流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)課件

流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)EpidemiologyandEvidence-BasedMedicineFROMSTUDINGINFETIOUSDISEASETOEBM

流行病學(xué):從研究傳染病到后現(xiàn)代流行病學(xué)

Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于傳染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非傳染病研究:疾病分布學(xué)Modernepidemiology:Studyingcausesofdisease現(xiàn)代流行病學(xué):病因研究Clinicalepidemiology臨床流行病學(xué)(病因、診斷、治療、預(yù)后等)

Post-modernepidemiology后現(xiàn)代流行病學(xué)流行病學(xué)定義的詮釋現(xiàn)代定義及其認(rèn)識(shí)

流行病學(xué)(Epidemiology)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布原因影響因素策略措施流行病學(xué)定義的詮釋描述流行病學(xué)方法分析性流行病學(xué)方法實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法流行病學(xué)定義的詮釋找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布原因影響因素策略措施從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)是一種研究方法論循證醫(yī)學(xué)則是關(guān)于如何利用流行病學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐與決策的學(xué)問(wèn)流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)息息相關(guān)

流行病學(xué)發(fā)展史學(xué)科形成前期(~18世紀(jì))學(xué)科形成期(18世紀(jì)末~20世紀(jì)初)學(xué)科發(fā)展期(20世紀(jì)40、50年代~)

（現(xiàn)代流行病學(xué)時(shí)期）PRE-MODERNEPIDEMIOLOGY

早期流行病學(xué)的探索

Epidemiology:adisciplineevolvedfromstudiesofoutbreaksandtheirdeterminantsofcommunicablediseases.流行病學(xué)是從傳染病流行及其影響因素的研究中發(fā)展起來(lái)的一門科學(xué).

Thewarbetweenmiasmaandgermtheoryaboutcausesofdisease病因?qū)W的瘴氣說(shuō)和細(xì)菌說(shuō)大戰(zhàn)

JohnSnow(1813-1858)倫敦寬街－霍亂爆發(fā)標(biāo)點(diǎn)地圖法霍亂是介水傳播流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實(shí)例早期流行病學(xué)的局限性群體比較的思想奠定了流行病學(xué)研究方法的基礎(chǔ)：針對(duì)群體的公共衛(wèi)生學(xué)和針對(duì)個(gè)體病人的臨床醫(yī)學(xué)；從本質(zhì)上講，疾病與病因的關(guān)系、治療和效果的關(guān)系，均屬因果關(guān)系，對(duì)于因果關(guān)系的確證，只有一種正確的研究方法，就是研究群體的方法，別無(wú)其它選擇。第一階段(1946~20世紀(jì)60年代中期)第二階段(20世紀(jì)60年代中期~80年代早期)第三階段(20世紀(jì)80年代中期~至今)第二次流行病學(xué)革命(現(xiàn)代流行病學(xué))

－非傳染性疾病特點(diǎn)傳染病→所有疾病、健康問(wèn)題傳統(tǒng)的調(diào)查分析→定量+定性、宏觀+微觀“流行”→“分布”、“動(dòng)態(tài)”+“靜態(tài)”三環(huán)節(jié)兩因素→社會(huì)行為因素分支學(xué)科↑、應(yīng)用范圍↑REVIVALOFEPIDEMIOLOGY:BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY

流行病學(xué)重新崛起:現(xiàn)代流行病學(xué)的開端

Maincharacteristic:Fromcommunicablediseasestonon-communicablediseases

主要標(biāo)志:

從研究傳染性疾病轉(zhuǎn)向非傳染性疾病

Time:

Mid20thCentury

時(shí)間:二十世紀(jì)中葉

Majorevents

重大事件

FirstRCTs:streptomycinandrespiratorytuberculosisin1948

1948年鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(發(fā)表)

Earlycase-controlstudies:smokingandlungcancerin1950

1950年吸煙和肺癌的病例對(duì)照研究(發(fā)表)

Earlycohortstudies

早年的前瞻性研究

FraminghamStudyin1948

1948年美國(guó)弗明漢研究(啟動(dòng))

BritishDoctorsStudyin1951

1951年英國(guó)醫(yī)生前瞻性研究(啟動(dòng))第一階段RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地王瑞芳.Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究.見:錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p74-86.

SirAustinB.Hill:TheFatherofModernEpidemiology

現(xiàn)代流行病學(xué)的開山鼻祖AustinB.Hill爵士HILL:THEPRIONEEROFMODERNEPIDEMIOLOGY

AUSTINHILL:

現(xiàn)代流行病學(xué)的開山鼻祖Thefirstrandomizedcontrolledtrial

設(shè)計(jì)了第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer

設(shè)計(jì)了早期最有影響的病例對(duì)照研究TheBritishDoctorStudy

設(shè)計(jì)了早期最有影響的前瞻性研究Criteriaforcausalinference

提出了病因推斷的九個(gè)標(biāo)準(zhǔn)SirRichardDoll:TheGodfatherofEpidemiology

流行病學(xué)泰斗、三朝元老RichardDoll

爵士FraminghamHeartStudy潘小琴.美國(guó)弗明漢地區(qū)高血壓的研究.見:錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p171-182.NathanMantel&WilliamHaenszel分層分析法MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.JonasEdwardSalk畢鵬.脊髓灰質(zhì)炎減毒疫苗的現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn).見:錢宇平,李立明,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第3卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1996.p97-107.脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(1954)

現(xiàn)場(chǎng)：美國(guó)+加拿大+芬蘭

研究對(duì)象：1-3年級(jí)兒童

1.觀察對(duì)照設(shè)計(jì)：近100萬(wàn)人

2.安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì)：40余萬(wàn)人結(jié)果：保護(hù)率60-90%

第二階段SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChron

Dis1979;32:51-63.(35種偏倚)MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.(3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚)流行病學(xué)方法長(zhǎng)足發(fā)展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.(多變量分析)REFININGOFMETHODOLOGYANDBRANCHINGOFF

方法學(xué)不斷完善,學(xué)科開始分枝

Time:

1960s-1970s

時(shí)間:二十世紀(jì)六十到七十年代

Majorevents

重大事件

Epidemiologicalevidencecontinuestomount:Lungcancer,CVD

流行病學(xué)研究成果不斷增加:吸煙與肺癌、心血管病危險(xiǎn)因素

Refiningofmethodology

方法學(xué)不斷完善

Subdisciplinesstartedtoemerge

學(xué)科開始分枝

RiseofClinicalepidemiology

臨床流行病學(xué)異軍突起

第二階段KennethRothman:ThePhilosopherinEpidemiology

現(xiàn)代流行病學(xué)中的哲學(xué)家

KennethRothman

ROTHMANANDMODERNEPIDEMIOLOGY

ROTHMAN與現(xiàn)代流行病學(xué)Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease

完成了從分布研究到尋求病因的過(guò)渡Inhumansandobservational:case-control&cohortstudies

在人群中的觀察性研究:病例對(duì)照研究與

隊(duì)列研究Confounding:Achilies’hillofepidemiology

混雜:觀察性流行病學(xué)的致命缺陷Restrictionandmatching

限制和配對(duì)Standardization

標(biāo)化Stratifiedanalysis

分層分析Adjustmentbyregression

回歸分析LIMITATIONSOFETIOLOGYEPIDEMIOLOGY

病因流行病學(xué)的局限性Ignoreotherepidemiologicalstudies忽略了其它流行病學(xué)相關(guān)的研究Healthneeds

醫(yī)療衛(wèi)生需求的研究Effectivenessofmedicalinterventions

干預(yù)效果的評(píng)估Screeninganddiagnosis

篩查與診斷Historyofdiseaseandpredictionofprognosis

疾病自然病史與轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)現(xiàn)代流行病學(xué)--應(yīng)用性研究的方法論

從二十世紀(jì)中葉起，流行病學(xué)已開始從一種研究傳染病的學(xué)問(wèn)逐步發(fā)展成為一種研究各種臨床問(wèn)題的科學(xué)方法論 臨床實(shí)踐中的問(wèn)題主要集中在以下四個(gè)領(lǐng)域：

評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的效果研究疾病病因和治療的副作用評(píng)估診斷方法和詮釋診斷結(jié)果預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY

臨床流行病學(xué)異軍突起一個(gè)極少被人關(guān)注的重要問(wèn)題

醫(yī)學(xué)實(shí)踐知識(shí)的主要范圍

誰(shuí)第一次把這些知識(shí)放到教科書里的？ 依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識(shí)？ 這些記載到書本里的知識(shí)未來(lái)還有可能會(huì)改變嗎？ 如果改變了，怎么才能快速地接受到新知識(shí)？

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)SydneyBurwell教授曾對(duì)學(xué)生說(shuō)過(guò)這樣一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識(shí)有一半會(huì)證明是錯(cuò)誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯(cuò)的。

第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療防治知識(shí)中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)在我們視若寶典的醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會(huì)出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的錯(cuò)誤？第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)Awisemanoncesaid：“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”

一位西哲曾說(shuō)：“醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，但要

成為一位醫(yī)術(shù)高超的大夫卻是一門藝術(shù)。”第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)圖18－1影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時(shí)間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY

臨床流行病學(xué)異軍突起Epidemiologysteppedintomainstreammedicine-clinicalmedicine.

流行病學(xué)從此邁進(jìn)了醫(yī)學(xué)的主要殿堂.Theroleofepidemiologywasappliedtovariousaspectsofmedicine:design,measurement&evaluationetc.

用于研究設(shè)計(jì)、項(xiàng)目實(shí)施與項(xiàng)目評(píng)估等醫(yī)學(xué)科學(xué)的各個(gè)方面.Randomizedcontrolledtrials:theflagshipofclinicalepidemiology.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn):臨床流行病學(xué)的旗艦.RANDOMIZEDCONTROLLEDTRIAL

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding

隨機(jī)分組以最美麗最簡(jiǎn)單的方式解決了混雜的問(wèn)題Placeboandblindingreduceselectionandinformationbias

安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness.

隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因而成了評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn).隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(randomallocation)安慰對(duì)照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)維持原隨機(jī)分組分析（intentiontotreatanalysis）適當(dāng)?shù)臉颖玖康谝还?jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用

RandomizedControlledClinicalTrials1948年

世界上第一個(gè)RCT誕生1950年代

方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代開始應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科1970年代已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)ACHIEVEMETNSINCLINICALEPIDEMIOLOGYBYMID1980s

1980中期以前臨床流行病學(xué)最顯著的成就Over200,000randomizedcontrolledtrialshavebeenpublished.累積了超過(guò)幾十萬(wàn)個(gè)關(guān)于醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn).Theneedforreviewmethods:introductionofmeta-analysis.系統(tǒng)地總結(jié)這些證據(jù)迫在眉睫:流行病學(xué)的另一顆新星meta-分析嶄露頭角.META-ANALYSIS

META-分析應(yīng)運(yùn)而生

Systematic,objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic.

一種系統(tǒng)地、客觀地、定量地總結(jié)或整合來(lái)自不同研究的(關(guān)于同一問(wèn)題的)研究結(jié)果的綜述方法,又稱系統(tǒng)綜述.SirRichardPeto:TheGreatestDoerinEpidemiology

臨床流行病學(xué)的第一實(shí)干家RichardPeto

爵士

RICHARDPETO:THEGREATESTDOER

RICHARDPETO:臨床流行病學(xué)的第一實(shí)干家Peto’sCCTER

創(chuàng)立牛津大學(xué)臨床試驗(yàn)與流行病學(xué)研究中心Large(multi-centre)trials

大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)的構(gòu)思Meta-analysesofindividualpatients

個(gè)體病人的meta分析A11millionpoundRCT

一個(gè)一億兩千萬(wàn)元的臨床試驗(yàn)JohnDanesh

培養(yǎng)了英國(guó)最搶手的博士CHALLENGEFROMSCIENCE

科學(xué)對(duì)流行病學(xué)的質(zhì)疑

“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffear

butoftenyieldslittlecertainty.”

關(guān)于疾病與飲食、生活習(xí)慣、和環(huán)境關(guān)系的研究結(jié)果極少是可信的,然而卻給人們帶來(lái)了無(wú)限的恐慌.

Epidemiologyfacesitslimits.Science1995;269:164-169.

Thusfar,medicinewasdrawingveryclosetotheoneofgreatesteventsinitshistory.

至此,醫(yī)學(xué)進(jìn)入了一場(chǎng)巨大變革的前夜THEBIRTHOFEBM

循證醫(yī)學(xué)的誕生ASTUDYTHATSHAKEDTHEENTIREMEDICALWORLD

1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth

(在產(chǎn)科使用的226種方法中,臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述證明):

20%werebeneficial

(有效:療效大于副作用)

30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或療效可疑)

50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù))

IainChalmersetal.

EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989無(wú)效干預(yù)措施典型實(shí)例從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無(wú)效甚至可能是有害的。

陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學(xué) 臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁(yè) 1999年版第1376頁(yè)第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)

延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例A表18－1鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年

時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無(wú)效的概率教科書70年代

6

2540<1﹪

無(wú)推薦/試用80年代中

12

6125<1‰

無(wú)推薦/試用80年代末

15

21059<1/10000

偶有推薦90年代

19

48154<1/100000

仍有無(wú)推薦第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)THEIMPLICATIONSOFTHISSTUDY

該項(xiàng)研究的重要啟示Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.

經(jīng)驗(yàn)是不可靠的.

醫(yī)學(xué)干預(yù),不管新舊,都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估.Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.

應(yīng)停止使用無(wú)效的干預(yù)措施,預(yù)防新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐.Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.

所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上.這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評(píng)估有意識(shí)、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無(wú)效的干預(yù)措施，并防止新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)

“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

當(dāng)科學(xué)刺痛我們自尊的時(shí)候，也賦予了我們更大的力量。

Bernard第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)1992:BIRTHOFEVIDENCE-BASEDMEDICINE

1992:循證醫(yī)學(xué)誕生Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicineEvidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”“一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起……”DavidSackett:ThePioneerinEBM

DavidSackett:

循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)DAVIDSACKETT:THETGREATHINKERANDTRUMPET

DAVIDSACKETT:臨床流行病學(xué)活動(dòng)家、循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病學(xué)活動(dòng)家ThepioneerinEBM

循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)ThefirstbookonEBM

第一本循證醫(yī)學(xué)專著ChairmanofOxfordCentreforEBM

牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國(guó)著名流行病學(xué)家英國(guó)著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考可蘭協(xié)作

In1992,theveryfirstCochranecentrewasestablishedinOxford.

1992世界第一個(gè)考可蘭中心在英國(guó)牛津成立．

Mission:Collecting,summarizinganddisseminatingevidencefromorganizedresearch.世界考可蘭協(xié)作的宗旨是收集總結(jié)和傳播臨床研究的證據(jù).

Todaythereisatotalof15nationalorregionalCochranecentresandover40reviewgroupsworldwide.

至今全世界已有15個(gè)國(guó)家和地區(qū)建立了考可蘭中心．

ChinesenationalCochrane/EBMCentre

四川成都中國(guó)國(guó)家考可蘭及循證醫(yī)學(xué)中心．世界考科藍(lán)協(xié)作組織

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考科藍(lán)協(xié)作是在1992年成立的英國(guó)考科藍(lán)中心基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一個(gè)國(guó)際性協(xié)作組織。它的主要任務(wù)是收集、總結(jié)、傳播經(jīng)過(guò)科學(xué)分析和整理的臨床研究證據(jù)，從而加速科學(xué)研究的成果在實(shí)踐中的應(yīng)用。它的標(biāo)志性成果是各種醫(yī)學(xué)干預(yù)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述或meta-分析。

考科藍(lán):考證科學(xué)證據(jù)的藍(lán)圖第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策著名醫(yī)學(xué)雜志Lancet曾把考科藍(lán)協(xié)作比作

醫(yī)學(xué)實(shí)踐的人類基因組計(jì)劃

第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策SirIainChalmers:TheFounderofCochraneCollaboration

世界考可蘭協(xié)作創(chuàng)始人IainChalmers爵士對(duì)循證醫(yī)學(xué)的置疑

難道過(guò)去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？ 那么過(guò)去醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循的是什么？ 臨床經(jīng)驗(yàn)不是證據(jù)嗎？ 循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么？ 如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個(gè)體病人的診治？ 證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇循證臨床實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。

實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見進(jìn)行臨床決策。英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志1996第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇循證醫(yī)學(xué)依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問(wèn)循證臨床實(shí)踐

針對(duì)個(gè)體的實(shí)踐循證醫(yī)療衛(wèi)生決策針對(duì)群體的決策第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇貫徹和實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的具體方式醫(yī)療衛(wèi)生立法醫(yī)療衛(wèi)生政策的制訂公共衛(wèi)生策略的制訂醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入醫(yī)療衛(wèi)生組織和管理醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的制訂新藥審批臨床指南規(guī)范化的臨床服務(wù)臨床醫(yī)生自發(fā)的嘗試病人的選擇醫(yī)療法律訴訟第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇

1998.7.4

英國(guó)財(cái)經(jīng)時(shí)報(bào)

(FinancialTimes)

認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想 2001.9.9紐約時(shí)報(bào)

(TheNewYorkTimes)

循證醫(yī)學(xué)當(dāng)選為當(dāng)年八十個(gè)震蕩世界的偉大思想之一,是一場(chǎng)發(fā)生在病房里的革命 2002.8.4美國(guó)華盛頓郵報(bào)

(WashingtonPost)

將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇Thebuzzwordinmedicineinthe21thcentury:

Whereistheevidence?

二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最流行的一句話:

證據(jù)在哪里?POST-MODERNEPIDEMIOLOGY

后現(xiàn)代流行病學(xué)ONLYONEEPIDEMIOLOGYIN21thCENTURY

21th世紀(jì)只有一個(gè)流行病學(xué)

Epidemiologyisthescienceandmethodologyofmedicalresearchthatusehumansasbasicstudyunit.IntheeraofEBM,itwillstandasagiantinmedicalresearchinparalleltobasiclaboratoryscience.

流行病學(xué)是一門以人群為基本研究單位的、關(guān)于健康或疾病的科學(xué)研究方法.在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代,它將與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究分庭抗禮,成為醫(yī)學(xué)研究的脊梁.

依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)來(lái)從事臨床實(shí)踐和實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生決策的一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式評(píng)估該結(jié)果的外推性依此決策查找研究證據(jù)評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量評(píng)估效果的大小和可信度提出問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine循證醫(yī)學(xué)對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)界的沖擊醫(yī)學(xué)教育：培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者利用證據(jù)的意識(shí)和能力醫(yī)學(xué)研究：“生產(chǎn)”證據(jù)醫(yī)學(xué)情報(bào)：收集、總結(jié)與傳播證據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng)：促進(jìn)證據(jù)的生產(chǎn)、傳播和利用醫(yī)療衛(wèi)生管理：督促與監(jiān)督證據(jù)的使用公共衛(wèi)生決策:證據(jù)的評(píng)價(jià)和利用流行病學(xué)在循證醫(yī)學(xué)中的地位和作用“生產(chǎn)”證據(jù)所必備的科學(xué)方法“利用”證據(jù)所必需的知識(shí)技能“科學(xué)決策”所必需的思維基礎(chǔ)流行病學(xué)的歷史地位和作用疾病預(yù)防控制的應(yīng)用學(xué)科現(xiàn)代病因研究的方法學(xué)科

臨床診療手段的循證學(xué)科衛(wèi)生決策產(chǎn)生的思維學(xué)科生物醫(yī)學(xué)研究的分類和應(yīng)用基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化性研究應(yīng)用性研究醫(yī)學(xué)實(shí)踐：循證醫(yī)學(xué)是一場(chǎng)將知識(shí)轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)實(shí)踐的運(yùn)動(dòng)科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實(shí)踐間存在的距離從基礎(chǔ)研究到醫(yī)學(xué)實(shí)踐的遞減現(xiàn)象第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用目前醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和應(yīng)用性研究的比例是否完全搞錯(cuò)了？

《重振學(xué)院醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)》英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志

2003;328:597第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策基礎(chǔ)研究與醫(yī)學(xué)實(shí)踐乳腺癌基因的發(fā)現(xiàn)及其醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用維他命E預(yù)防癌癥機(jī)理和臨床試驗(yàn)結(jié)果利多卡因預(yù)防急性心肌梗死后室性心率失常第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用醫(yī)學(xué)應(yīng)用性研究的特征探索臨床實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐直接相關(guān)的問(wèn)題以人為基本研究單位以病人關(guān)心的、相關(guān)的、重要的臨床結(jié)局為研究變量結(jié)果可以直接用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐和衛(wèi)生決策流行病學(xué)是這類研究的科學(xué)方法論，如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用證據(jù)以區(qū)分益害比不同的醫(yī)學(xué)干預(yù)

研究充分證明害大于益處(有害)研究充分證明益害相當(dāng)(無(wú)用)益害比不明(不明)

沒有任何嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究證據(jù)現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量不高或數(shù)量不足

研究充分證明益大于害(有益)物有所值的成本效益劃算的干預(yù)措施成本效益不劃算的干預(yù)措施第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo) 使用無(wú)效的防治措施既誤害病人又浪費(fèi)資源。循證醫(yī)學(xué)將通過(guò)促進(jìn)物有所值的措施的利用防止無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐淘汰現(xiàn)行使用的無(wú)效措施限制使用昂貴低效的措施從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用圖18－3

循證醫(yī)學(xué)對(duì)西方醫(yī)療衛(wèi)生管理模式變革的影響降低費(fèi)用提高效率提高質(zhì)量做的更好把事情做好做應(yīng)該做的事情做好應(yīng)該做的事情1970198019902000－1992循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinica