黃丸肉桂、附子

證型病程體質(zhì)形態(tài)疼痛二便舌象脈象虛證久病虛弱精神萎靡身倦乏力氣弱懶言隱痛喜按大便稀溏小便清長舌淡嫩少苔細弱實證新病壯實精神興奮聲高氣粗疼痛拒按大便秘結小便短赤苔厚膩實而有力（三）虛證和實證的鑒別（四）虛證和實證的關系虛實夾雜

虛中夾實實中夾虛虛實轉化

實證轉虛虛證轉實虛實真假真虛假實證真實假虛證證型

病機

臨床表現(xiàn)真實假虛證大實有羸狀神疲懶言——但語聲高亢而氣粗身倦——

但動之覺舒大便下利——卻瀉后反快脈沉細——但按之有力虛——假象，實——本質(zhì)(真)真虛假實證至虛有盛候腹部脹滿——但有時減輕，不似實證常滿不減腹痛——

但不拒按，而是按之痛減喘促——

但氣短息弱大便秘——腹部并不堅硬脹滿脈沉——

但重按而無力并見：舌淡胖，面色萎黃或蒼白實——假象，虛——本質(zhì)(真)實邪積滯體內(nèi)，經(jīng)脈不通，氣血不暢，機體得不到氣血的濡養(yǎng)臟腑虛衰，氣血不足，運化無力導致氣機阻滯病案分析題答案:里證、熱證、實證趙某，男，48歲，患者五年前患肝炎，雖經(jīng)治療，但癥狀時重時輕，納差，脅痛。三個月來，腹部脹滿，脘腹撐急，如囊裹水，煩熱口苦，渴不欲飲，小便短赤，大便粘滯不爽，舌邊紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。請作出八綱診斷。四、陰陽辨證1、定義——是概括病證類別的一對綱領興奮躁動功能亢進色澤明亮抑制沉靜功能低下色澤晦暗表證熱證實證里證寒證虛證陽證陰證“善診者，察色按脈，先別陰陽”

“凡診脈施治，必先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領”

二綱六要證型概念臨床表現(xiàn)性質(zhì)陰證體內(nèi)陽氣虛衰，或寒邪凝滯的證候精神萎靡，面色蒼白，畏寒肢冷，氣短聲低，口不渴，便溏，尿清，舌淡胖嫩，苔白，脈遲弱等屬寒屬虛陽證體內(nèi)熱邪壅盛，或陽氣亢盛的證候身熱面赤，精神煩躁，氣壯聲高，口渴喜飲，呼吸氣粗，大便秘結，小便短赤，舌紅絳，苔黃，脈洪滑實等屬熱屬實2、陰證與陽證證型臨床表現(xiàn)治法/方藥亡陰證汗熱味咸而粘，如珠如油，身灼肢溫，呼吸短促，虛煩燥擾，惡熱，渴喜冷飲，面色潮紅，皮膚皺癟，小便極少，唇舌干燥，舌紅，脈細數(shù)無力（陰虛更甚）治法：滋陰增液或養(yǎng)陰固氣生脈散（人參、麥冬、五味子）亡陽證冷汗淋漓，汗質(zhì)稀淡，神情淡漠，畏寒，肌膚不溫，手足厥冷，呼吸氣微，面色蒼白，口不渴或渴喜熱飲，舌淡而潤，脈微欲絕（陽虛更甚）治法：回陽固脫獨參湯、參附湯3、亡陰證與亡陽證表實寒證表實熱證里實熱證里虛寒證里虛熱證表里同病寒熱錯雜虛實夾雜表里出入寒熱轉化虛實轉化真熱假寒證真寒假熱證真虛假實證真實假虛證五、八綱之間的相互關系證候相兼證候錯雜證候轉化證候真假病案分析題1、韓XX，男，42歲。三年來反復