【實(shí)驗(yàn)診斷】腎功能檢查2014教材講義

腎功能檢查

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院檢驗(yàn)科葉松道P342概述腎臟的功能：生成尿液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生腎素、EPO、VitD等腎臟有強(qiáng)大的生理功能和代償能力早期腎病變多無(wú)癥狀和體征腎病診斷很大程度上依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目的選擇腎病常用實(shí)驗(yàn)室檢查包括：1.尿液檢查2.腎功能檢查：主要包括腎小球的濾過(guò)及腎小管重吸收功能。腎功能檢查是判斷腎臟疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后、確定療效的重要依據(jù)，但尚無(wú)早期診斷價(jià)值。3.腎活檢病理檢查。腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，每個(gè)腎大約有130萬(wàn)個(gè)腎單位腎功能檢查1、腎小球功能檢查

(1)血肌酐

(2)內(nèi)生肌酐清除率

(3)血尿素氮2、腎小管功能檢查

(1)近端腎小管功能檢測(cè)

(2)遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)3、血尿酸檢測(cè)一.腎小球功能檢查（濾過(guò)功能）腎小球?yàn)V過(guò)率GFR:單位時(shí)間內(nèi)（min）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿量，正常120～160ml/min。腎清除率（C）：雙腎于單位時(shí)間（min）,能將多少毫升血漿中的某物質(zhì)全部清除出去。

C=U×V/P

單位ml/min

U尿中某物質(zhì)濃度，V每分鐘尿量，UV某物質(zhì)每分鐘在尿中排出的總量；

P某物質(zhì)在血漿中濃度（菊粉肌酐葡萄糖對(duì)氨馬尿酸）不同物質(zhì)在腎臟分泌排泄過(guò)程不同，

清除率與腎小球?yàn)V過(guò)率的關(guān)系有：全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不排泌

菊粉清除率完全反映腎小球?yàn)V過(guò)率。全部由腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌

肌酐基本代表GFR。全部由腎小球?yàn)V過(guò)后又被腎小管全部吸收

葡萄糖作為腎小管最大吸收率測(cè)定。

（一）血肌酐測(cè)定（Cr）⑴外源性肌酐(飲食)⑵內(nèi)源性肌酐：20g肌肉→1mgCr/每天

Scr：血清50～110μmol/L男性>女性Scr濃度取決于腎小球?yàn)V過(guò)能力

Scr可作為GFR受損的指標(biāo)，比BUN好，非早期指標(biāo)（GFR下降至正常1/3時(shí)，Scr會(huì)明顯上升）[臨床意義]

評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能：非早期腎功能損傷指標(biāo)，常在腎小球?yàn)V過(guò)功能?chē)?yán)重受損時(shí)才明顯升高。在慢性腎衰竭尤其是尿毒癥時(shí)升高程度與病變嚴(yán)重性一致腎衰竭代償期：Scr＜178μmol/L腎衰竭失代償期Scr＞178μmol/L腎衰竭期：

Scr＞445μmol/L

（二）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測(cè)定

[定義]

Ccr

腎在單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去(如：100ml/min)

Ccr是檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)功能最常用的試驗(yàn)。

(Ccr近似等于GFR)[標(biāo)本采集]檢驗(yàn)前連續(xù)低蛋白飲食3天（蛋白質(zhì)<40g/d)。禁食魚(yú)肉類(lèi)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

第4日晨8時(shí)排凈尿液，收集此后24h尿液，容器內(nèi)添加甲苯防腐（提醒病人充分飲水,次晨8點(diǎn)尿必留）試驗(yàn)日抽取靜脈血2-3ml，與24h尿液同時(shí)送檢。

1.73m2為標(biāo)準(zhǔn)體表面積，實(shí)際體表面積(m2)＝[身高(cm)x0.0061]+[體重(kg)x0.0128]-0.1529或者查“杜氏”體表面積計(jì)算表Ccr計(jì)算[參考值]成人Ccr：80～120ml/min[臨床意義]

Ccr較早反映腎小球?yàn)V過(guò)功能損害的敏感指標(biāo)（GFR降至50%時(shí)，Ccr可低至50ml/min，但血肌酐、尿素氮仍可正常）評(píng)估腎功能損害程度，根據(jù)Ccr進(jìn)行分期1期：腎衰竭代償期51～80(ml/min)2期：腎衰竭失代償期50～203期：腎衰竭期19～10

4期：尿毒癥期<10輕度損害70-51中度50-31重度<30指導(dǎo)臨床治療:尿毒癥期

動(dòng)態(tài)觀察腎移植是否成功（三）血尿素氮測(cè)定

血尿素氮（BUN）是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，其血濃度取決于腎排泄能力，當(dāng)GFR<50%時(shí)，BUN會(huì)升高，在一定程度上可反映腎小球?yàn)V過(guò)率功能的損害程度，Scr和BUN測(cè)定是常用的腎功能指標(biāo)。

BUN：成人3.2～7.1mmol/L[臨床意義]

器質(zhì)性腎功能損害：非早期腎功能損傷指標(biāo)，常在腎小球?yàn)V過(guò)功能?chē)?yán)重受損時(shí)（GFR<50%)才明顯升高，在慢性腎衰竭尤其是尿毒癥時(shí)升高程度與病變嚴(yán)重性一致腎衰竭代償期：BUN<9mmol/L腎功能失代償期

BUN>9mmol/L尿毒癥期：BUN>20mmol/L

其它：蛋白質(zhì)代謝旺盛或攝入過(guò)多[評(píng)價(jià)]

作為腎小球?yàn)V過(guò)率的指標(biāo)來(lái)說(shuō)，Scr比BUN準(zhǔn)確、穩(wěn)定，Scr基本上不受飲食、高代謝等腎外因素影響。

BUN還受蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多的影響如在急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)、高蛋白飲食時(shí)BUN?？缮叨鳶cr一般不升高。BUN↑,Cr↑腎功能?chē)?yán)重受損BUN↑,Cr正常腎外因素引起腎功能分期小結(jié)

(注意單位)腎衰竭代償期：Ccr51～80ml/min

Scr<178umol/LBUN<9mmol/L腎衰竭失代償期：Ccr50～20ml/min

Scr>178umol/LBUN>9mmol/L腎衰竭期：Ccr<20ml/min

Scr>445umol/LBUN>20mmol/L二腎小管功能實(shí)驗(yàn)

1.近端腎小管功能檢測(cè)

尿β2-MG：較敏感的反映近端腎小管重吸收功能受損的指標(biāo)，成人尿<0.3mg/L

尿α1-MG:與β2-MG同時(shí)檢測(cè)評(píng)估早期近端腎小管功能損傷，尿β2-MG、α1-MG均是理想指標(biāo)。血β2-MG、α1-MG增高，提示腎小球?yàn)V過(guò)功能受損尿β2-MG、α1-MG增高，提示腎小管重吸收功能受損視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）

視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是存在于血液中的一種低分子蛋白，相對(duì)分子量約為21000。在正常人當(dāng)血液中的RBP一旦經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，則在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100μg/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）

NAG是一種溶酶體酶，一般認(rèn)為尿中NAG活性增高可作為腎（小管）損傷的標(biāo)志。測(cè)定尿NAG常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損害。腎移植急性排異反應(yīng)時(shí)，尿NAG常明顯升高，甚至早于腎功能的改變。[方法]晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）正常進(jìn)餐，控制飲水（每餐500-600ml)AM8：00尿棄去參考值

10：00尿量：1000-2000ml/24h12：00夜尿<750mlPM2：00晝:夜尿量比3～4：14：00晝尿比重差：>0.0096：008：00次晨8：002.遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)：

[莫氏試驗(yàn)臨床意義]

多尿>4000ml/24h（尿崩癥）夜尿增多>750ml低比重尿(等滲尿)腎臟濃縮功能受損

3.尿滲量測(cè)定(Uosm，尿滲透壓)

指尿液中溶質(zhì)的摩爾數(shù)（與尿比重不同）反映尿中各種溶質(zhì)微粒的總數(shù)目而與溶質(zhì)分子相對(duì)重量、微粒體積大小無(wú)關(guān)測(cè)定尿滲量比測(cè)定尿比重更能真正反映腎濃縮和稀釋能力（尿比重易受溶質(zhì)大小和分子量大小的影響）。[尿滲量測(cè)定方法]冰點(diǎn)法：1Osm能使1Kg純水（H20）冰點(diǎn)下降1.86℃。

例：某尿冰點(diǎn)下降0.553℃0.553/1.86=0.297則該尿滲量297mOsm[參考值]尿液(Uosm)：平均800mOsm

血漿(Posm)：平均300mOsmUosm/Posm:3?4:1〔意義]

UOsm下降，UOsm/POsm下降，意味著腎濃縮功能受損

UOsm/POsm＝1，等滲尿，腎濃縮稀釋功能幾乎完全喪失，見(jiàn)于慢性腎小球腎炎

UOsm/POsm<1,低滲尿，腎濃縮功能喪失，稀釋功能仍在，見(jiàn)于尿崩癥三、血尿酸（UA）

尿酸是嘌呤類(lèi)的終末產(chǎn)物，嘌呤含量高的食物有動(dòng)物內(nèi)臟，海鮮，啤酒等。血尿酸主要從腎臟排出，從腎小球?yàn)V過(guò)后90％在腎小管中重吸收，腎功能減退時(shí)UA增高UA升高見(jiàn)于：①腎小球?yàn)V過(guò)功能損害②高尿酸血癥:原發(fā)性.繼發(fā)性痛風(fēng)1、腎功能檢驗(yàn)的常規(guī)組合（體檢）：

尿常規(guī)Scr+BUN+UA沒(méi)有早期意義2、腎小球功能：Ccr、Scr、BUN等3、腎小管功能：α1-MG、β2-MG、莫氏實(shí)驗(yàn)、尿滲量測(cè)定四、腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用重點(diǎn)復(fù)習(xí)幾個(gè)概念：GFR、腎清除率C、Ccr腎小球功能檢查：Scr、Ccr、BUN腎小管功能檢查：尿β2-MG、α1-MG、莫氏試驗(yàn)、尿滲量測(cè)定腎功能衰竭不同時(shí)期：Scr、Ccr、BUN的范圍葉松道

臨床常用生物化學(xué)檢驗(yàn)P373第一節(jié)、血糖及其代謝物檢測(cè)空腹血糖(FBG)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT胰島素InC肽糖化血紅蛋白GHb一、空腹血糖測(cè)定(GLU)血糖的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)激素調(diào)節(jié)胰島素、腎上腺素、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等

[臨床意義]

1、血糖升高生理性：飽食、高糖飲食后、情緒緊張等病理性：1.糖尿病

2.內(nèi)分泌疾?。杭卓旱?/p>

3.其他：應(yīng)激狀態(tài)、藥物等2、血糖減低：低血糖癥GLU<2.8mmol/L

低血糖反應(yīng)：頭痛.頭暈.心慌.手抖a.胰島素用量過(guò)度等b.對(duì)抗胰島素的激素分泌不足c.其他：如肝硬化、重癥肝炎、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良等二、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

空腹抽血后，葡萄糖75g溶于適量溫開(kāi)水中囑病人一次性飲完。之后0.5h、1h、2h及3h各抽取靜脈血并同時(shí)收集尿液送檢。主要用于診斷疑似糖尿病者（表4-7-2）?？崭寡且延忻黠@增高者不宜作此試驗(yàn)。

OGTT參考范圍⑴空腹正常范圍（3.9～6.1mmol/L）⑵0.5～

1h達(dá)高峰，峰值<11.1mmol/L

⑶2h血糖<7.8mmol/L⑷3h恢復(fù)空腹水平，各時(shí)間尿糖均為陰性葡萄糖耐量（時(shí)間與血糖濃度曲線(xiàn)）原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.有DM癥狀，空腹GIU≥7.0mmol/L2.OGTT2hGLU≥11.1mmol/L3.糖尿病癥狀，隨機(jī)GLU≥11.1mmol/L，且伴尿糖陽(yáng)性三者有一既可糖耐量異常IGT：

空腹GLU<7.0mmol/L，達(dá)峰延遲，2hGLU>7.8mmol/L，伴有尿糖陽(yáng)性。見(jiàn)于2型DM、肢端肥大癥、甲亢等平坦型糖耐量曲線(xiàn)：服糖后血糖增高不明顯，見(jiàn)于胰島B細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等三、胰島素與C肽